摘要：就冠心病病人生命質(zhì)量(quahty of life，QOL)的中西醫(yī)研究進(jìn)展作一綜述。介紹了冠心病病人生命質(zhì)量的測量方法，闡述生命質(zhì)量量表在中醫(yī)及西醫(yī)治療冠心病領(lǐng)域的應(yīng)用，并指出對量表進(jìn)行充分的信度、效度檢驗(yàn)，加快研究和開發(fā)能夠體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)特點(diǎn)的通用QOL量表，有利于使中醫(yī)藥的療效評定為國際上所接受。

關(guān)鍵詞：冠心病；生命質(zhì)量；綜述

中圖分類號(hào)：R541.4 R256.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1672－1349(2007)09－0785－03

冠心病是嚴(yán)重危害人類健康的慢性疾病，是多數(shù)發(fā)達(dá)國家和許多發(fā)展中國家成人的主要死亡原因，也是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用快速增長的主要原因。隨著人類健康觀念和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，對冠心病治療、康復(fù)效果的評價(jià)，傳統(tǒng)的生存率、痊愈率和死亡率指標(biāo)已不能完全地反映出個(gè)體和群體的健康狀況，因此，注重恢復(fù)和提高病人的生命質(zhì)量(quahty of life，QOL)和機(jī)體功能就顯得尤為重要?，F(xiàn)就冠心病病人生活質(zhì)量的中西醫(yī)研究進(jìn)展綜述如下。

1 生命質(zhì)量的概述

1．1 研究的歷史生命質(zhì)量作為一個(gè)專門術(shù)語并引入廣泛的研究領(lǐng)域始于20世紀(jì)30年代的美國，興起于20世紀(jì)50年代～60年代末，當(dāng)時(shí)主要是作為一個(gè)社會(huì)學(xué)指標(biāo)來進(jìn)行研究的。70年代末，隨著疾病譜的改變，世界衛(wèi)生組織對健康概念的新要求以及從單純的生物醫(yī)學(xué)模式向生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的僅關(guān)注生命的保存與局部軀體功能改善的一些方法和評價(jià)指標(biāo)體系已不能完全表達(dá)健康的全部內(nèi)涵，生命質(zhì)量的提出是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然。

1．2 定義與特征生命質(zhì)量的中文譯法有生活質(zhì)量、生存質(zhì)量(heahh－related quality of life)，從健康和醫(yī)學(xué)角度考慮，譯為生命質(zhì)量更為合適，醫(yī)學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域都與生命相聯(lián)系，一個(gè)人從生到死全過程都是生命的具體體現(xiàn)。

WHO將QOL定義為：不同的文化和價(jià)值體系中的個(gè)體對與他們生活目標(biāo)的期望、標(biāo)準(zhǔn)，以及所關(guān)心事情的有關(guān)生活狀態(tài)的體驗(yàn)，包括個(gè)體生理、心理、社會(huì)功能及物質(zhì)狀態(tài)4個(gè)方面。QOL的特征有：QOL是一個(gè)綜合指標(biāo)，包含了多方面的內(nèi)容，即是一個(gè)多維資料；QOL多采用功能或行為術(shù)語來說明，即應(yīng)著重于具有某種狀態(tài)的人其行為能力如何，而不是臨床診斷和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果；在評價(jià)者方面，更多地采用自我評價(jià)，即由自己對自己的QOL做出評價(jià)，這也強(qiáng)調(diào)了尊重被測試者心理反應(yīng)，不忽視社會(huì)環(huán)境對其的影響；反映QOL的指標(biāo)常是主觀指標(biāo)，在評價(jià)QOL時(shí)，沒有一個(gè)通用的客觀的參考標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)受個(gè)體經(jīng)濟(jì)文化背景和價(jià)值觀念的強(qiáng)烈影響；QOL具有時(shí)變性，即隨時(shí)間的變化而變化。

2 冠心病生命質(zhì)量的測量方法研究

2．1 冠心病生命質(zhì)量評價(jià)的意義，長期以來，對冠心病的研究僅限于從生物醫(yī)學(xué)模式出發(fā)，對冠心病治療、康復(fù)效果的評價(jià)往往依賴生存率、痊愈率和死亡率等指標(biāo)。隨著醫(yī)學(xué)模式由生物模式到生物一心理一社會(huì)模式的轉(zhuǎn)變，對冠心病的防治研究逐步深化，心理和社會(huì)因素對冠心病病人的影響逐漸被人們所重視。冠心病的生命質(zhì)量評價(jià)正是為了適應(yīng)這種臨床需求逐漸推廣應(yīng)用的。

2．2 冠心病生命質(zhì)量研究量表，生命質(zhì)量量表有兩大類，一類為普適量表，另一類為疾病特殊量表。用于冠心病生命質(zhì)量研究的普適量表很多，常見的有簡短表格36(the mediceal outcomesstudy 36－item short－form health suryey，SF－36)、諾丁漢健康問卷(Nottingham health profile，NHP)和疾病影響程度量表(SIP)等。用于冠心病的特殊量表有西雅圖心絞痛調(diào)查問卷(Seattle angina questionnaire，SAQ)、心肌梗死生命質(zhì)量量表(thequahty of life after myocardical mfarction questionnire，QLMI)和心絞痛生命質(zhì)量調(diào)查問卷(angina quality of life questionnaire，APQ LQ)等。Dougherty等將SAQ與加拿大心血管協(xié)會(huì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(CCSA)和SF－36比較，證明SAQ有良好的信度和效度，且反應(yīng)度較其他兩個(gè)量表強(qiáng)。目前，已有法國、英國、德國、意大利、西班牙、瑞典、澳大利亞、挪威等13個(gè)國家對SAQ進(jìn)行文化適應(yīng)改造，這使量表的研究結(jié)果具有國際可比性。此外，在冠心病病人的疾病過程中常伴有焦慮抑郁情緒反應(yīng)，目前評價(jià)單一負(fù)性情緒的量表，如焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)、漢密頓焦慮量表(HAMA)、漢密頓抑郁量表(HAMD)等也被用于冠心病病人生活質(zhì)量的臨床研究，此類量表也是具有較好特異性的生活質(zhì)量的調(diào)查量表。

3 生命質(zhì)量在冠心病西醫(yī)治療中的應(yīng)用

3．1 藥物治療王堅(jiān)平等對比研究曲美他嗪(萬爽力)與硝酸異山梨酯(消心痛)改善冠心病穩(wěn)定型心絞痛病人長期生活質(zhì)量的效果和安全性。采用SAQ量化評估，結(jié)果提示萬爽力是一種治療心絞痛有效、安全的藥物，能明顯改善病人的臨床癥狀和提高病人的生活質(zhì)量。

3．2 介入治療趙振彪等觀察了冠心病病人冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后12個(gè)月生活質(zhì)量，選用SF－36健康調(diào)查表直接問卷調(diào)查、電話問答或者信件調(diào)查，發(fā)現(xiàn)病人冠脈支架治療改善了心肌供血及心臟功能，從而改善了生活質(zhì)量。Kim等的研究也證實(shí)對于非ST段抬高的心肌梗死病人，早期介入治療可以顯著提高病人的生存質(zhì)量。Kaehlet等應(yīng)用SF－36對80歲以上的不伴有其他危險(xiǎn)因素的穩(wěn)定型心絞痛病人進(jìn)行調(diào)查研究，結(jié)果顯示冠脈介入治療可以同樣改善高齡病人的生存質(zhì)量，甚至在某些方面，改善的明顯程度要高于低齡組。

3．3 手術(shù)治療Zhang等應(yīng)用SAQ對988例冠心病病人進(jìn)行調(diào)查，了解多支冠狀動(dòng)脈病變的支架術(shù)及冠脈旁路移植對生存質(zhì)量的影響，結(jié)果表明支架術(shù)和旁路移植可在同等程度上預(yù)防再梗，減少死亡率，達(dá)到同等的生存質(zhì)量。

3．4 康復(fù)運(yùn)動(dòng)楊長生等應(yīng)用改良Barthel指數(shù)表對病情穩(wěn)定的老年冠心病病人綜合康復(fù)治療1月結(jié)果提示，開展綜合康復(fù)醫(yī)療是一項(xiàng)有效的治療方法，可有效地控制冠心病心絞痛的發(fā)生率，提高生存質(zhì)量。

4 祖國醫(yī)學(xué)與生命質(zhì)量

中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)整體觀念、天人相應(yīng)、人與社會(huì)相互關(guān)系及其在社會(huì)中的角色功能，因此，在考察人體健康與疾病時(shí)，把人作為一個(gè)整體放在自然與社會(huì)環(huán)境這一大的體系中去認(rèn)識(shí)。

《素問·上古天真論》載有：“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來”“故能形與神俱，而盡其天年”?！端貑枴みz篇·刺法論》日：“獨(dú)立守神，肌肉若一，故能壽蔽天地，無有終時(shí)”。這說明中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“形”與“神”是相互依存，不可分割的，二者的統(tǒng)一，即“形與神俱”，是養(yǎng)生防病保持健康的重要理論依據(jù)，在維持人體健康和保持良好的生命質(zhì)量狀態(tài)中起到重要作用。

《素問·寶命全形論》中說：“天覆地載，萬物悉備，莫貴于人，人以天地之氣生，四時(shí)之法成”。《靈樞·邪客》日：“人與天地相應(yīng)也”揭示了人的健康與天地萬物之間有著密切的聯(lián)系，即“天人相應(yīng)”，認(rèn)為不同的時(shí)節(jié)、不同的地域環(huán)境對人的健康都有不同的影響，使中醫(yī)學(xué)成為有別于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的獨(dú)特理論體系之一，也為現(xiàn)代生命質(zhì)量注入新的內(nèi)容。

《醫(yī)宗必讀》日：大抵富貴之人多勞心，貧賤之人多勞力……勞心則中虛則筋柔骨脆，勞力則中實(shí)而骨勁筋強(qiáng)?！端貑枴な栉暹^論》曰：凡未診病者，必問嘗貴后賤，雖不中邪，病從內(nèi)生，名曰脫營。嘗富后貧，名曰失精，五氣留連，病有所并。醫(yī)工診之，不變驅(qū)形……不知病情，此亦治之一過也。概述了不同自然環(huán)境、社會(huì)環(huán)境、生活習(xí)慣對于人的身體機(jī)能、思想意識(shí)、心理狀態(tài)不可避免地有著直接的影響。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為影響健康的因素主要有：時(shí)節(jié)、地域、環(huán)境、年齡不同；臟腑之間的相互關(guān)系；精神、意識(shí)、思維活動(dòng)即“神”，社會(huì)環(huán)境。因此，中醫(yī)的健康觀認(rèn)為健康是人的精神、意識(shí)、思維活動(dòng)正常，機(jī)體內(nèi)部功能活動(dòng)的相對平衡，人與自然環(huán)境、社會(huì)環(huán)境的相適應(yīng)。其特點(diǎn)是恒動(dòng)性、辨證性和整體性。

此外，根據(jù)中醫(yī)同病異治理論，不同證候?qū)ι|(zhì)量的影響應(yīng)該不同。中醫(yī)通過對病人的生活起居、身體機(jī)能、心理狀態(tài)、治療和用藥情況的詢問，獲得相關(guān)資料，做出證的診斷，再而辨證施治，消除病人的痛苦與不適，改善病人的生命質(zhì)量。同樣，中醫(yī)治療后，再次收集生命質(zhì)量的信息，考察“證”的變化，評價(jià)“施治”的效果，以消除病人的不適、恢復(fù)健康和最終改善生命質(zhì)量作為治療的目標(biāo)。因此，所謂“證”就是一種以臨床機(jī)能變化為特點(diǎn)的整體定型反應(yīng)形式，而辨證論治則是相應(yīng)的調(diào)整病人的身體狀況，調(diào)動(dòng)內(nèi)在的抗病能力。

4．1 中醫(yī)辨證金明華等采用簡明健康調(diào)查表和西雅圖心絞痛量表對四逆湯防治冠心病心絞痛進(jìn)行總體的評估，提示四逆湯能改善冠心病心絞痛病人的整體生活質(zhì)量，在寒凝和陽虛組改善較為顯著，而中醫(yī)辨證用藥又具有明顯的優(yōu)越性。

4．2 中藥湯劑江巍等報(bào)道生脈散對39例冠心病冠脈搭橋術(shù)后病人生存質(zhì)量的影響，應(yīng)用SAQ量表評價(jià)術(shù)后病人生存質(zhì)量的改善情況，結(jié)果提示加用生脈散治療司以促進(jìn)病人康復(fù)過程，改善臨床癥狀，提高生存質(zhì)量。

4．3 中成藥吳煥林等用SF－36量表及SAQ量表評價(jià)冠心病心絞痛氣虛痰瘀型病人生存質(zhì)量，結(jié)果顯示鄧?yán)瞎谛哪z囊是治療冠心病心絞痛氣虛痰瘀型的有效中成藥，能減少心絞痛的發(fā)作，提高病人的生存質(zhì)量。肖純等觀察通脈顆粒對冠心病心絞痛病人運(yùn)動(dòng)耐量影響，用SAQ量表評價(jià)生存質(zhì)量。結(jié)果提示通脈顆粒治療冠心病心絞痛有明顯療效，可明顯減少心絞痛發(fā)作次數(shù)和硝酸甘油用量，明顯改善病人運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量，且3個(gè)月內(nèi)在耐藥性和藥物副反應(yīng)方面較消心痛有明顯優(yōu)勢。

5 問題與展望

國際上冠心病病人QOL研究已非常多，但QOL與冠心病病人心理測試之間的關(guān)系、QOL與冠心病心理干預(yù)的縱向前瞻性干預(yù)研究、冠心病病人QOL的跨文化研究仍然很少，QOL的資料統(tǒng)計(jì)方法尚待完善。目前國內(nèi)使用的測量量表多數(shù)是西方量表的漢化版本，對于一個(gè)穩(wěn)定有效的西方量表進(jìn)行準(zhǔn)確無誤的翻譯并不必然保證它在中國也是穩(wěn)定和有效的量表，還應(yīng)該對量表進(jìn)行充分的信、效度檢驗(yàn)。

中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)天人相應(yīng)，整體觀念，把人體的健康與疾病放到自然與社會(huì)環(huán)境中作全面考察，中醫(yī)藥治療疾病歷來注重用病人生命質(zhì)量的改善來評價(jià)療效，因此，評價(jià)中醫(yī)療效不僅要引入QOL的定義，在借鑒西醫(yī)公認(rèn)的關(guān)于人群健康評定的通用QOL量表的基礎(chǔ)上，還要在中醫(yī)藥理論的指導(dǎo)下，加快體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)特點(diǎn)的通用QOL量表的研究和開發(fā)，以及借鑒、使用和完善疾病特異性的QOL量表，制定中醫(yī)的冠心病生命質(zhì)量量表，提高中醫(yī)藥治療對病人生命質(zhì)量評價(jià)的水平，有利于使中醫(yī)藥的療效評定為國際上所接受。

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王雅潔