中圖分類號：R446.14 文獻標識碼：C 文章編號：1672－1349(2007)09－0909－02

隨著醫(yī)學科學的進步，醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，早產兒、新生兒成活率的不斷提高，早產兒、新生兒的易發(fā)疾病也在不斷增加(新生兒蛛網膜下腔出血、新生兒室內、室旁出血)，再加顱內感染發(fā)生率的增加(化膿性腦膜炎、病毒性腦膜腦炎、結核性腦膜炎、流行性腦膜炎等疾病)，腰椎穿刺導管留置術是對以上疾病診治的最簡便而又比較安全的一種方法。

1 解剖及病理生理

1．1 解剖部位：脊髓是中椎神經系統(tǒng)細長略成圓柱狀的部分，是中樞神經系統(tǒng)支配軀干四肢內臟的運動感覺等，其占據著椎管的上2/3。成年男性脊髓平均長約45 cm，重約30 g。脊髓上起寰椎上緣平面，下達第1腰椎～第2腰椎體平面，下界高度變異較大，與軀干長度及年齡有關。脊髓下界高可達第12胸椎體下1/3水平，低可至第2、第3腰椎間的椎間盤平面，當脊柱向前彎曲時，脊髓下界略有上提。脊髓為硬脊膜、蛛網膜和軟脊膜所包被，三層被膜間又以硬膜下間隙與蛛網膜下間隙相隔。

蛛網膜下間隙里有許多柱狀的結構將蛛網膜與軟脊膜連接起來。在腦部，蛛網膜下間隙是一個寬大的間隙，被稱為蛛網膜下池，它向內側與腦室相連。在脊髓、蛛網膜下隙也較寬，特別是在尾部，它被馬尾神經包繞的地方，這個膨大從脊椎開始至蛛網膜下隙結束的地方，被稱為腰池。蛛網膜下腔穿刺時常刺入腰池，蛛網膜下隙的脊髓部分與腦神經是連續(xù)的。

1．2 腦脊液

1．2．1 腦脊液的產生：腦脊液的產生部位主要是腦室中的脈絡叢，95％的腦脊液產生于雙側腦室，少部分由第三腦室、第四腦室脈絡叢產生，極少部分來自腦和脊髓的血管間隙及室管膜和腦實質等。腦脊液分兩路流動，約75％留于顱內，經各腦池布于蛛網膜下腔，使腦、脊髓和腦神經、脊神經根被腦脊液浸泡，然后，腦脊液再沿蛛網膜下隙流向大腦背面，通過蛛網膜粒滲透到硬腦膜竇吸收入靜脈系統(tǒng)，25％流入椎管，達脊髓蛛網膜下腔和終池。推動腦脊液流動的動力是流體靜壓、血液滲透壓和腦血管搏動。

1．2．2 腦脊液循環(huán)：腦脊液保持著動態(tài)平衡，不斷產生也不斷被吸入。其吸收主要由蛛網膜粒吸收入靜脈，其余經腦脊神經的神經周圍淋巴管吸收入靜脈。在顱內的腦脊液主要由蛛網膜粒吸收，在椎管內的腦脊液主要由神經根周圍吸收。

1．2．3 不同年齡的差異：正常成人腦脊液總量約130 mL～150 mL，占體重的2％，新生兒約占體重的15％，大約是40 mL，早產兒約占體重的12％，約20 mL～30 mL；幼兒占體重的4％，約40mL～60 mL。正常腦脊液生成量約0.3 mL/mm～0.5mL/mm，約6 h～8 h更新1次，每日更新3次或4次。嬰幼兒的更新次數可能大于4次。

1．2．4 腦脊液的性狀：正常腦脊液為無色透明水樣液，偏堿性(pH 7.40～7.50)，內含無機鹽，幾乎與血漿的成分相同，葡萄糖含量是血漿的2/3，蛋白質含量為微量，細胞很少每毫升腦脊液細胞數不超過1個～5個，主要以單核細胞、淋巴細胞為主，新生兒可能略高一些。其比重約1007(1003～1010)。腦脊液被認為是血漿的超濾液，它充滿腦和脊髓的周圍，起著“水墊”的作用，有緩沖外力沖擊，保護腦與脊髓減少震蕩，維護顱內壓的作用。同時它還有完成神經細胞與體液間物質交換，以及營養(yǎng)和代謝產物的運輸。

2 穿刺設備技術要點

2．1 穿刺針的合理選擇：容易穿透像棘間韌帶和黃韌帶致密組織，穿過這些韌帶時引起的損傷最??；進入蛛網膜下腔的遠端孔的位置要準確無誤；芽刺針應帶針芯，斜面要尖，以防將表皮細胞或皮膚細菌帶人蛛網膜下腔和穿刺路徑的各個問隙；留置導管時針的斜面不應損傷導管。較合適的穿刺針有4種。Touhg型斜面，Cranford型斜面；Whitacrt斜面型，靜脈留置針。

2．2 穿刺針的型號及導管的選擇，穿刺針型號的選擇既要有足夠堅韌、以準確地控制穿刺路徑及調整針尖方面，且又不彎曲、扭轉、折斷。外徑要足夠小以減少損傷，內徑要足夠大，刺人蛛網膜下腔后取出針芯腦脊液順利流出，并且可將留置導管插入。一般情況根據受穿刺病人的年齡選擇，＜7歲小兒選擇20號，7歲～10歲選擇19號，＞10歲選擇18號。留置導管的選擇應有足夠的韌性，以防止在蛛網膜下腔內打折，但又不能韌性過強而對神經末梢有損傷，有刻度以準確判斷尖端同穿刺針孔和蛛網膜下腔的位置關系，末端應光滑。留置導管時間可持續(xù)3 d～20 d。

2．3 腰椎穿刺及留置導管的技術要點，病人通常取側臥屈膝弓背位，以使相鄰腰椎棘突間隙盡可能的擴大，而且脊髓蛛網膜下腔的長度隨脊椎的層曲而延長。體表標志是脊杜的棘線和髂嵴，嵴間線與棘線的交點為第4腰椎棘突或第4、5腰椎間隙。沿著棘線很容易在皮膚上標志出腰椎3、4、5的投影。大于10歲的病人選用腰3和腰4之間，小于10歲者選腰4、艘5之間的椎間隙，小嬰兒或早產兒因脊髓終端較低，應選擇腰4和腰5之間或腰5至骶1之間進行腰椎穿刺留置導管術。腰椎穿刺依次通過皮膚、皮下組織、棘上和棘間韌帶、黃韌帶、硬脊膜外膜、硬脊膜和蛛網膜。針刺穿過硬脊膜時可有輕微的痛感，針尖刺入硬膜外腔時由于外腔壓力低，可把空針內液體吸入硬膜外腔，針尖進入蛛網膜下腔時有腦脊液流出體外。

3 適應證、禁忌證

3．1 適應證：蛛網膜下腔出血，新生兒、早產兒的室旁或室內出血；化膿性腦膜炎；結核性腦膜炎及病毒性腦膜腦炎。

3．2 禁忌證：凝血功能異常，嚴重感染中毒癥狀重者，神經退行性病變，穿刺部位感染或萎縮性損傷，低血壓、低血容量休克者，顱內壓過高或顱內壓過低者，嚴重驚厥或驚厥持續(xù)狀態(tài)者。特殊禁忌證是脊柱畸形和脊髓畸形者。

4 結 語

此方法可以直觀地進行蛛網膜下腔的測壓，直觀地看到腦脊液的色澤、清亮度且能留取標本送檢驗科檢驗，又能將受感染或有害的物質排出，還能減少腰椎穿刺次數，但可能增加感染的幾率和皮樣囊腫、頭痛、神經損傷等的發(fā)生，所以應嚴格掌握適應證及禁忌證，嚴格各項操作規(guī)程，以使后遺癥及并發(fā)癥降低到最低限度。

本文編輯 王雅潔