摘要：目的：加強(qiáng)對肺血栓栓塞征(PTE)的臨床癥狀、體征及存在的危險(xiǎn)因素的認(rèn)識，減少臨床漏診、誤診率。方法：對18例以“心臟疾病”收入心內(nèi)科，后經(jīng)核素肺通氣／灌注掃描和血漿D一二聚體測定確診的PTE病人的臨床癥狀、體征、胸部X線表現(xiàn)、心電圖表現(xiàn)、超聲心動圖改變、血青酶學(xué)水平及存在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。結(jié)果：PTE的癥狀體征復(fù)雜多樣，缺乏特異性。結(jié)論：加強(qiáng)對PTE癥狀、體征的認(rèn)識，認(rèn)真分析病史中的高危因素及各項(xiàng)輔助檢查，對提示診斷及鑒別診斷至關(guān)重要。

關(guān)鍵詞：肺血栓栓塞癥；癥狀；體征；危險(xiǎn)因素

中圖分類號：R563.5 R256.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1672－1349(2007)09－0901－02

近幾年，隨著廣大醫(yī)師對肺血栓栓塞癥(PTE)疾病認(rèn)識的提高及診療技術(shù)水平的進(jìn)步，使該疾病的漏診、誤診病例明顯減少，越來越多的PTE能被正確診斷并及時(shí)予以恰當(dāng)?shù)闹委?，從而大大改善了病人的預(yù)后?，F(xiàn)對18例以心臟疾病就診的PTE病人的臨床癥狀、體征及存在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，以提高對PTE的認(rèn)識及與心臟疾病的鑒別水平。

1 資料與方法

1．1 臨床資料2000年1月－2005年12月以“心臟疾病”收人心內(nèi)科的病人18例，初診冠心病(心絞痛)10例，心功能不全8例，其中男13例，女5例，年齡45歲～70歲。入院后常規(guī)詳細(xì)詢問病史，給予胸部X線、心電圖、超聲心動圖、血清酶學(xué)等基本檢查，并經(jīng)阿司匹林、硝酸甘油、依那普利、美托洛爾、呋噻米(速尿)、氨體舒通、毛花苷－C(西地蘭)、氨茶堿等標(biāo)準(zhǔn)治療，治療效果差，部分病人癥狀逐漸加重，后經(jīng)核素肺通氣／灌注掃描和血漿D－二聚體測定(ELISA)確診為PTE，確診時(shí)間10d～14 d。

1．2 方法：對病人的臨床癥狀、體征、胸部X線、心電圖、超聲心動圖改變、血清酶學(xué)水平及存在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2．1 臨床癥狀、體征：呼吸困難15例，心悸14例，低氧血癥13例，胸痛9例，咳嗽6例，不對稱下肢腫脹3例，低熱3例，猝死2例，暈厥1例。

2．2 胸部X線表現(xiàn)：胸腔積液5例，肺動脈段膨出3例，患側(cè)橫膈抬高3例，肺不張2例，右心室擴(kuò)大征2例，肺紋理紊亂模糊等不典型改變8例。

2．3 心電圖改變右胸導(dǎo)聯(lián)及Ⅱ，Ⅲ，aVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置7例，SⅠTⅢ或SⅠQⅢ5例，右束支傳導(dǎo)阻滯3例，電軸右偏2例，正常心電圖8例。

2．4 超聲心動圖改變：肺動脈擴(kuò)張9例，右房右室擴(kuò)大7例，三尖瓣反流5例。

2．5 血清酶學(xué)升高，乳酸脫氫酶升高3例，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高3例。

2．6 危險(xiǎn)因素：圍手術(shù)期3例，骨折3例，下肢靜脈曲張2例，腫瘤1例，高血壓8例，高血脂8例，糖尿病5例，吸煙11例，超重10例。

3 討 論

肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征，包括PTE、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等，PTE為肺栓塞的最常見類型。由于栓塞面積和部位的不同，以及機(jī)體基礎(chǔ)狀態(tài)的不同，其臨床表現(xiàn)多種多樣，癥狀的嚴(yán)重程度亦有很大差異，可從無癥狀到血流動力學(xué)不穩(wěn)定或猝死，且臨床癥狀及體征缺乏特異性，往往延誤診斷。在我國PTE誤診首位疾病為冠心病，本組病例是以呼吸困難、心悸、胸痛、咳嗽、下肢水腫等癥為主要表現(xiàn)，初診以冠心病及心功能不全收住心內(nèi)科，入院后詳細(xì)詢問病史、全面檢查、經(jīng)常規(guī)治療效果差，進(jìn)一步檢查而后確診，臨床分析各癥狀體征之間無特異性。故僅憑臨床癥狀體征較難確診PTE，但是加強(qiáng)對PTE癥狀的認(rèn)識，有助于臨床鑒別診斷中考慮或排除PTE。

PTE的X胸片多有異常表現(xiàn)，但缺乏特異性，僅憑X胸片不能確診或排除PTE，但在提供疑似PTE線索或除外其他疾病方面，x線胸片具有重要意義。PTE的心電圖表現(xiàn)多樣，特異性均不高，甚至部分PTE病人心電圖表現(xiàn)正常。其典型表現(xiàn)SⅠTⅢQⅢ在本組病例中有3例，更常見的是不易被發(fā)現(xiàn)的右室勞累征象，如V₁～V₁導(dǎo)聯(lián)T波倒置，且具有動態(tài)性變化的特點(diǎn)，臨床極易誤診為冠心病、心內(nèi)膜下心肌梗死。盡管單獨(dú)心電圖檢查對PTE的診斷價(jià)值不大，但正確掌握PTE常見的心電圖表現(xiàn)，同時(shí)結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他輔助檢查結(jié)果，可以在一定程度上減少PTE的漏診、誤診。超聲心動圖在提示PTE診斷和除外其他心臟疾患方面有重要價(jià)值，尤其對于無肺部基礎(chǔ)疾病的病人有重要提示作用，本組嚴(yán)重的PTE病人中超聲心動圖檢查可以發(fā)現(xiàn)右心室功能障礙，其可作為決定PTE預(yù)后的因素之一。PTE的血清酶學(xué)檢查缺乏敏感性和特異性，對診斷幫助不大。血清酶學(xué)升高水平與大面積PTE及其導(dǎo)致的低血壓休克及死亡相關(guān)，可作為急性PTE危險(xiǎn)分層和預(yù)后評估指標(biāo)。

任何可以導(dǎo)致靜脈血液淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素均可導(dǎo)致PTE，傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素包括骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤和口服避孕藥等，而高齡、高血壓、高血脂、糖尿病、超重、吸煙等因素也能影響上述情況的疾病狀態(tài)，也已成為PTE發(fā)生的危險(xiǎn)因素。近幾年，腫瘤與PTE的關(guān)系已逐漸引起人們的重視，活動期癌癥病人患靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)要比其他人高4倍～7倍，對于已確診的腫瘤病人要注意預(yù)防PTE，而發(fā)生PTE者，也要考慮到腫瘤栓子的可能。本組病例中有1例病人PTE后2個(gè)月確診肺癌。

對高危人群出現(xiàn)血流緩慢并伴有難以解釋的呼吸困難、胸痛、心悸、低氧血癥等，應(yīng)考慮PTE的可能，盡早進(jìn)行相關(guān)檢查。雖然PTE的確診主要依靠高科技的檢查手段，如肺動脈造影(PA)、核醫(yī)學(xué)、增強(qiáng)CT肺動脈造影(CTPA)、磁共振肺動脈造影(MRPA)等，但病史中的高危因素、臨床癥狀、體征的采集和分析及原發(fā)病對治療的反應(yīng)也是至關(guān)重要的，多種因素必須相互結(jié)合，尤其對于在基層工作的臨床工作者具有重要意義。

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王雅潔