中圖分類號(hào)：R541 R256.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1672－1349(2007)09－0856－03

心腦血管病常常并稱，說(shuō)明兩者之間關(guān)系密切，如高血壓，其引起腦血管病的幾率遠(yuǎn)高于冠心病，因而有學(xué)者認(rèn)為卒中的一、二級(jí)預(yù)防心臟科醫(yī)生大有作為。對(duì)于心腎疾病之間的關(guān)系，近年來(lái)也引起了人們的廣泛關(guān)注，比如微量白蛋白尿是冠心病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子和危險(xiǎn)因素，減少蛋白尿可以保護(hù)心臟和腎臟，冠心病合并腎損害死亡率增高等等，甚至有學(xué)者提出治療腎臟可治療心臟，治療心臟則又可治療腎臟。因此加強(qiáng)心腎兩學(xué)科協(xié)作，對(duì)心腎相關(guān)性進(jìn)行深入研究具有重要意義。

1 慢性腎臟病與心血管疾病

1．1 慢性腎臟病是心血管病不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在多重危險(xiǎn)因素干預(yù)實(shí)驗(yàn)(multiple risk factor intervention trial，MRFIT)成人研究中，發(fā)現(xiàn)血肌酐濃度僅僅輕度升高對(duì)于冠心病和全因死亡也是一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在心臟預(yù)后預(yù)防評(píng)估研究(heart outcomes prevention evaluation，HOPE)中發(fā)現(xiàn)輕度慢性腎功能不全獨(dú)立于其他因素，與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)；而且血清肌酐清除率＜70 mL/mm是ST段抬高性心肌梗死(MI)和非ST段抬高性MI病人死亡的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，腎小球?yàn)V過(guò)率(gloraerulat filtrtion rate，GFR)每降低10 mL/mm，心血管病(CVD)危險(xiǎn)性增加19％。而且慢性腎臟病(CKD)程度越重，心血管事件后發(fā)生不良后果的幾率也越高，美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(AHA)2001年年會(huì)對(duì)最具有價(jià)值的幾項(xiàng)研究進(jìn)行了總結(jié)，認(rèn)為CKD是急性冠狀動(dòng)脈綜合征病人發(fā)生心源性死亡、不良心血管事件的危險(xiǎn)因素，其中利用鏈激酶和組織型纖溶酶原激活物(t－PA)治療冠狀動(dòng)脈堵塞實(shí)驗(yàn)(GUSTO)研究的多變量分析結(jié)果提示，CKD與其他危險(xiǎn)因素(既往冠心病史、中風(fēng)、心力衰竭、MI病史等)相比，其與死亡、心肌梗死的發(fā)生更具獨(dú)立相關(guān)關(guān)系。因此2003年K/DXQI臨床應(yīng)用指南指出，所有CKD病人均應(yīng)作為CVD的高危人群或等危癥，對(duì)所有CKD病人均應(yīng)進(jìn)行CVD危險(xiǎn)因素的評(píng)價(jià)，在防治或糾正各種危險(xiǎn)因素時(shí)，均應(yīng)考慮到CKD的存在。

1．2 蛋白尿與冠心??；蛋白尿包括顯性蛋白尿、微量白蛋白尿。微量白蛋白尿最初是在糖尿病發(fā)生腎臟早期損害時(shí)被發(fā)現(xiàn)的，隨后發(fā)現(xiàn)在高血壓病人，甚至非高血壓、非糖尿病的一般人群中也普遍存在。

1．2．1 微量白蛋白尿是心血管病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子Yudkin就發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿的出現(xiàn)增加了冠心病病人的死亡率。Damsgaard等發(fā)現(xiàn)只要尿蛋白水平＞7.5 mg/mm時(shí)，各種因素引起的死亡都會(huì)增加。Borch-Johnsen等在對(duì)2.085例無(wú)冠心病、無(wú)腎臟疾病、無(wú)尿路感染、無(wú)糖尿病病人所進(jìn)行的歷時(shí)10年的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，微量白蛋白尿獨(dú)立于其他危險(xiǎn)因素，與AMI、無(wú)癥狀性缺血性心臟病的發(fā)生相關(guān)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)在吸煙且微量白蛋白尿陽(yáng)性病人中，冠心病發(fā)病率是陰性病人的近2倍。同樣在另一項(xiàng)對(duì)絕經(jīng)期女性歷經(jīng)20年的研究發(fā)現(xiàn)，微量白蛋白尿獨(dú)立于高血壓、糖尿病，是發(fā)生遠(yuǎn)期CVD的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。1995年Kuusisto等發(fā)現(xiàn)在非糖尿病的老年病人，尤其是存在高胰島素血癥的病人中，微量白蛋白尿的出現(xiàn)預(yù)示著冠心病的發(fā)生。在腎臟和血管晚期疾病的預(yù)防(preventin ofrenal and vascular end stage disezse，PREVEND)研究中，所有人組病人均接受了尿液檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿不僅僅在糖尿病、高血壓病人中普遍存在，同時(shí)在普通人群中也存在，而且增加了CVD的發(fā)生、發(fā)展和死亡率。

1．2．2 微量白蛋白尿是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，HOPE實(shí)驗(yàn)對(duì)人選病人中所包含的3.577例糖尿病，且同時(shí)具有1項(xiàng)CVD其他危險(xiǎn)因素亞組進(jìn)行分析，實(shí)驗(yàn)首要終點(diǎn)是MI、心力衰竭、左室收縮功能下降，結(jié)果發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿獨(dú)立于血壓與心血管事件的發(fā)生相關(guān)。英國(guó)前瞻性糖尿病研究(U K ProspectiveDmhetes Study，UKPBS)的數(shù)據(jù)資料表明，在嚴(yán)格控制血糖的情況下，相對(duì)于血壓、吸煙、微量白蛋白尿陽(yáng)性病人出現(xiàn)大血管并發(fā)癥的幾率高。PREVEND實(shí)驗(yàn)對(duì)40.856例居住在Gronmgem的荷蘭居民，年齡28歲～45歲，其中非高血壓、非糖尿病病人5.214例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿在該人群中也普遍存在，而且與冠心病的發(fā)病獨(dú)立相關(guān)。有多項(xiàng)臨床研究證實(shí)減少尿蛋白排泄不僅可以延緩腎臟功能下降，而且可以減少冠心病及不良預(yù)后的發(fā)生。

1．2．3 微量白蛋白尿與內(nèi)皮功能、動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，微量白蛋白尿是由于腎臟內(nèi)皮損傷導(dǎo)致的蛋白漏出，因此在腎臟血管內(nèi)皮損害的同時(shí)，實(shí)際上全身血管內(nèi)皮也同樣損傷，因此可將微量白蛋白尿作為窺視全身其他血管病變的窗口，而心腎病變時(shí)，氧化應(yīng)激及其產(chǎn)物大量形成，顯然是造成內(nèi)皮損害的最主要共同基礎(chǔ)。而內(nèi)皮細(xì)胞損傷又是發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的主要始動(dòng)環(huán)節(jié)，內(nèi)皮損傷、脂質(zhì)滲入、平滑肌增殖、自由基損傷、血栓形成等諸多因素在動(dòng)脈粥樣硬化形成過(guò)程中均起到重要作用。

2 心血管疾病與慢性腎臟病

2．1 CVD是CKD病人常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥Framingham的研究發(fā)現(xiàn)在198例死亡的CKD病人中，僅10例已發(fā)展成為腎衰，其中大部分病人因心血管疾病死亡，多數(shù)CKD病人在沒(méi)有發(fā)展成為腎衰前就已死亡，其中CVD為主要死因。在終末期腎衰及行血液透析、腹膜透析的病人中，已有大量流行病學(xué)研究表明動(dòng)脈粥樣硬化、左室肥厚、心絞痛、MI的發(fā)生及死亡率明顯升高，尤其在透析或腎移植病人中因CVD死亡者占50％以上，透析病人CVD的病死率為普通人群的10倍～20倍。

2．2 CVD是CKD的危險(xiǎn)因素，CVD時(shí)可大大增加腎臟受損的危險(xiǎn)性。PREVEND研究證實(shí)凡有心臟意外者，其血清肌酐水平大多升高而且隨時(shí)間延長(zhǎng)而加重。心功能可以通過(guò)多種機(jī)制影響腎功能，心力衰竭病人腎灌注下降，可以導(dǎo)致腎衰。同時(shí)冠狀動(dòng)脈硬化病人具有很高的腎血管疾病患病率，也促進(jìn)了腎臟病的進(jìn)展。目前評(píng)估CVD是否為CKD進(jìn)展和腎衰發(fā)展獨(dú)立危險(xiǎn)因素的研究還很少。

2．3 CVD危險(xiǎn)因素促進(jìn)CKD的發(fā)生及發(fā)展，高血壓和糖尿病二者是CVD的危險(xiǎn)因素，同時(shí)也是腎臟病發(fā)生、發(fā)展的危險(xiǎn)因素。高血壓不僅與腎功能的下降明顯相關(guān)，而且血壓控制的程度也與腎病進(jìn)展具有相關(guān)性。脂質(zhì)相關(guān)性腎損害，幾項(xiàng)尚未被完全證實(shí)的研究顯示，血脂異?？梢源龠M(jìn)腎臟病的發(fā)生與發(fā)展。社區(qū)動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素(Atherosclerosis Risk in Commumties，ARIC)研究發(fā)現(xiàn)，高三酰甘油血癥和高密度脂蛋白膽固醇(HDL－C)的下降增加了腎功能減退的危險(xiǎn)。在Frammgban offspring研究中認(rèn)為較低的HDL－C水平是初發(fā)CKD(GFR＜60 ml/mm)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。第三次國(guó)家健康與營(yíng)養(yǎng)體檢調(diào)查報(bào)告(Thud National Health and Nutrition Exammation Survey，NHANESⅢ)評(píng)價(jià)了代謝綜合征和CKD的關(guān)系，在橫斷面分析中發(fā)現(xiàn)具有2種或更多因素的代謝綜合征病人，相比于沒(méi)有或僅有1種因素的病人更易出現(xiàn)微量白蛋白尿或更易出現(xiàn)3期～4期腎功能損害。吸煙是健康人群心臟損害的標(biāo)志，也是糖尿病和原發(fā)性高血壓病人腎功能減退的危險(xiǎn)因素。在Franunghan offspring研究中，吸煙也是CKD的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

3 心腎綜合征

各種原因的慢性心力衰竭(chreme heart failure，CHF)所致的進(jìn)行性腎損害，甚至腎功能不全，被稱為心腎綜合征(cardioRenal Syndrome)，目前對(duì)發(fā)病機(jī)制所知甚少。一般認(rèn)為是CHF發(fā)展到終末期的一種表現(xiàn)，臨床發(fā)生率高、預(yù)后差。在左心功能障礙研究(the studms of left ventncular dysfunction，SOLVD)中約1/3的中度CHF病人腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)預(yù)計(jì)值小于60mL/mm，PRIMEⅡ(second prepecnve randomized study ofibopamne on mortality and efficacy)試驗(yàn)中近一半CHF病人有腎功能不全，且其死亡危險(xiǎn)性明顯增加；其他研究也提示，CHF病人血清肌酐比基礎(chǔ)水平升高0.3 mg/dL以上時(shí)，住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)，出院后6個(gè)月內(nèi)死亡危險(xiǎn)性增加67％。最近對(duì)754例CHF病人的前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，16％的病人GFR≤30mL/mm，40％的病人GFR(30～59)mL/min，在平均926 d的隨訪期間內(nèi)，37％的病人死亡，在對(duì)所有其他預(yù)后因子進(jìn)行校正后，其生存率仍然與腎功能密切相關(guān)。GFR每下降1 mL/min，死亡率增加1％，對(duì)此目前已基本取得了一致意見(jiàn)。慢性腎功能不全與CHF病人的預(yù)后密切相關(guān)，是CHF病人的一個(gè)獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)。加強(qiáng)預(yù)防和治療CHF是防止發(fā)生腎損害的根本措施。由于心腎綜合征最近幾年才引起大家注意，所以目前在治療上幾乎沒(méi)有確鑿的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，而且由于腎損害又多發(fā)生于心力衰竭的終末期，使臨床治療比較困難，如何保護(hù)和改善CHF病人的腎功能仍是一個(gè)難題。

4 心腎貧血綜合征

近年來(lái)有報(bào)告強(qiáng)調(diào)了慢性腎功能不全、心功能不全及貧血三者之間的關(guān)系。Silverberg等將此歸納命名為心腎貧血綜合征(cardio－renal－anemia syndrome)。由于CHF可導(dǎo)致腎臟缺血，使紅細(xì)胞生成素生成減少，從而引起貧血。此外CHF中一些細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子－α(TNF－α)和白細(xì)胞介素－6(IL－6)也可通過(guò)減少紅細(xì)胞生成素(EPO)生成，干擾EPO在骨髓中的作用等導(dǎo)致貧血。貧血可引起心率增快、每搏量增加、液體潴留、心肌肥厚、心肌細(xì)胞凋亡等。因此，CHF引起貧血，貧血進(jìn)一步加重CHF和腎功能損害，腎功不全又可以導(dǎo)致或加重貧血、心力衰竭，三者之間形成惡性循環(huán)，形成心腎貧血綜合征。

5 結(jié) 語(yǔ)

很多心腎疾病具有共同的危險(xiǎn)因素，有些基礎(chǔ)病，如膠原系統(tǒng)疾病、淀粉樣變等，本身就可同時(shí)損害心臟和腎臟；腎臟病伴有高心血管病危險(xiǎn)，心血管病時(shí)?？纱蟠笤黾幽I臟受損的危險(xiǎn)性；心血管病是慢性腎臟病的主要死亡原因，而慢性腎臟病對(duì)心血管疾病預(yù)后產(chǎn)生不良影響；改善心臟功能的措施常能減少腎臟病變的危險(xiǎn)，治療腎功異常的措施又往往可以減少心血管損害，由此可見(jiàn)深入研究慢性腎臟病與心血管疾病之間的相互關(guān)系，進(jìn)而從整合醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，尋求相關(guān)的預(yù)防及治療措施非常重要。

本文編輯 王雅潔