摘要：目的：評(píng)價(jià)螺內(nèi)酯聯(lián)合培哚普利治療老年擴(kuò)張型心肌病(DCM)心力衰竭的有效性和安全性。方法：以60例老年DCM心力衰竭病人為研究對(duì)象，隨機(jī)分力觀察組和對(duì)照組，每組各30例。觀察組力螺內(nèi)酯聯(lián)合培哚普利，加基礎(chǔ)用藥(地高辛、雙氫克尿噻)；對(duì)照組力培哚普利加基礎(chǔ)用藥。治療10周后復(fù)查兩組動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖及血青鉀、鎂和肝腎功能。結(jié)果：治療后兩組左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)均較治療前顯著增加(P<0.05)，左室收縮末期容積(LVESV)和左星舒張末期容積(LVEDV)、24 h室性早搏(VA)數(shù)均有減少(P<0.05或P<0.01)；觀察組與對(duì)照組比較，LVEF顯著增加(P<0.05)。兩組均未發(fā)現(xiàn)高血鉀及肝腎功能損害。結(jié)論：在老年DCM心力衰竭常規(guī)用藥的基礎(chǔ)上，加用螺內(nèi)酯聯(lián)合培哚音利治療較有效、安全。

關(guān)鍵詞：擴(kuò)張型心肌?。焕夏耆?；螺內(nèi)酯；培哚普利；動(dòng)態(tài)心電圖；超聲心動(dòng)圖

中圖分類號(hào)：R542.2 R256.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1672－1349(2007)09－0872－02

擴(kuò)張型心肌病(DCM)可伴有充血性心力衰竭(CHF)。神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活是CHF發(fā)生的重要病理生理基礎(chǔ)，尤以交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)及腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)激活為突出，近期的臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯治療心力衰竭可明顯降低病人的病死率。螺內(nèi)酯用于心力衰竭的治療已列入新的心力衰竭治療指南。自此治療指南建議可以考慮使用醛固酮拮抗劑以來，螺內(nèi)酯聯(lián)合ACEI治療慢性充血性心力衰竭的臨床報(bào)道和經(jīng)驗(yàn)已很多，但針對(duì)老年DCM心力衰竭的臨床治療報(bào)道較少。地高辛、利尿劑(噻嗪類)、ACEI是治療老年慢性DCM心力衰竭的基礎(chǔ)藥物。Young認(rèn)為PROVED和三藥聯(lián)合治療心力衰竭優(yōu)于單一組或二藥聯(lián)合組。本研究通過比較兩組病人左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室收縮末期容積(LVESV)及左室舒張末期容積(LVEDV)及血清離子和肝腎功能，旨在研究螺內(nèi)酯聯(lián)合培哚普利對(duì)于老年DCM心力衰竭的療效及安全性。

1 資料與方法

1．1 臨床資料：選擇2000年12月－2006年12月住院的老年DCM心力衰竭病人共60例，DCM的診斷符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管學(xué)會(huì)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，心力衰竭診斷按Frammgham診斷標(biāo)準(zhǔn)，心功能分級(jí)按紐約NYHA標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)重肝、腎功能不全者，血肌酐>180 μmol／L，高血鉀者(血鉀≥5.5 nmaot／L為高血鉀)；不穩(wěn)定型心絞痛者，急性心肌梗死及其他血管性卒中30 d以內(nèi)者；病態(tài)竇房結(jié)綜合征及Ⅱ級(jí)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯者；有其他危及生命的嚴(yán)重疾病者。所有病例均不包括風(fēng)濕性心臟病及其他病因所致的嚴(yán)重瓣膜病變病例。將入選病例隨機(jī)分組，每組30例，兩組性別、病程、伴發(fā)病、病史、癥狀服藥情況等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1．2 方法：入院后對(duì)照組病人每人口服地高辛0.125 g～0 250 mg，每日1次，雙氫克尿噻25mg～50 mg，每日2次，培哚普利(法國(guó)施維雅藥廠)2 mg～8 mg，每日1次～2次。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加螺內(nèi)酯20 mg～100 mg，每日1次。藥物應(yīng)用均從小劑量開始，然后根據(jù)心功能變化、心率和血壓等情況逐漸調(diào)整。10周為1個(gè)療程，治療期間均不使用其他藥物，如因病情變化應(yīng)用了其他正性肌力藥物、利尿劑或血管擴(kuò)張劑視為無效，退出觀察。治療前和治療1個(gè)療程后均做24 h動(dòng)態(tài)心電圖、彩色超聲心動(dòng)圖及化驗(yàn)血清離子與肝腎功能。

1．3 觀察指標(biāo)：超聲心動(dòng)圖(美國(guó)GE公司)指標(biāo)，采用Simpson法測(cè)量LVESV，LVEDV并計(jì)算LVEF。每個(gè)參數(shù)均取連續(xù)3個(gè)心動(dòng)周期的平均值。24 h動(dòng)態(tài)心電圖指標(biāo)：24 h室性早搏(VA)發(fā)生的次數(shù)。采用全自動(dòng)生化儀測(cè)定血清離子及肝腎功能。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用X²檢驗(yàn)進(jìn)行比較，用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 兩組超聲心動(dòng)圖及動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)結(jié)果。

2．2 不良反應(yīng)：兩組治療后血清鉀、鎂均在正常范圍，肝腎功能無明顯變化。有12例發(fā)生于咳，均能耐受，其中7例在培哚普利減量后消失。

3 討 論

近年來認(rèn)為，神經(jīng)內(nèi)分泌激素在心力衰竭、心室重塑中起不良調(diào)控作用，在眾多神經(jīng)內(nèi)分泌激素中，腎素一血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAA)激活是造成心力衰竭的主要因素之一，常規(guī)利尿劑(尤其是袢利尿劑)可加重RAAS激活，導(dǎo)致鉀離子丟失。較高水平的醛固酮產(chǎn)生水鈉潴留，不僅加重心力衰竭，而且使病人易發(fā)生心肌纖維化，導(dǎo)致室壁僵硬度增加，心律失常發(fā)生率高。螺內(nèi)酯為特異性醛圓酮拮抗劑，除保鉀、鎂離子、利尿作用外，還有阻止心肌纖維化及抗心律失常作用。培哚普利為ACEI類藥物，其與螺內(nèi)酯聯(lián)合使用更有利于心力衰竭的治療。研究表明長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI能改善心肌的生物學(xué)功能、臨床癥狀和心功能，增加LVEF，可改善心力衰竭病人的預(yù)后，延長(zhǎng)其生存期。

老年人DCM心力衰竭，心臟越大，心力衰竭越重，對(duì)洋地黃越敏感，越易發(fā)生洋地黃中毒，尤其伴有低鉀血癥者；老年DCM收縮功能異常多并發(fā)舒張功能異常；老年DCM心力衰竭同時(shí)易并發(fā)房顫和電解質(zhì)紊亂。心肌重構(gòu)是DCM心力衰竭的標(biāo)志，涉及心肌細(xì)胞缺失，肥大，間質(zhì)纖維化等。老年人DCM心力衰竭的治療目標(biāo)不僅僅是改善癥狀，提高生活質(zhì)量，更重要的是防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，改善生存率，積極防治VA及猝死，降低住院率和病死率。螺內(nèi)酯聯(lián)合培哚普利，針對(duì)老年DCM心力衰竭，在其常規(guī)治療基礎(chǔ)上可以發(fā)揮諸多作用，如降低醛固酮水平，減輕心臟前負(fù)荷，預(yù)防和逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善心臟血管的重構(gòu)，抑制心肌纖維化，調(diào)整血清鉀、鎂離子平衡，減少洋地黃中毒的發(fā)生等。

本研究結(jié)果顯示，觀察組較對(duì)照組在治療10周后，LVEF明顯增加(P<0.05)，LVESV和LVEDV有降低趨勢(shì)。兩組在治療前后血清離子及肝腎功能均無明顯差異。因此，螺內(nèi)酯聯(lián)合培哚普利治療老年DCM心力衰竭是有益且安全的。

本文編輯 王雅潔