中圖分類號(hào)：R541 R256.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1672－1349(2007)09－0895－02

隨著我國(guó)人口平均壽命的增加，患有心血管疾病的老年病人要求拔牙的人數(shù)也在增加，其出現(xiàn)的并發(fā)癥日益引起了口腔醫(yī)師的關(guān)注。自2003年以來(lái)筆者對(duì)43例老年心血管疾病病人施行了拔牙術(shù)，采用了多種防治措施，取得較滿意效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料：本組病人43例，男14例，女29例，年齡61歲～81歲，平均70歲，拔牙指證為重度牙周炎、殘根、殘冠及個(gè)別因鑲牙需要拔除之牙。

1．2 拔牙前診斷：本組43例心血管疾病病人拔牙前均請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診，其中患有高血壓病27例，冠心病7例，風(fēng)濕性心臟病4例，同時(shí)患有冠心病和高血壓5例。

1．3 拔牙前的處理：對(duì)拔牙前有自覺(jué)癥狀者建議去心內(nèi)科接受治療。當(dāng)病人的血壓控制在127/75 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)以下，無(wú)Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯及完全左束支傳導(dǎo)阻滯，心功能在Ⅱ級(jí)以下者方接受拔牙術(shù)。

2 結(jié) 果

43例病人中，3例病人注射麻醉藥后出現(xiàn)面色蒼白、四肢厥冷、脈快、惡心等癥狀，放平椅位，松解頸部衣扣，刺激人中、合谷，吸氧，癥狀好轉(zhuǎn)后，順利拔除病灶牙。5例病人拔牙后傷口滲血明顯，給予止血紗布填塞，術(shù)后無(wú)繼發(fā)性出血。43例病人拔牙前均存在不同程度的緊張、恐懼，經(jīng)耐心解釋，部分病人口服安定片后緊張情緒得以消除，僅3例病人術(shù)中出現(xiàn)心率加快、一時(shí)性血壓升高，無(wú)高血壓危象發(fā)生。所有病人拔牙后囑其在門診休息1 h，確信拔牙創(chuàng)無(wú)明顯出血，病人無(wú)其他不適時(shí)方可離院。

3 討 論

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷進(jìn)步和人們生活方式的巨大改變，人們的疾病譜發(fā)生了明顯的變化，高血壓和心臟疾病已成為人類的第一殺手。

為了給心血管病人安全地拔牙，首先要掌握好心血管病人拔牙的適應(yīng)證和禁忌證，認(rèn)真詢問(wèn)病史，做好體格檢查，口腔科醫(yī)生也要學(xué)會(huì)一般的心血管疾患的診斷知識(shí)和緊急情況的處理，但對(duì)于病情嚴(yán)重的病人還應(yīng)及時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診。

3．1 生理上和心理上共同調(diào)節(jié)，新的生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式重視在人的疾病，心血管疾病病人本身就很痛苦，加上口齒疾患就更為痛苦，往往會(huì)在社交中產(chǎn)生一定的壓力，造成心理障礙，從而使病人形成自卑、多疑、過(guò)于敏感和敵意的人格。根據(jù)病人的心理特點(diǎn)和性格，注意在生理上和心理上共同調(diào)節(jié)，使其保持一個(gè)穩(wěn)定的情緒。心理調(diào)節(jié)是杜絕拔牙術(shù)后并發(fā)癥的自身抗體，尤其對(duì)老年病人更為重要。拔牙前病人心理是矛盾和焦慮的，多有恐懼心理，怕麻醉并發(fā)癥、拔牙刺激與疼痛。焦慮與緊張引起的高血壓主要由于病人對(duì)手術(shù)、麻醉強(qiáng)烈的恐懼感，致交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，兒茶酚胺類介質(zhì)釋放增多，小動(dòng)脈收縮，外周血管阻力增強(qiáng)。近年也有研究表明，緊張性高血壓病人已存在血管反應(yīng)性增強(qiáng)的病理生理基礎(chǔ)，并且與內(nèi)皮功能失調(diào)有關(guān)。白大褂性高血壓就充分證明了焦慮與緊張對(duì)心血管的明顯影響。輕度焦慮可使病人在心理、生理上對(duì)即將來(lái)臨的刺激做好充分的準(zhǔn)備，但過(guò)度恐懼和焦慮，容易發(fā)生意外乃至生命的危險(xiǎn)。為了使病人拔牙環(huán)境安靜和身體處于最佳狀態(tài)，所有病人均在專業(yè)門診監(jiān)護(hù)下拔牙，采取使病人感覺(jué)舒適并對(duì)心血管循環(huán)有益的半坐臥位。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與病人深入交談，對(duì)其病情以及麻醉、拔牙術(shù)前后可能會(huì)出現(xiàn)的各種情況給予詳細(xì)的解釋和分析，這對(duì)消除病人的緊張和焦慮情緒有良好的疏導(dǎo)作用。本組43例是在完全消除緊張因素，使病人從精神上有所準(zhǔn)備，取得病人密切配合下進(jìn)行的。因此做好病人術(shù)前安慰工作，以及相應(yīng)的控制臨床癥狀，給予有效的麻醉，手術(shù)時(shí)注意操作技巧，盡量采取疼痛小的手術(shù)方式，避免手術(shù)疼痛對(duì)老年病人產(chǎn)生顯著的影響。術(shù)后嚴(yán)密觀察，對(duì)提高拔牙手術(shù)的安全性具有非常重要的意義。

3．2 合理的術(shù)前用藥，竇性心動(dòng)過(guò)速可口服心得安、安定等，先天性心病、風(fēng)濕性心臟病病人術(shù)前后3 d應(yīng)肌肉注射抗生素，中等程度以上的高血壓、心臟病病人術(shù)前3 d根據(jù)病情應(yīng)給予降壓、擴(kuò)冠、強(qiáng)心、心肌營(yíng)養(yǎng)及β受體阻滯劑等藥物，以提高對(duì)拔牙應(yīng)激反應(yīng)的能力，減少不良反應(yīng)和危險(xiǎn)。

3．3 術(shù)中暈厥處理，拔牙過(guò)程中麻醉針刺、疼痛以及出血等情況引起病人思想緊張和心理恐懼。因此，口腔科醫(yī)師拔牙時(shí)應(yīng)密切觀察病人的情況，必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診。

3．4 控制出血及感染，老年心血管病病人拔牙后術(shù)后并發(fā)癥有出血、感染和干槽癥，感染常因拔牙適應(yīng)證掌握不當(dāng)，局部原有炎癥或拔牙創(chuàng)有牙結(jié)石、碎牙片、碎骨片或殘留的肉芽組織，在拔牙后未被清除所引起。干槽癥則以感染、創(chuàng)傷、解剖及纖維蛋白溶解等為病因，只要縮小創(chuàng)面，預(yù)防感染就能預(yù)防干槽癥的發(fā)生。本組病人嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中、術(shù)后加強(qiáng)局部創(chuàng)口及異物的清理，全身合理應(yīng)用抗生素，無(wú)一例發(fā)生感染及干槽癥。采用術(shù)中注意徹底止血，如一般創(chuàng)口應(yīng)適當(dāng)填塞止血紗布，較大創(chuàng)口則可加用縫合止血等處理方法。

3．5 正確對(duì)待拔牙后疼痛，拔牙后疼痛?？捎捎诎窝肋^(guò)程中器械λ骨組織的創(chuàng)傷所致。拔牙后處理不細(xì)，遺留尖銳的骨緣對(duì)軟組織的創(chuàng)傷也能引起疼痛。疼痛能導(dǎo)致病人血壓升高，心跳加快。應(yīng)提供安靜環(huán)境，鼓勵(lì)病人放松，并及時(shí)使用止痛劑以緩解疼痛。

本文編輯 王雅潔