摘要：目的探討經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈血栓栓塞癥(PTE)溶栓抗凝療效的價(jià)值。方法：對(duì)臨床確診力大面積或次大面積PTE的病人35例，應(yīng)用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖觀察溶栓抗凝治療前及治療后24 h、2周、3個(gè)月、6個(gè)月右心系統(tǒng)血栓大小、右房室內(nèi)徑、肺動(dòng)脈和三尖瓣反流頻譜、下腔靜脈內(nèi)徑的變化。結(jié)果：溶栓抗疑治療前發(fā)現(xiàn)右心系統(tǒng)血栓29例，右房、右室擴(kuò)大，右室壁運(yùn)動(dòng)幅度降低，右室射血分?jǐn)?shù)降低，肺動(dòng)脈內(nèi)徑增寬，下腔靜脈呼吸互化率減低，肺動(dòng)脈頻譜形態(tài)為肺動(dòng)脈高壓型改變，呈雙峰或直角三角形，右室射血前期與右室射血時(shí)間比值(RPEP/RVET)增大，且均有不同程度的三尖瓣反流。溶栓后備時(shí)間段復(fù)查，18例血栓逐新減小消失，9例僅余附壁小血栓，2例血栓大小來(lái)見(jiàn)明顯變化，回聲增高。溶栓后24 h，右房室縮小，右室壁運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，肺動(dòng)脈內(nèi)徑縮小，肺動(dòng)脈壓力降低，溶栓后2周繼續(xù)好轉(zhuǎn)，溶栓后3個(gè)月肺動(dòng)脈壓力屬正常范圍，溶栓后6個(gè)月與溶栓后3個(gè)月測(cè)值比較未見(jiàn)明顯差異，但肺動(dòng)脈血流頻譜形態(tài)恢復(fù)正常。結(jié)論：經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖可作為判斷PTE療效、長(zhǎng)期隨診的首選方法。

關(guān)鍵詞：肺動(dòng)脈血栓栓塞癥；經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖；肺功脈血流頻譜

中圖分類(lèi)號(hào)．R563.5 R256.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1672－1349(2007)09－0793－02

肺動(dòng)脈血栓栓塞癥(PFE)發(fā)病急，癥狀重，因此，對(duì)PTE的早期溶栓抗凝治療極其重要。為研究應(yīng)用超聲心動(dòng)圖觀察經(jīng)臨床確診的急性PTE病人溶栓抗凝治療前后的表現(xiàn)，探討經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)PTE療效的價(jià)值，為臨床評(píng)價(jià)治療效果提供一定的客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 研究對(duì)象對(duì)于2002年9月－2006年12月經(jīng)綜合臨床表現(xiàn)、心電圖、超聲、核素肺灌注/通氣顯像、螺旋CT綜合檢查確診的大面積或次大面積PTE、無(wú)溶栓禁忌證的35例病人進(jìn)行溶栓抗凝治療，本研究病例組，年齡17歲－77歲(53歲±16歲)。

1．2 儀器美國(guó)HP sonnos 5500型彩色多普勒血流顯像儀，探頭頻率2 MHz－4 MHz，并使用諧波成像。

1．3 方法

1．3．1 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查方法，病人取左側(cè)臥位或平臥位，于左心長(zhǎng)軸切面、心底大動(dòng)脈短軸切面、左室短軸切面及心尖四腔切面觀察右心及肺動(dòng)脈是否有血栓回聲的直接征象，頻譜多普勒超聲心動(dòng)圖檢測(cè)肺動(dòng)脈血流頻譜、三尖瓣反流頻譜，同步連接心電圖，測(cè)量血流參數(shù)，所有測(cè)定值均取3個(gè)連續(xù)心動(dòng)周期的平均值，結(jié)果錄像存盤(pán)。

1．3．2 溶栓及抗凝治療，35例病人于確診后即刻行尿激酶或組織型纖溶酶原激活物(t－PA)溶栓治療，尿激酶初始負(fù)荷量4400U/kg靜脈注射10min，隨后以2200U/(kg·h)持績(jī)恒速靜脈輸注12 h；t－PA溶栓為100 mg持續(xù)靜脈輸注2 h。溶栓結(jié)束后，每2 h－4 h測(cè)定活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)，當(dāng)APTT＜正常值2倍時(shí)，則開(kāi)始低分子肝素抗凝治療，應(yīng)用24 h－48 h后加用口服華法林，二者重疊用藥4 d－5 d后，單用華法林．調(diào)節(jié)藥量至APTT為正常值2倍時(shí)維持。動(dòng)態(tài)觀察溶栓前、溶栓后24 h、2周、3個(gè)月和6個(gè)月心臟結(jié)構(gòu)和功能的變化。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處，理計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，溶栓前后采用重復(fù)測(cè)量方差分析，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 溶栓前M型與二維超聲心動(dòng)圖右心系統(tǒng)血栓29例，其中右室恬動(dòng)性血栓1例，肺動(dòng)脈主干及左右分支血栓28例，血栓形態(tài)多樣，呈團(tuán)塊狀、長(zhǎng)條狀不等，中等偏低回聲或等高回聲。右室舒張末期前后徑(RVEDD)明顯擴(kuò)大，右室橫徑與左室橫徑比值(RV/LV)增大(＞1.1)，右房橫徑與左房橫徑比值(RA/IA)增大(＞1.1)，右室下壁運(yùn)動(dòng)幅度(RVlWM)明顯減弱，右室射血分?jǐn)?shù)(RVEF)降低(＜50％)，左室短軸切面觀察，呈“D”字型改變。肺動(dòng)脈主干內(nèi)徑增寬。

2．2 溶栓前彩色及頻譜多普勒超聲心動(dòng)圖

2．2．1 溶栓前肺動(dòng)脈彩色及頻譜多普勒超聲，肺動(dòng)脈主干及分支內(nèi)大塊血栓栓塞，彩色血流受阻返回，管腔內(nèi)出現(xiàn)反向紅色血流，狹窄口處血流變亮呈花色。較小的血栓，彩色多普勒顯示血流充盈缺損。肺動(dòng)脈血流頻譜形態(tài)呈雙峰者23例，呈肺高壓直角三角形改變者9例，呈正常對(duì)稱(chēng)拋物線形3側(cè)。頻譜多普勒顯示峰值流速減低，加速時(shí)間縮短，減速時(shí)間縮短，右室射血前期與射血時(shí)間比值(RPEP/RVET)增大。

2．2．2 溶栓前三尖瓣反流血流頻譜，35例均有不周程度的三尖瓣反流，反流速度(332.7±135.7)cm/s；反流壓差(51.1±27.5)，mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓(PASP)(65.1+24.2)mmHg。

2．3 PTE病人溶栓抗凝治療后隨訪結(jié)果，35例接受溶栓治療的病人中，32例有效，3例無(wú)效。29例經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)的右心系統(tǒng)血栓，溶栓后24 h復(fù)查12例血栓消失，15例血栓減小，2例血栓略有縮小。溶栓后2周復(fù)查18例血栓完全消失，9例僅余附壁小血栓，回聲增高，2例血栓大小無(wú)明顯變化，回聲增高。溶栓后3個(gè)月復(fù)查未見(jiàn)新鮮血栓形成，各測(cè)量參數(shù)，溶栓后24 h與溶栓前比較，除RA/LA、收縮期肺動(dòng)脈血流峰值速度(VPA)及右室射血前期與右室射血時(shí)間比值(RPEP/RVET)外均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；溶栓后2周與溶栓前比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中肺動(dòng)脈主干內(nèi)徑(MPAD)與肺動(dòng)脈壓力(PASP)與溶栓后24h有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；溶栓后3個(gè)月與溶栓前比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PASP屬正常范圍。溶栓后6個(gè)月與溶栓后3個(gè)月比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，肺動(dòng)脈頻譜形態(tài)恢復(fù)正常。

3 討 論

PTE是指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓栓塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。目前認(rèn)為對(duì)于大面積或次大面積的PTE病人，若無(wú)溶栓禁忌證應(yīng)立即行溶栓治療，早期溶栓治療是降低死亡率的首選方法。溶栓療法是直接或間接將血漿蛋白纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，迅速裂解纖維蛋白，使血栓溶解，緩解癥狀。

經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查可從直接征象與間接征象的改變作為評(píng)價(jià)溶栓抗凝治療效果的依據(jù)。直接征象顯示右心房室內(nèi)、肺動(dòng)脈主干及左右肺動(dòng)脈分支內(nèi)血栓，間接征象主要表現(xiàn)為急性右心負(fù)荷加重及肺動(dòng)脈高壓。受栓子的綜合影響，肺血管阻力升高，右心室后負(fù)荷增大，導(dǎo)致右心擴(kuò)大，表現(xiàn)為右心各徑線均增大。由于肺動(dòng)脈高壓以及右心功能不全引起右房壓力增高。右心擴(kuò)大致室間隔運(yùn)動(dòng)異常，向左移位，典型者于左室短軸切面示左室呈“D”字型改變。

同時(shí)，由于右心擴(kuò)大，三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大，三尖瓣可出現(xiàn)相對(duì)關(guān)閉不全，病人彩色多普勒及頻譜多普勒顯示不同程度的三尖瓣反流，估測(cè)肺動(dòng)脈壓力升高。進(jìn)而肺動(dòng)脈血流頻譜形態(tài)出現(xiàn)特征性改變，表現(xiàn)為收縮早期肺循環(huán)阻力急劇升高峰時(shí)縮短，加速時(shí)間及減速時(shí)間縮短，峰值流速提前，收縮晚期緩慢充盈再次加速，形成第二個(gè)較低的峰，其峰時(shí)長(zhǎng)于收縮早期的峰。

PTE病人血液呈高凝狀態(tài)，溶栓后行規(guī)律抗凝治療，控制APTT在正常2倍左右維持6個(gè)月，可以預(yù)防血栓再形成。Samuel等遠(yuǎn)期隨訪后認(rèn)為溶栓結(jié)合抗凝治療療效較好。本組病例顯示溶栓后24 h 12例肺動(dòng)脈內(nèi)血栓消失，心臟各項(xiàng)指標(biāo)改善明顯，如右室舒張末期前后徑明顯變小、肺動(dòng)脈壓力顯著降低，與Come等報(bào)道的溶栓早期即有肺動(dòng)脈壓力降低伴右心縮小一致。溶栓后2周復(fù)查血栓繼續(xù)減小，6例完全消失，9例余附壁小血栓，心臟各項(xiàng)指標(biāo)繼續(xù)改善，肺動(dòng)脈壓力降低，提示抗凝可以使栓子繼續(xù)溶解，解除肺動(dòng)脈痙攣，降低肺動(dòng)脈壓力。右室大小受肺動(dòng)脈壓力影響，肺動(dòng)脈壓力恢復(fù)正常后，右室大小恢復(fù)需要一個(gè)過(guò)程。本組溶栓后3個(gè)月肺動(dòng)脈壓力屬正常范圍，右室仍遺留輕度擴(kuò)大。溶栓后6個(gè)月心臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)、功能基本恢復(fù)正常。溶栓無(wú)效的3例病人中，1例由于溶栓過(guò)程中出現(xiàn)皮疹而停藥，另2側(cè)出現(xiàn)胸憋而停藥，均未規(guī)律完成溶栓治療，超聲顯示2例肺動(dòng)脈內(nèi)血栓縮小不明顯。1例未檢出直接征象的病人心臟各項(xiàng)指標(biāo)改善不明顯。

本研究顯示經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖可以判斷PTE溶栓抗凝治療前后心臟改變，有助于PTE的診斷及預(yù)防，具有安全、方便、經(jīng)濟(jì)、可床旁檢查等優(yōu)點(diǎn)，可作為PTE療效判斷、長(zhǎng)期隨診的首選方法。

本文編輯 王雅潔