中圖分類號；R749.16 文獻標識碼：A 文章編號：1672－1349(2007)09－0848－02

在有關老化和癡呆的研究過程中，認知障礙的最早期階段的特征一直是人們關注的焦點。介于正常老化和非常輕微的癡呆之間的認知領域正在成為癡呆早期診斷研究中最為活躍的部分，出現在這個過渡階段的認知障礙被稱為輕度認知障礙(mildcogmtive impmment，MCI)。近幾年來，隨著阿爾茲海默病(AlzhemLer’s dmease，AD)治療領域的研究進展，在癡呆的臨床前階段干預疾病的發(fā)生和進展的設想很有希望成為一種現實，因此，對MCI的認知和其他特征進行研究正在成為熱點。

1 MCI的概念、診斷標準和分型研究

1．1 MCI的概念和診斷標準，由于MCI所代表的認知障礙群體在癡呆的早期診斷和藥物干預研究中具有潛在的應用前景。因此，有必要對MCI進行統(tǒng)一的定義，制定公認的診斷標準。1999年6月，來自世界各地的老化和MCI研究者在芝加哥對“MCI的現代概念”進行了討論，達成了一些共識，認為MCI是介于正常老化和癡呆之間的一種臨床狀態(tài)，處于這種狀態(tài)的個體存在超過其年齡所允許范圍的記憶障礙，但仍能維持功能完好，達不到癡呆的診斷標準。2001年美國神經學會質量標準分會正式承認了Petersen等提出的一套操作性較強的MCI診斷標準，主訴記憶障礙，可被知情者證實；有記憶損害的客觀證據；總體認知分級量表輕度異常，如總體衰退量表(global detenoration scale，GDS)2級～3級或臨床癡呆評定量表(chnical dementia rating，CDR)0.5分；一般認知功能正常；日常生活能力保持正常；不夠癡呆診斷標準并除外任何可以導致腦功能紊亂的軀體和精神疾患。上述MCI診斷標準以單純記憶損害為主，因此Petersen等建議將這種類型的MCI稱為遺忘型MCI。2003年MCI國際工作組提出了一個診斷程序。此后Pormt等也提出了MCI的診斷標準，這個標準強調臨床評估的重要性，同時結合神經心理學評估和家庭訪問以便發(fā)現MCI的最早期階段，但最重要的還是辨別認知功能的下降。因此診斷主要基于臨床印象而不集中在記憶領域。

1．2 MCl的異質性和分型Nordlund等研究認為MCI是一種異質狀態(tài)。其對112例連續(xù)MCI病人和35例對照者納入研究，試驗結果表明，MCI具有異質性以及所有5個認知領域具有顯著障礙。當進行綜合的神經心理學系列檢查時，極少有受試者表現為獨立的記憶障礙。Petersen等認為MCI有3種類型：遺忘型MCI，以記憶損害為主，其他認知領域相對保持完整，這種類型的MCI主要進展為AD；單個非記憶認知區(qū)域損害，如單純語言障礙或單純注意力、動作或執(zhí)行功能障礙，前者可以進展成原發(fā)性進行性失語，后者可以進展成額顳癡呆；多個認知區(qū)域的輕度損害，但其嚴重程度達不到癡呆標準，這種類型的MCI可能進展成AD也可能進展成血管性或其他癡呆和其他非癡呆疾病。

2 MCI流行病學研究

MCI的流行病學研究可確定發(fā)病率、人口學分布及轉化特征，以利觀察其臨床表現及干預效果，同時預期發(fā)病總量及其對治療、護理、勞動力市場的社會影響。不同研究給出的MCI發(fā)病率以及轉化率差異很大，表明方法學變量諸如研究設計、樣本特征、評定和診斷方法都對研究結論有顯著影響。目前國際上還沒有統(tǒng)一的MCI診斷標準。不同的診斷工具以及標準勢必導致檢出率、療效評估的差異。Hanninen等用不同的測驗組合診斷MCI，得到的發(fā)病率不同。Petersen等提出的MCI診斷標準不包括那些由于健康問題導致認知功能損傷的病人。但是，調查表明身體健康和MCI診斷有顯著的相關，因此用Pe-tersen的標準進行流行病學調查會低估MCI發(fā)病率。由于MCI缺乏統(tǒng)一的診斷標準，其癡呆的轉換率差別很大，Petersen等報道的轉換率平均每年約為16％。

3 MCI神經心理評估及生物學指標研究

3．1 神經心理評估，MCI病人尤其是遺忘型(AD型)出現情節(jié)記憶障礙強烈預示將向癡呆轉化。而其他認知功能如命名、定向、語言流利性、精神控制、執(zhí)行功能、空間視覺能力和整體認知等減退經常聯合出現，也可能是預示繼發(fā)癡呆的重要信號。MCI病人經常出現神經心理綜合征，如抑郁、冷漠、易怒。而且，伴抑郁的MCI病人被發(fā)現有進展至癡呆的高度危險，其轉化率與遺忘型MCI持平。這些發(fā)現強烈支持另一報道，即伴抑郁的認知障礙可能是癡呆的預兆，抑郁綜合征可能是神經變性疾病的第一信號，尤其是在受教育程度較高的有高于平均水平的認知儲備的老人中。目前，客觀敏感的神經心理評估也許是確定認知水平改變的最適宜的方法。在解釋結果時必須考慮到執(zhí)行效果、隨機變異、檢測方法暫時的穩(wěn)定性及真正能反映差異的變化量等因素，這些都要求縱向的標準數據。

3．2 腦脊液淀粉樣蛋白和腦脊液tau蛋白AD的病理特征老年斑為神經元炎癥后的球形纏結。老年斑的中心是β淀粉樣蛋白(β－amylold，Aβ)。對MCI的研究表明，MCI病人腦脊液(CSF)中Aβ42水平有顯著性降低，診斷的特異度和敏感度與AD病人相似。一項前瞻性隨訪研究結果，9.0％的CSF－Aβ42降低的MCI病人在隨訪期發(fā)展為癡呆，而正常對照老人(NC)組只有10％發(fā)展為癡呆。AD病人CSF中Aβ42水平比NC低40％－50％，而ANO的濃度無明顯變化。Assmi等測量不同性別的MCI病人的CSF－Aβ42并與對照組比較，結果女性的CSF－Aβ42顯著高于男性和對照組，這或許是流行病學研究發(fā)現的女性AD發(fā)病率高的生物學解釋。有多項研究顯示MCI病人的T－tau或p－tau水平都比正常對照老人高，類似的研究重復了上述結果。近年觀察到MCI的CSF P－tau231升高更明顯，對預測MCI發(fā)展為AD可能更有價值，預測MCI發(fā)展為AD的準確性和特異性更高。有研究發(fā)現，P－tau 231的CSF水平與MRI測量的CSF體積顯著相關，用這兩個指標鑒別MCI和正常對照人的準確性明顯提高。用MRI三維測量腦室CSF體積，然后再用測量結果矯IECSF中蛋白質的稀釋程度，結果顯示p－tau 231的水平隨時間增高，具有早期診斷價值。

4 MCI神經影像學改變研究

顯像技術，包括發(fā)射斷層和磁共振影像學，正逐漸被使用來分類和評價MCI的預后。Lopez等指出MCI亞型的分類有利于提高繼發(fā)癡呆危險度和癡呆類型的預測，這種亞型分類方法與認知功能有關，因此可以推測病癥的病原學和可能的臨床過程。MCI診斷研究主要有兩個方面：橫向研究(尋找最能辨別正常認知和MCI人群的特征)和縱向研究(尋找轉變?yōu)榘V呆的MCI最佳預測特征)。

4．1 遺忘型MCI病人SPECT的功效Hirao等，利用SPECT調查76個健忘型MCI病人的最初局部腦血流量(rCBF)，在3年的追蹤觀察中，52個受試者轉變?yōu)锳D，24個受試者沒有轉變；研究者尋找與轉變?yōu)锳D有關的功能性因素，然后評估了最初rCBF SPECT的預測值。與對照組相比，轉變?yōu)锳D的病人在兩側海馬回、楔前葉、扣帶回后部皮質、兩側頂葉聯合區(qū)、右側顳中回血流量降低。沒有轉變者與對照組相比，在扣帶回后部皮質、右側尾狀核也有明顯的rCBF降低。與沒有轉變者相比，轉變者在兩側顳頂部和楔前葉有rCBF降低。Lo-gistic回歸模型顯示在頂下小葉、角回和楔前葉的rCBF降低有高預測值和識別能力。研究者推斷在MCI人群中，最初rCBFSPECT研究在不久的將來可能對預測MCI轉變?yōu)锳D有用。

4．2 基于MRI的形態(tài)測定法和功能MRI評估Bell－McGm－ty等比較了被診斷為MCI的病人和老年對照組，進行了MCI亞型的MRI研究，基于其研究數據，研究者推斷在兩種類型的MCI病人中有不同的腦結構異常。并指出MCI可能表現更多的異質組，可能有兩個不同的發(fā)展為癡呆的病因過程。觀察到的結構異常要先于AID的發(fā)展。

功能MRI(fMRI)已經被應用于評估MCI。神經變性疾病影響正常激活模式，它在許多方面可以被fMRI評估。Becker等使用fMRI研究在早期MCI的學習改變時，海馬和內嗅區(qū)的激活。研究者觀察到與對照組相比，在MCI有明顯增加的海馬激活，在這些組中，海馬和內嗅區(qū)容積沒有區(qū)別。相反，與對照組相比，AD組有海馬和內嗅區(qū)活動減退和萎縮。MCI和對照組受試者有相似的fMRI認知記憶任務，而AD顯示了更弱的性能。研究者推測在AD前驅過程，有一個早期的顳中葉增加的激活狀態(tài)，而隨著疾病進展的隨后又減少。

5 MCI研究面臨的問題及展望

雖然研究明確了MCI的異質性，但是在概念、標準、研究方法上不統(tǒng)一，有關MCI的研究缺乏可比性、研究價值較低，是目前MCI研究面臨的重要問題，將MCI的定義、特征和研究方法統(tǒng)一已成為有關MCI研究領域中日益增長的要求。同時應建立適合中國人的MCI診斷方案、診斷標準。研究MCI的意義在于它可能是臨床癡呆發(fā)病的早期信號，研究和識別MCI，將有助于發(fā)現具有最佳干預時機的個體，為臨床癡呆的防治提供一個最佳防治時間窗，為進一步的預防性藥物干預研究奠定基礎。

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王雅潔