中圖分類號：R541.4 R256.22 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1672－1349(2007)09－0852－03

葉天士在《內(nèi)經(jīng)》久病人深，營衛(wèi)行澀和病在血，調(diào)之絡(luò)基礎(chǔ)上，在《臨證指南醫(yī)案》中提出初病濕熱在經(jīng)，久則瘀熱入絡(luò)的觀點(diǎn)，為后世醫(yī)家廣泛接受，說明濕熱蘊(yùn)蒸合化日久可以導(dǎo)致血瘀。這為提出濕熱致動(dòng)脈粥樣硬化(atheroscleross，AS)提供了理論依據(jù)，從一個(gè)新的角度去探討AS的形成機(jī)制，從而拓寬及推動(dòng)了中醫(yī)藥對AS的辨證思路和方法，具有積極的現(xiàn)實(shí)臨床意義。

1 濕熱致AS的流行病學(xué)調(diào)查

隨著國民經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展和人民生活水平的不斷提高，衛(wèi)生部1988年－1996年死亡統(tǒng)計(jì)資料顯示，我國與AS有關(guān)的疾病每年造成的死亡占到總死亡的35％～40％，是我國目前第一位死因。我國城市鄉(xiāng)村居民冠心病病死率分別由1988年的66.5/10萬和34.3/10萬上升到1996年的84.5/10萬和43.5/10萬。AS對我國人民健康的影響日趨嚴(yán)重，其防治已經(jīng)引起我國專家的高度重視。

同時(shí)，濕熱證是臨床上常見的病證，包括外感濕熱病證和內(nèi)傷濕熱病證，多數(shù)學(xué)者依據(jù)清代溫病學(xué)家薛生白關(guān)于“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱”的論述，強(qiáng)調(diào)濕熱病癥以脾胃為中心。李乾構(gòu)的《中醫(yī)實(shí)用消化病學(xué)》記載54種疾病，36種疾病有濕熱證分型，12種病因與濕熱相關(guān)，提出42種疾病可用清熱祛濕或清熱利濕之法，在治法應(yīng)用統(tǒng)計(jì)之中占第～位。李連成對1005人的抽樣調(diào)查顯示，濕熱證在普通人群中患病率為10.55％。我國嶺南地區(qū)地處亞熱帶，氣候炎熱多雨，極易形成濕熱病邪，侵犯人體后形成濕熱蘊(yùn)脾證；而且隨著人們的飲食結(jié)構(gòu)及生活節(jié)奏的變化，肥甘厚膩易生濕滯；朱丹溪認(rèn)為東南地土卑濕，氣候濕熱，“六氣之中，濕熱為病人，十之八九”，可見，在嶺南，濕熱病證十分的常見。

目前對濕熱證本質(zhì)的研究思路呈兩大趨勢，一是對臨床濕熱證病人相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行檢測，力圖從免疫功能、微量元素、自由基水平、血脂代謝、電解質(zhì)水平、致炎因子、脾胃功能等方面來揭示濕熱證的本質(zhì)，二是運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)理論造模，對模型從病理、生化、免疫、微量元素、胃腸動(dòng)力等多角度、多側(cè)面探討證的本質(zhì)。目前“濕”性致病因子多從電解質(zhì)水平、水通道蛋白、殺菌通透性蛋白、血脂代謝、胃腸激素等方面探討其本質(zhì)；對于“熱”性致病因子，目前僅認(rèn)為與內(nèi)毒素及其誘導(dǎo)的炎性細(xì)胞因子和抗內(nèi)毒素、抗炎因子、體內(nèi)氧化物與抗氧化物的活性失衡有關(guān)，但濕熱纏綿難愈，相互交蒸，難分難解，探討濕與熱兩類致病因子的相互作用是研究濕熱證的突破口之一。

AS與中醫(yī)濕熱證關(guān)系密切，林培政等對242例冠心病及腦梗死病人進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，結(jié)果表明，2/3的被調(diào)查者均不同程度地存在濕熱體質(zhì)特征，且濕熱體質(zhì)組和濕熱挾瘀體質(zhì)組病人存在明顯的血脂紊亂和“微觀血瘀證”特征。

2 濕熱致AS的理論基礎(chǔ)

以AS為病理基礎(chǔ)的心血管病如冠心病、腦梗死，屬于中醫(yī)學(xué)胸痹、中風(fēng)等范疇。一直以來，多從血瘀證辨證論治。林培政等，在長期臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，AS病人(特別是早期)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)是其重要病機(jī)，認(rèn)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)是AS的重要易患因素，濕熱化瘀是其主要病理環(huán)節(jié)，清熱化濕消瘀法理應(yīng)作為AS的主要治則，不可拘泥血瘀證的框架。

《臨證指南醫(yī)案》初病濕熱在經(jīng)，久則瘀熱入絡(luò)的觀點(diǎn)說明濕熱蘊(yùn)蒸合化日久可以導(dǎo)致血瘀，肥甘飲食和內(nèi)毒素是導(dǎo)致中醫(yī)“濕熱證”的兩個(gè)主要因素，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)為兩者是AS的獨(dú)立易患因素，由此推測濕熱證與AS之間可能存在著某些必然的內(nèi)在聯(lián)系。楊開清等采用目前國內(nèi)常用的濕熱證動(dòng)物模型造模方法高脂飲食聯(lián)合內(nèi)毒素，復(fù)制出典型的濕熱證動(dòng)物模型，通過光鏡和電鏡觀察到上述模型動(dòng)物在造模6周后，其主動(dòng)脈出現(xiàn)了AS的特征性改變，認(rèn)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)化瘀致AS的病機(jī)觀具有充分的形態(tài)學(xué)證據(jù)。

3 濕熱致瘀的病理認(rèn)識

濕熱化瘀在AS形成病機(jī)中，濕、熱、瘀三者相互關(guān)聯(lián)，密不可分，病理上相互影響。因此，從濕熱化瘀立論，來探討AS形成機(jī)制，具有立論依據(jù)。AS的重要因素是血脂過高，脂質(zhì)代謝失調(diào)，而高脂血癥，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)痰濁、痰瘀之范疇。高脂飲食困阻脾胃，脾虛不能化濕，濕聚為“痰”(即高脂血癥)。高脂血癥中低密度脂蛋白(LDL)可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，刺激釋放收縮血管活性物質(zhì)，如內(nèi)皮素(ET)，動(dòng)脈壁彈性纖維破壞，引起動(dòng)脈管腔狹窄(即瘀血)為病理結(jié)局。

張藝平等探討清熱解毒，涼血化瘀對溫病濕熱證的作用，并從微觀角度探討溫病濕熱證血瘀的客觀性，采用復(fù)合因素復(fù)制新西蘭兔溫病濕熱證模型，設(shè)立不同治療組，結(jié)果表明，溫病濕熱證存在傳統(tǒng)四診不易察覺的微觀血瘀，治療時(shí)加入涼血化瘀之品，可獲佳效。

4 清熱化濕祛瘀法的研究

中醫(yī)藥在防治AS方面的研究發(fā)展迅速，有單方、經(jīng)方、時(shí)方、自擬方等，都有一定療效，中醫(yī)對AS的治療是健脾益腎、滋陰養(yǎng)血、補(bǔ)益肝腎以治其本，活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、消食化痰、通脈化濁以治其標(biāo)。根據(jù)濕脂相關(guān)及濕熱致瘀的理論，濕熱是致AS的病理基礎(chǔ)之一，張藝平等研究表明，王氏連樸飲加化瘀藥有改善內(nèi)毒素、腫瘤壞死因子、白介素等炎癥介質(zhì)的作用，并且對血液流變學(xué)、凝血功能也有改善作用。

楊開清等以高脂飲食聯(lián)合內(nèi)毒索靜脈注射法復(fù)制出濕熱證兔模型，通過光鏡和電鏡觀察該模型兔主動(dòng)脈粥樣硬化的形成情況及清熱化濕消瘀法的干預(yù)效果，結(jié)果表明，與空白對照組比較，濕熱模型組兔呈現(xiàn)明顯的AS特征性改變，經(jīng)清熱化濕消瘀法干預(yù)后病變明顯改善。吳智兵等觀察清熱化濕消瘀法對2型糖尿病合并高膽固醇血癥病人氧化低密度脂蛋白(ox－LDL)、糖化低密度脂蛋白(Gly-LDL)、可溶性細(xì)胞黏附分子－1(sICAM－1)的影響，結(jié)果表明，清熱化濕消瘀法能降低2型糖尿病合并高膽固醇血癥病人ox－LDL，Gly－LDL，sICAM－1水平，可能是預(yù)防AS形成的機(jī)制。

5 濕熱致AS的研究評價(jià)

5．1 模型研究有待創(chuàng)新；目前較為理想的濕熱證造模方法主要有兩種，即濕熱環(huán)境加高脂飲食加細(xì)菌感染(或內(nèi)毒素)與高脂飲食加內(nèi)毒素。前者多用于濕熱證急性造模，類似臨床外感濕熱證，一般采取的方法是將動(dòng)物在濕熱環(huán)境下用高脂飼料喂養(yǎng)(1～2)周，然后注射內(nèi)毒素，觀察48 h后立即取材。要觀察濕熱證與AS的關(guān)系，造模時(shí)間長，長期的濕熱環(huán)境可能造成動(dòng)物的大量死亡，而且這種急性造模也不符合AS的病理過程。目前濕熱證致AS的研究都是利用復(fù)合型造模方法，以免濕熱證模型為研究平臺，尚且沒有用濕熱證大鼠作為平臺來研究。以往有研究，注射了生物因子(大腸桿菌內(nèi)毒素)后，熱邪表現(xiàn)明顯，濕熱氣分證易向營血分轉(zhuǎn)化，研究溫?zé)嶙C更合適。在濕熱證模型的研制中，無論是大腸桿菌或其內(nèi)毒素，模型動(dòng)物消化系統(tǒng)癥狀在表現(xiàn)及持續(xù)時(shí)間方面都不如鼠傷寒沙門氏菌，且濕熱證與西醫(yī)腸傷寒的病理過程極為相似，根據(jù)“濕熱之邪，從表入者，十之一二，從口鼻而入者，十之八九”的經(jīng)典理論，筆者認(rèn)為灌胃給予生物致病因子則更為貼切，反復(fù)從鼠尾靜脈注射內(nèi)毒素從實(shí)驗(yàn)操作來看，難度較大，且大鼠無論從經(jīng)費(fèi)及造?？臻g都比兔合適，參考傳統(tǒng)的濕熱證造模方法，以Wistar大鼠為模型動(dòng)物，采用肥甘飲食加傷寒桿菌灌胃來復(fù)制濕熱證模型可能更與中醫(yī)的理論一致，同時(shí)大量研究表明，病毒感染具有濕熱特性，目前尚未發(fā)現(xiàn)用病毒作為生物致病因子來復(fù)制濕熱證模型，筆者認(rèn)為用病毒復(fù)制濕熱證動(dòng)物模型將使?jié)駸嶙C研究更加全面、豐富。

5．2 機(jī)制研究尚需深入“濕熱致瘀”理論提出后，前期研究已經(jīng)表明，濕熱證模型兔(生物致病因子加肥甘飲食)的動(dòng)脈有粥樣硬化改變，清熱祛濕化瘀法具有抑制AS進(jìn)程的作用。研究表明濕熱模型組兔主動(dòng)脈呈明顯的AS特征性改變，濕熱導(dǎo)致與動(dòng)脈硬化有密切關(guān)系的因子升高。在以往的研究中，濕熱證動(dòng)物模型是用生物致病因子模擬“熱”，肥甘飲食來模擬“濕”，內(nèi)毒素及其誘導(dǎo)的炎性細(xì)胞因子等被認(rèn)為是“熱”性致病因子，而“濕”性致病因子是與血脂代謝、水液代謝、水通道蛋白等有關(guān)，那么濕熱致AS是否因炎性因子、血脂紊亂及凝血機(jī)制的改變造成的呢?濕熱之邪雖然相合為病，一旦形成，濕郁熱蒸，相互裹結(jié)，如油裹面，難分難解，那么濕與熱在致AS方面有沒有共同作用的機(jī)制呢?筆者建議通過濕熱證的兩大致病因素的分析，探討濕與熱致AS的共同機(jī)制，將具有十分重要的意義。

5．3 病理研究需要完善；林培政等在長期的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)“濕熱內(nèi)蘊(yùn)”是AS的易患因素，“濕熱化瘀”是AS發(fā)生、發(fā)展的重要病理環(huán)節(jié)，而傳統(tǒng)上過度偏重于從血瘀證方面辨治AS可能有失偏頗，實(shí)際上在AS的早期血瘀證候并不明顯，反而以濕熱、痰濁、痰火(熱)證候較為突出，隨著病程演變，多數(shù)會出現(xiàn)濕熱痰火與血瘀互相夾雜的局面，出現(xiàn)單純血瘀證的情況其實(shí)并不多見?，F(xiàn)代研究對AS的機(jī)制尚不明確，文獻(xiàn)整理也發(fā)現(xiàn)AS不僅僅與凝血/纖溶系統(tǒng)有關(guān)，也與炎癥因子、血脂紊亂、內(nèi)皮系統(tǒng)有密切關(guān)系。因此研究濕熱證致AS的病理演變過程具有重要意義。

本文編輯 王雅潔