摘要：目的：觀察尼莫地平聯(lián)合醒腦靜注射液治療急性腦出血的療效。方法：將60例急性腦出血病人隨機分為對照組、尼莫地干組、聯(lián)合治療組，每組20例。觀察治療前后神經(jīng)功能缺損評分、腦水腫體積及腫瘤壞死因子(TNF-α)的變化。結(jié)果 尼莫地平加醒腦靜組的神經(jīng)功能缺損評分及腦水腫體積的改善明顯優(yōu)于對照組及尼莫地平組(P＜0.01)，且TNF-α的表達較其他兩組均降低(P＜0.05或P＜0.01)。結(jié)論尼莫地平聯(lián)合醒腦靜能提高急性腦出血的臨床治療效果。

關(guān)鍵詞：尼莫地平；醒腦靜注射液；腦出血；腦水腫，腫瘤壞死因子

中圖分類號：R7433 R2552 文獻標(biāo)識碼：B 文章編號：1672－1349(2007)09－0819－02

腦出血是一種嚴(yán)重危害人類健康的疾病。腦出血后常會出現(xiàn)血腫周圍腦組織水腫，腦組織水腫是導(dǎo)致腦出血后病情惡化的關(guān)鍵因素，改善這一區(qū)域的神經(jīng)元功能在腦出血的治療方面具有重要價值?，F(xiàn)通過尼莫地平聯(lián)合醒腦靜注射液治療急性腦出血，探討此種聯(lián)合治療對腦出血的神經(jīng)功能缺損評分、腦水腫體積及腫瘤壞死因子(TNF－α)的影響。結(jié)果如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 60例急性腦出血病人為2004年6月－2006年8月住院病人，發(fā)病24h內(nèi)，頭部CT檢查證實為急性腦出血，診斷符合第四屆全國腦血管病會議修訂標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性腦室出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和混合性卒中；感染、腫瘤及自身免疫性疾病；合并嚴(yán)重心、肝、腎及糖尿??；正在服用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑者，血腫＞40 mI。將60例病人隨機分為對照組、尼莫地平組、尼莫地平加醒腦靜組(聯(lián)合治療組)，每組20例。對照組男12例，女8例，年齡44歲－73歲(62－17歲±9－12歲)，病程(10－12±1－91)h；尼莫地平組男11例，女9例，年齡46歲－73歲(63－92歲±10－01歲)，病程(11－9±12－12)h；聯(lián)合治療組男12例，女8例，年齡45歲－75歲(64－12歲±8－13歲)．病程(10－98±2－03)h。3組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有司比性；另設(shè)正常對照組20名，來源于同期體檢者，其中男12名．女8名；年齡46歲－74歲(62－11歲±9－16歲)，經(jīng)體檢無心、肺、肝、腦、腎等臟器急性疾病。

1．2 治療方法 對照組給予常規(guī)治療，包括脫水、利尿、降低顱內(nèi)壓、控制血壓、對癥支持治療。尼莫地平組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加尼莫地平10mg靜脈輸注，每日1次，共14d。聯(lián)合治療組在尼莫地平組治療基礎(chǔ)上加醒腦靜注射液靜脈輸注30mL，每日1次，共14 d。

1．3 療效評定

1．3．1 神經(jīng)功能缺損評分 根據(jù)愛丁堡斯堪的那維亞評分法對病人的神經(jīng)系統(tǒng)缺損狀態(tài)進行評分，于治療前及治療14d后各評定1次，總?cè)睋p分為45分，最低為0分，輕度功能缺損為(0－15)分，中度為(16－30)分，重度為(31－45)分。

1．3．2 腦水腫體積測定各組于治療前及治療后14 d分別查頭顱CT，評定出血量及水腫體積，按多田氏法[π/6×長軸×短軸×出血層面(或水腫層面)]計算相應(yīng)體積。計算由兩名神經(jīng)科醫(yī)生分別進行，取其平均值。

1．3．3 血漿TNF-α的測定 所有病例發(fā)病就診即刻抽肘靜脈血3 mL，其余采清晨空腹肘靜脈血3 mL。所有樣本以無菌試管留取，不抗凝，室溫放置待凝固后以3000 l/mm離心10mlm，分離血清，至于－20℃冰箱內(nèi)保存待測。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫分析(ELISA)法檢測，試劑盒由深圳晶美生物工程有限公司提供，操作步驟嚴(yán)格按照說明書上要求操作。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(X±s)表示，各組問及組內(nèi)比較采用t檢驗，應(yīng)用SPSS 13.0分析軟件進行統(tǒng)計分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 各組治療前后神經(jīng)功能缺損評分比較。

2．3 各組治療前后血漿TNF－α水平比較治療前病例組各組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，與正常對照組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)；各組治療前后組內(nèi)比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)；治療后尼莫地平組較對照組降低(P＜0.05)，聯(lián)合治療組較對照組及尼莫地平組均明顯降低(P＜0.01)。詳見表3。

2．4 不良反應(yīng) 各組治療期間未見變態(tài)反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、出血傾向及其他不良反應(yīng)。

3 討 論

臨床動物實驗證實，中等量顱內(nèi)血腫本身并不引起顱內(nèi)壓明顯升高，但腦出血后血腫周圍組織水腫的體積可以超出血腫體積的數(shù)倍，從而引起顱內(nèi)壓明顯升高，甚至腦疝的發(fā)生。腦出血后引起機體和腦組織局部一系列病理性反應(yīng)，包括血腫直接壓迫周圍腦組織影響局部微循環(huán)，造成血腫周圍腦血流量下降及血腫分解產(chǎn)物和腦組織直接損傷釋放血管活性物質(zhì)引起血管痙攣所致的局部血流量降低。腦出血后缺血對腦組織的損害并不亞于血腫本身，既往臨床和實驗研究也發(fā)現(xiàn)腦出血后存在腦血流下降。急性腦出血周邊水腫區(qū)與急性腦梗死病灶周邊半暗帶有著相似的病理變化過程，與缺血相關(guān)的急性炎癥反應(yīng)促進了繼發(fā)性腦損害，所產(chǎn)生的炎性細(xì)胞因子加重了缺血區(qū)神經(jīng)細(xì)胞的凋亡。炎性細(xì)胞因子是一組由多種細(xì)胞產(chǎn)生的免疫活性分子，包括TNF－α、白細(xì)胞介素－6(IL－6)等，在腦出血后繼發(fā)的腦缺血、細(xì)胞凋亡和炎癥反應(yīng)過程中起著重要作用。

2．2 各組治療前后血腫及水腫體積的比較 治療前各組間血腫體積比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)；治療后尼莫地平組血腫及水腫體積較對照組減少，聯(lián)合治療組較對照組及尼莫地平組均減少，各組間比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。詳見表2。TNF－α參與發(fā)病的可能機制與誘導(dǎo)其他細(xì)胞因子釋放、上調(diào)內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子及白細(xì)胞受體的表達，引起血管的炎性反應(yīng)有關(guān)，可見下調(diào)TNF－α水平對保護神經(jīng)元有重要意義。因此，抑制炎癥因子的過度表達，減輕腦水腫，成為治療急性腦出血的主要目標(biāo)之一。

尼莫地平為二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。其主要的藥理作用是高度特異性地與細(xì)胞膜鈣通道有關(guān)的受體進行可逆性結(jié)合，阻斷細(xì)胞膜鈣通道，減少細(xì)胞外鈣進入細(xì)胞內(nèi)，減少神經(jīng)細(xì)胞鈣超載所致的神經(jīng)細(xì)胞壞死，減輕病灶部位的病理性血管痙攣，改善微循環(huán)，增加腦血流量，促進血腫吸收。因此，尼莫地平對腦出血引起的腦水腫有明顯的治療作用。本研究發(fā)現(xiàn)尼莫地平組在治療后與對照組比較神經(jīng)功能缺損評分明顯減輕，腦水腫體積明顯減少，TNF－α表達明顯降低，因此推測尼莫地平的神經(jīng)保護作用除與阻斷鈣內(nèi)流有關(guān)外，也與調(diào)節(jié)TNF－α的釋放、抑制炎癥因子的過度表達有關(guān)，這與相關(guān)文獻報道結(jié)果一致。

醒腦靜注射液主要成分是麝香、冰片、梔子、郁金等。其中麝香具有良好的開竅通閉功能，小劑量麝香具有中樞性興奮作用，能增強中樞耐缺氧能力，促進意識恢復(fù)；梔子則有明顯的降壓作用；冰片具有清熱解毒止痛功效及提高腦細(xì)胞耐缺氧能力。研究發(fā)現(xiàn)醒腦靜注射液對腦出血病人有減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓、改善腦缺氧、減輕神經(jīng)細(xì)胞損害作用，且對腦出血病人血液中的炎癥因子TNF－α，IL－6有明確的抑制作用。而外周血的炎癥細(xì)胞因子濃度變化可以反映腦內(nèi)病灶炎癥病理變化和病情轉(zhuǎn)歸。本研究結(jié)果顯示尼莫地平與醒腦靜聯(lián)合應(yīng)用能進一步提高急性腦出血的臨床治療效果，使病人的神經(jīng)功能缺損評分減輕，水腫體積減少，TNF－α表達降低，從而進一步起到神經(jīng)保護作用，比單獨應(yīng)用尼莫地平效果好，值得臨床推廣使用。

本文編輯 郭懷印