摘要：目的：探討電解可脫性彈簧圈(GDC)血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的效果及技術(shù)要點(diǎn)。方法：在神經(jīng)受安定、鎮(zhèn)痛、麻醉或氣管內(nèi)插管全身麻醉和肝素抗凝下，同時(shí)予以數(shù)字減影血管造影(DSA)監(jiān)視，使用Seldmger’s技術(shù)，23例經(jīng)Prowler－14或Prowler－10微導(dǎo)管放置GDC栓溶顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，1例巨大動(dòng)脈霜用可脫性球囊用塞栽瘤動(dòng)脈。結(jié)果：成功栓塞23例24個(gè)動(dòng)脈瘤，術(shù)后隨訪(6～24)個(gè)月，無一倒再出血，22例痊愈，1例死亡。其中18例100％栓塞，4例95％栓塞，2例90％栓塞。并發(fā)動(dòng)脈瘤破裂2例，其中1例痊愈，1例死亡。結(jié)論：管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一種比較安全、可靠、有效的治療手段。

關(guān)鍵詞：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，栓塞；電解可脫性彈簧圈；蛛網(wǎng)膜下腔出血

中圖分類號(hào)：R651.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1672－1349(2007)09－0875－02

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤每次破裂出血死亡率約為1/3，若連續(xù)3次出血，其存活的可能性已極小，故及時(shí)正確地處埋顱內(nèi)動(dòng)脈瘤極為重要。在過去的10年里，電解可脫性彈簧固(gughehni detachable coil，GDC)被證實(shí)是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的有效方法。血管內(nèi)栓塞治療因具具有侵襲微小，對(duì)不適合手術(shù)的病人成功率高，并發(fā)癥少等特點(diǎn)，日益成為重要的治療手段，使得顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)栓塞治療越來越普遍。我院2002年4月－2006年12月共治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤32例，其中23例24個(gè)動(dòng)脈瘤行血管內(nèi)栓基治療，療效滿意。

1 資料與方法

1．1 臨床資料：自2002年4月－2006年12月，采用GDC治療23例病人24個(gè)腦動(dòng)脈瘤，其中男9例，女14例；年齡21歲～75歲，平均56、8歲，蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)18例，3例曾破人腦室，4例出現(xiàn)頭痛，視力下降1例，Hunt分級(jí)：1級(jí)6例，Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)3例，Ⅳ級(jí)2例；14例病人為急性期治療，9例為非急性期治療。

1．2 影像學(xué)檢查：經(jīng)頭顱CT證實(shí)有蛛網(wǎng)膜下腔出血18例，并伴有腦內(nèi)血腫6例，其中血腫破人腦室2例，并發(fā)急性梗阻性腦積水2例。5例行頭顱MRA檢查，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤。入院后行全腦數(shù)字減影血管造影(DSA)。22例為單個(gè)動(dòng)脈瘤，1例為雙側(cè)后交通動(dòng)脈瘤，其中基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤1例，前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤13例，頸內(nèi)動(dòng)脈后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤8例，大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤1例。動(dòng)脈瘤＜ 5 mm 14例，5 mm～10mm 8例，23mm 1例。瘤頸寬度＜ 3mm 20例，≥3mm 3例。

1．3 方法：所有病人在神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉或氣管內(nèi)插管全麻和肝素抗凝下進(jìn)行拴塞，以Seldmger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，全身肝素化，先行全腦血管造影，了解動(dòng)脈瘤大小、彤態(tài)、位置，并測(cè)量瘤頸及瘤體直徑。導(dǎo)引導(dǎo)管選用6F Enyoy(Cordis公司)Prowler－14，Prowler－10等雙標(biāo)記微導(dǎo)管和與之相匹配的微導(dǎo)絲。頭端經(jīng)過塑形的微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲配合下置入瘤腔并固定于距瘤頸1/3處，根據(jù)測(cè)量結(jié)果，選擇大小適合的GDC進(jìn)行栓塞治療，并經(jīng)導(dǎo)引管造影證實(shí)GDC完全位于動(dòng)脈瘤內(nèi)。連接直流電源發(fā)生器，將GDC從輸送導(dǎo)絲上解脫下來，依次填入瘤腔直至動(dòng)脈瘤不再顯影。1例巨大動(dòng)脈瘤，交叉充盈代償情況良好，且將球囊充盈閉塞載瘤動(dòng)脈30 mm，無神經(jīng)功能缺失，后用可脫性球囊閉塞載瘤動(dòng)脈。

1．4 栓塞結(jié)果判定：經(jīng)造影，動(dòng)脈瘤體及頸部完全不顯影者，為100％栓塞，動(dòng)脈瘤體不顯影，但殘留瘤頸者，為95％；殘留少許動(dòng)脈瘤體及頸部者，為90％。

2 結(jié) 果

23例病人栓塞治療結(jié)束時(shí)復(fù)查腦血管造影18個(gè)動(dòng)脈瘤100％栓塞，4個(gè)95％栓塞，90％栓塞2個(gè)。23剛病人術(shù)后臨床隨訪(6～24)個(gè)月，無一例再出血，恢復(fù)良好22例，死亡1例。

3 討 論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一種比較常見的疾病，80％的自發(fā)性SAH為動(dòng)脈瘤破裂的結(jié)果，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后的2周是死亡和病殘的高峰期，主要原因是由于動(dòng)脈瘤破裂時(shí)形成的腦內(nèi)血腫、SAH后的血管痙攣和動(dòng)脈瘤的再次出血。首揀SAH后2周內(nèi)，若不積極治療，有20％～30％可發(fā)生再出血，再出血的死亡率高達(dá)70％以上。同時(shí)也無法有效地防治腦血管痙攣，本組23例中14例病人為急性期治療，9例為非急性期治療。因此，本病應(yīng)傾向于早期積極治療。

GDC的臨床應(yīng)用極大地拓展了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的栓塞范圍：類似開顱手術(shù)可處理的囊狀動(dòng)脈瘤是GDC栓塞的最佳適應(yīng)證；手術(shù)夾閉失敗者；全身情況不允許者(如HuntHess分級(jí)Ⅳ級(jí)及Ⅴ級(jí))或病人拒絕開顱手術(shù)者，多次蛛網(wǎng)膜下腔出血，瘤周粘連明顯，開顱手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者；后循環(huán)動(dòng)脈瘤，手術(shù)不易達(dá)到者。在2001年進(jìn)行的一項(xiàng)多中心蛛網(wǎng)膜下腔出血性動(dòng)脈瘤治療的隨機(jī)對(duì)照研究表明，在急性破裂動(dòng)脈瘤病人中，血管內(nèi)治療組在治療后1年時(shí)，病人無殘疾存活的轉(zhuǎn)歸顯著優(yōu)于手術(shù)組。有些病人由于原有其他系統(tǒng)疾病，不能耐受升顱手術(shù)或全身麻醉，尤其是Hunt和Hess分級(jí)Ⅳ級(jí)－V級(jí)的病人，行開顱手術(shù)的臨床預(yù)后極差。吳中學(xué)等曾報(bào)道有高位的基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤。可脫性彈簧圈的應(yīng)用使動(dòng)脈瘤的治療指證發(fā)生了很大的變化。一般說來，只要病人情況允許，原則上GDC適用于一切插管可到位的囊性動(dòng)脈瘤。尤其對(duì)破裂早期的動(dòng)脈瘤，因病情重、手術(shù)困難者，GDC栓塞更顯示出其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

GDC栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤有兩個(gè)關(guān)鍵步驟，第一是微導(dǎo)管準(zhǔn)確到位并能固定于瘤腔；第二是選擇合適型號(hào)及大小的微彈簧圈。

寬頸動(dòng)脈瘤一直是血管內(nèi)栓塞治療的難點(diǎn)，如同在滿意填塞時(shí)防止微彈簧固突八載瘤動(dòng)脈是閉塞寬頸動(dòng)脈瘤的關(guān)鍵，目前采用下列幾種栓塞技術(shù)：籃筐技術(shù)(basket techtuque)，球囊輔助下的重建技術(shù)；支架輔助的重建技術(shù)。

栓塞并發(fā)癥的預(yù)防及處理：術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂。多因微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲操作不當(dāng)或GDC放置時(shí)刺破動(dòng)脈瘸壁引起，如不及時(shí)處理可導(dǎo)致致命性后果。一旦發(fā)生，應(yīng)立即中和肝素并降低血壓，如果微導(dǎo)管尖端已到位，繼續(xù)GDC填塞動(dòng)脈瘤至填實(shí)。本組2例術(shù)中發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂，1例經(jīng)上述處理，病情迅速得到控制，病人在短期內(nèi)痊愈出院，1例前交通動(dòng)脈瘤，GDC95％栓塞，術(shù)后7d突然出現(xiàn)意識(shí)障礙，去腦強(qiáng)直，造成呼吸、循環(huán)衰竭死亡，考慮為動(dòng)脈粥樣硬化斑脫落致腦干梗死。術(shù)中血管痙攣，蛛網(wǎng)膜下腔出血和血管內(nèi)操作均可誘發(fā)血管痙攣，術(shù)前使用尼莫通，術(shù)中良好的鎮(zhèn)痛麻醉，應(yīng)用高分辨率透視和示蹤技術(shù)(road mappmg)操作輕柔以及術(shù)中使用罌粟堿，可有效防止和緩解痙攣。GDC發(fā)生移位。每次解脫GDC前，需經(jīng)引導(dǎo)管造影證實(shí)微導(dǎo)管尖端位置及GDC的位置，確保兩者位于動(dòng)脈瘤內(nèi)。動(dòng)脈瘤再通。多為不完全栓塞所致，主要見于巨大或?qū)掝i動(dòng)脈瘤，本組1例巨大動(dòng)脈瘤，交叉充盈代償情況良好，且將球囊充盈閉塞載瘤動(dòng)脈30 mm，無神經(jīng)功能缺失，后用可脫性球囊閉塞載瘤動(dòng)脈。因此，栓塞時(shí)強(qiáng)調(diào)致密填塞，并應(yīng)長(zhǎng)期隨訪，對(duì)動(dòng)脈瘤再通者可再次栓塞，從而達(dá)到治愈目的。

栓塞效果依賴于栓塞的程度，目前栓塞程度的評(píng)估通過測(cè)定腦血管造影下未充盈區(qū)域占動(dòng)脈瘤腔的比例，通常分為以下幾種情況：100％栓塞(動(dòng)脈瘤腔完全閉塞或載瘤動(dòng)脈完全閉塞)，90％～99％栓塞(動(dòng)脈瘤頸少量殘留或動(dòng)脈瘤體內(nèi)有少量充盈)，70％～89％栓塞(動(dòng)脈瘤頸大量殘留或在彈簧圈之間可見充盈)；50％～69％栓塞(超過1/2的動(dòng)脈瘤腔被彈簧圈填塞，然而動(dòng)脈瘤底部保留充盈)，<50％栓塞(彈簧圈的填塞未及動(dòng)脈瘤腔的1/2)；栓塞失敗。臨床操作中，手術(shù)者都追求完全栓塞，實(shí)際上，這種完全栓塞彈簧圈的體積僅占動(dòng)脈瘤腔容積的約40％。在大多數(shù)情況下，一致認(rèn)為90％～100％栓塞可有效阻止血流進(jìn)入易破裂的瘤底，本組23例24個(gè)動(dòng)脈瘤中，100％栓塞18個(gè)，95％栓塞4個(gè)，90％栓塞2個(gè)。臨床隨訪(6～24)個(gè)月，無一例再出血。

隨著GDC在臨床應(yīng)用，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療獲得了滿意的效果，雖然目前對(duì)夾閉術(shù)和栓塞術(shù)皆宜的病人，應(yīng)選用何和方法仍有爭(zhēng)議，但隨著科技水平的不斷提高，栓塞材料的進(jìn)一步發(fā)展，成本的逐漸降低，血管內(nèi)栓塞技術(shù)侵襲性小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)將得到更好的發(fā)揮，為臨床病人的服務(wù)提升到另一個(gè)高度。

本文編輯 王雅潔