摘要：目的：探討益氣溫陽(yáng)、活血利水法在預(yù)防急性肺血栓栓塞(APTE)的作用及其可行性。方法：48只健康新西蘭大耳白兔，隨機(jī)分力4組，每組12只，即空白對(duì)照組、栓塞對(duì)照組、益氣溫陽(yáng)活血利水中藥防治組(中藥組)、華法林組。每只兔均經(jīng)耳緣靜脈取血，制成自體血栓栓子備用。4組均給予常規(guī)飼料喂養(yǎng)，中藥組加益氣溫陽(yáng)活血利水作用的中藥灌胃，含生藥0.8 g/kg，華法林組加華法林溶液胃，0.06 mg/kg，每日1次?？瞻讓?duì)照組、栓塞對(duì)照組同時(shí)給等量生理鹽水灌胃。1周后，分別經(jīng)右股靜脈注入自體血栓栓子，于栓塞后1 h，4 h采血測(cè)定動(dòng)脈血?dú)夥治?、一氧化?NO)、內(nèi)皮素－1(ET－1)、血栓素B₂(TXB₂)，并于4 h后處死兔，進(jìn)行肺病理學(xué)觀察，結(jié)果：益氣溫陽(yáng)、活血利水中藥組栓塞后病理?yè)p傷明顯輕于其他組，莊入栓子1 h，4 h后，中藥組NO、血氧分壓(PaO₂)水平均高于栓塞對(duì)照組(P＜0.05)，ET－1，TXB₂均低于栓塞對(duì)膽組(P＜0.05)，血二氧化碳分壓(PaCO₂)與栓塞對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，中藥組NO，PaO₂高于華法林組，ET－1低于華法林組，PaCO₂和TXB₂與華法林組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：預(yù)防性應(yīng)用益氣溫陽(yáng)活血利水法可減輕APTE后肺缺血損傷，改善缺氧狀態(tài)，調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能，抑制血小板分泌血栓素A₂(TXA₂)。此法在預(yù)防APTE方面具有可行性，有效性。

關(guān)鍵詞：益氣溫陽(yáng)活血利水法；急性肺血栓栓塞；內(nèi)皮旁－1；一氧化氮；血栓素B₂

中圖分類(lèi)號(hào)：R563.5 R285.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1672－1349(2007)09－0835－03

急性肺血栓栓塞(acute pulmonary thromboembohsm，APTE)是臨床常見(jiàn)的危急重癥，盡管近年來(lái)其診治水平有所提高，但死亡率仍很高。國(guó)外有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道APTE死亡率為23％～38％，其中90％在2 h內(nèi)死亡。因而積極預(yù)防肺血栓栓塞有非常重要的意義。由于APTE大多發(fā)生于大手術(shù)創(chuàng)傷之后，顧慮抗凝預(yù)防性治療會(huì)引起出血而受到限制。中醫(yī)益氣溫陽(yáng)、活血利水法在防治深靜脈血栓形成取得了很好的療效，并在肺血栓栓塞的預(yù)防中顯示出一定的臨床意義。本研究采用自體血栓回輸?shù)姆椒?，通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察益氣溫陽(yáng)、活血利水法在預(yù)防APTE中的可行性。

1 材料與方法

1．1 材 料

1．1．1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物：健康新西蘭大耳白兔48只，雌雄各半，體重(2.5±0.3)kg，月齡(4±1)月，河北醫(yī)科大學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)室提供。

1．1．2 實(shí)驗(yàn)藥物：中藥購(gòu)于河北滄州藥材公司，將生附子、黃芪、茯苓等中藥浸泡1 h，文火煎2次混合，煎煮時(shí)間3 h以上；干地龍研沫，與前煎劑混勻，制成40％溶液(生藥的濃度)，4℃左右冷藏備用；華法林，規(guī)格3 mg，由芬蘭奧立安制藥廠生產(chǎn)，批號(hào)1084667。

1．2 方 法

1．2．1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的準(zhǔn)備：實(shí)驗(yàn)前，在嚴(yán)格消毒條件下，自兔耳緣靜脈取血2mL，加入20U凝血酶后，于5mL注射器內(nèi)，室溫下靜置過(guò)夜，形成牢固血栓，4℃左右冷藏備用，做好栓子與兔對(duì)應(yīng)標(biāo)記。實(shí)驗(yàn)時(shí)，動(dòng)物稱(chēng)重后，經(jīng)兔耳緣靜脈緩慢注射20％烏拉坦(1 mg/kg)麻醉；固定于操作臺(tái)上，行正中切口，分離和切開(kāi)頸總動(dòng)脈，留置導(dǎo)管采血；同時(shí)分離右股靜脈，注入血栓栓子。

1．2．2 分組方法及處理：給兔標(biāo)號(hào)，選取隨機(jī)數(shù)字，隨機(jī)分為4組：空白對(duì)照組、栓塞對(duì)照組、益氣溫陽(yáng)活血利水中藥防治組(中藥組)和華法林組，每組12只兔?？瞻讓?duì)照組、栓塞對(duì)照組給予常規(guī)兔飼料喂養(yǎng)；中藥組在常規(guī)兔飼料喂養(yǎng)的基礎(chǔ)上加用中藥煎劑灌胃，生藥含量0.8 g/kg(人體用藥的等效劑量)，每日1次，華法林組在常規(guī)兔飼料喂養(yǎng)的基礎(chǔ)上加用華法林0.06mg/kg(人體用藥的等效劑量)，溶解于5 mL生理鹽水中灌胃，每日1次?？瞻讓?duì)照組、栓塞對(duì)照組同時(shí)給等量生理鹽水灌胃。療程均為1周。

1．2．3 肺血栓栓塞動(dòng)物模型的建立：分組處理1周后，將術(shù)前制備的相對(duì)應(yīng)的血栓栓子置于消毒平皿上，將其全部制成直徑2 mm－4 mm，長(zhǎng)5mm～7mm栓子若干，然后用10 mL注射器吸取血栓栓子和生理鹽水3 mL，經(jīng)右股靜脈導(dǎo)管緩慢注入，隨后注入生理鹽水2 mL，確保栓子全部注入(每只均注入等量的2 mL耳緣靜脈血制成的全部血栓)；空白對(duì)照組只注入等體積的生理鹽水5 mL。

1．2．4 實(shí)驗(yàn)指標(biāo)：分別于造模(注入栓子和/或生理鹽水)后1h，4 h測(cè)定動(dòng)脈血?dú)夥治?、一氧化?NO)、內(nèi)皮素－1(ET－1)、血栓素B₂(TXB₂)，并于4 h后立即處死兔，進(jìn)行肺病理學(xué)觀察。NO采用硝酸還原酶法測(cè)定，ET－1，TXB₂采用ELISA法測(cè)定，均按試劑盒說(shuō)明操作。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：以SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間參數(shù)比較采用方差分析，兩兩比較采用q檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 肺組織病理學(xué)改變

2．1．1 大體標(biāo)本觀察空白對(duì)照組肺臟表面光滑均一，呈淡粉紅色；栓塞對(duì)照組和華法林組相似，可見(jiàn)肺組織充血、腫脹，表面可見(jiàn)點(diǎn)片狀出血灶，呈雙側(cè)性分布，下肺野病變重于上肺野；中藥組病理改變同栓塞對(duì)照組、華法林組，但程度較輕。

2．1．2 光鏡下病理切片觀察：空白對(duì)照組可見(jiàn)肺泡壁薄，肺泡膨脹好，肺泡與肺間質(zhì)未見(jiàn)炎細(xì)胞浸潤(rùn)及出血；栓塞對(duì)照組和華法林組相似，可見(jiàn)肺泡周?chē)写罅垦准?xì)胞浸潤(rùn)，肺泡及間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)有局灶性出血，肺動(dòng)脈內(nèi)可見(jiàn)注入的血栓凝塊，血栓凝塊周?chē)猩倭康睦w維素血栓形成；中藥組可見(jiàn)肺泡周?chē)猩倭垦准?xì)胞浸潤(rùn)，肺胞及間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)有局灶性出血，肺動(dòng)脈內(nèi)可見(jiàn)注入的血栓凝塊，血栓凝塊周?chē)匆?jiàn)纖維索血栓形成。

2．2 觀察組各指標(biāo)變化。

3 討 論

APTE與下肢深靜脈血栓形成(DVT)是一個(gè)疾病的兩個(gè)不同階段，70％肺栓塞的血栓來(lái)自下肢深靜脈，50％的DVT的病人發(fā)生了肺栓塞。本實(shí)驗(yàn)應(yīng)用自體靜脈血制成靜脈血栓栓子，并經(jīng)股靜脈將其緩慢注入，較好地模擬人體肺血栓栓塞發(fā)生過(guò)程，從空白對(duì)照組和栓塞對(duì)照組實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析，造模成功。

近年來(lái)研究表明APTE的病理生理學(xué)變化由解剖學(xué)上的肺血管床面積減少與神經(jīng)、體液因素參與的兩部分組成，其中神經(jīng)體液因素是造成肺組織進(jìn)一步損傷的主要原因。NO與ET－1是內(nèi)皮細(xì)胞分泌的一對(duì)血管活性物質(zhì)。APTE時(shí)，NO/ET失衡，ET升高，NO降低，導(dǎo)致肺支氣管及血管收縮增強(qiáng)，引起肺動(dòng)脈高壓、肺通透性增加，加重肺水腫和缺血缺氧，進(jìn)一步加重血管內(nèi)皮與肺組織損傷，形成惡性循環(huán)。本研究表明APTEt時(shí)，栓塞對(duì)照組NO/ET失衡與以往研究結(jié)果一致；中藥組和華法林組結(jié)果提示，益氣溫陽(yáng)活血利水中藥能調(diào)節(jié)APTE時(shí)NO/ET平衡，推測(cè)與保護(hù)肺血管內(nèi)皮、提高組織的抗缺氧能力、防止缺血再灌注損傷有關(guān)，而預(yù)防性應(yīng)用華法林不能減輕發(fā)生APTE的肺損傷。

TXA₂是血小板聚集、釋放和平滑肌收縮的有效誘導(dǎo)劑，由于TXA₂生物半衰期短，難以測(cè)定，目前以測(cè)定TXB₂來(lái)判定其濃度。本實(shí)驗(yàn)提示：AETE后TXA₂迅速升高，這與文獻(xiàn)[9，10]報(bào)道一致，升高的TXA₂導(dǎo)致肺小動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮，并可能促進(jìn)APTE后新血栓的形成，這可能是肺血栓栓塞后肺損傷進(jìn)一步加重的原因之一。益氣溫陽(yáng)活血利水中藥防治組TXB₂水平明顯低于栓塞對(duì)照組(P＜0.05)，與華法林防治組相似，提示預(yù)防性應(yīng)用益氣溫陽(yáng)活血利水中藥可能通過(guò)抑制血小板分泌TXA₂而減輕APTE后肺損傷。

肺血栓栓塞常見(jiàn)于久臥、大手術(shù)后病人，表現(xiàn)為突發(fā)喘息、胸痛、咯血、咳嗽、水腫、發(fā)紺、出汗等。中醫(yī)認(rèn)為本病為久臥傷氣，創(chuàng)傷之后陽(yáng)氣更虛，水濕內(nèi)停，氣血運(yùn)行不暢，心肺閉阻而發(fā)病。益氣溫陽(yáng)、活血利水法方藥由附子、黃苠、茯苓、地龍等組成，具有振奮心陽(yáng)、宣肺利水、補(bǔ)氣活血功效。從血?dú)夥治鼋Y(jié)果與病理解剖來(lái)看，預(yù)防性應(yīng)用益氣溫陽(yáng)、活血利水法能改善AFFE后缺氧狀態(tài)，減輕肺水腫。機(jī)制可能為其有效抗血小板聚集，抑制血小板分泌TXA₂，減輕APTE后繼發(fā)血栓形成；拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌的激活，調(diào)節(jié)APTE時(shí)NO/ET平衡，減輕氣血比例失調(diào)，從而改善癥狀。華發(fā)林可以預(yù)防血栓形成，但對(duì)已發(fā)生的APTE不具有肺的保護(hù)作用。本實(shí)驗(yàn)證實(shí)益氣溫陽(yáng)活血利水法在預(yù)防肺血栓栓塞中具有可行性、有效性。

本文編輯 王雅潔