沒(méi)有一個(gè)國(guó)家的醫(yī)療保障制度是完美的，公平和效率是當(dāng)今各國(guó)醫(yī)療保障制度改革不可回避的兩大問(wèn)題

在世界范圍內(nèi)，沒(méi)有哪個(gè)國(guó)家的醫(yī)療保障制度模式敢稱完美，且都未曾對(duì)醫(yī)改止步。公平和效率，是當(dāng)今各國(guó)醫(yī)療保障制度改革不可回避的兩大問(wèn)題。

一般而言，以英國(guó)為代表的全民醫(yī)保模式、以德國(guó)為代表的社會(huì)保險(xiǎn)模式、以美國(guó)為代表的商業(yè)保險(xiǎn)模式，及以新加坡為代表的個(gè)人儲(chǔ)蓄模式，被視為四種主要醫(yī)療保障制度模式。這四種模式各有利弊。

英國(guó)：高福利低效率

英國(guó)的全民醫(yī)保模式，具體由政府通過(guò)國(guó)家稅收的形式，籌集醫(yī)療保障資金，以此向國(guó)民提供免費(fèi)或者低收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。英國(guó)政府強(qiáng)調(diào)國(guó)民應(yīng)廣泛平等地享受醫(yī)療服務(wù)，國(guó)家醫(yī)療預(yù)算按照全國(guó)各地的人口需要進(jìn)行分配，從而保證每個(gè)人平等享受國(guó)家醫(yī)療服務(wù)。

英國(guó)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)80%以上來(lái)自政府稅收，其余來(lái)自私人醫(yī)療保險(xiǎn)。政府通過(guò)實(shí)施財(cái)政預(yù)算管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障費(fèi)用的收支平衡。國(guó)家財(cái)政預(yù)算在衛(wèi)生保健費(fèi)用方面的投入，占總衛(wèi)生費(fèi)用的90%以上，居民享受免費(fèi)程度很高的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

英國(guó)模式融入了“社會(huì)主義”的福利國(guó)家思想，強(qiáng)調(diào)社會(huì)公平。即便在不少西方國(guó)家民眾看來(lái)，這一制度也是令人羨慕的。它對(duì)小病的診療和疾病的預(yù)防比較到位，也曾一度以較低的人均開(kāi)支，獲得了較高的預(yù)期壽命和較低的嬰兒死亡率。

但是，其缺陷也非常明顯：全民醫(yī)保模式離不開(kāi)國(guó)家對(duì)醫(yī)療資源的高度壟斷和高度計(jì)劃性的配置，由此，市場(chǎng)機(jī)制對(duì)衛(wèi)生資源的配置、醫(yī)療價(jià)格的制定基本不起調(diào)節(jié)作用。雖然資金來(lái)源比較穩(wěn)定，但由于醫(yī)療資源和財(cái)政資源都由國(guó)家統(tǒng)一管理分配，缺乏對(duì)需方的控制，容易造成醫(yī)療資源的巨大浪費(fèi)，使國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)日益沉重，甚至赤字增加。同時(shí)，也在很大程度上造成服務(wù)效率低下、服務(wù)質(zhì)量差、醫(yī)生隊(duì)伍積極性低落、患者候診時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題。

1989年，英國(guó)政府推動(dòng)了一場(chǎng)旨在增加醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的改革，主要內(nèi)容是：建立政府購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的制度，調(diào)動(dòng)醫(yī)療服務(wù)供方的積極性，令醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)成為自我管理的經(jīng)濟(jì)集團(tuán)，由其投標(biāo)競(jìng)爭(zhēng)政府的衛(wèi)生投入和服務(wù)機(jī)會(huì)。這種買方與賣方的分離形成了內(nèi)部市場(chǎng)，一家醫(yī)院想要生存下去，就必須通過(guò)優(yōu)質(zhì)的服務(wù)吸引足夠多的患者。

德國(guó)：醫(yī)保醫(yī)療相互制約

德國(guó)模式是一種以社會(huì)保險(xiǎn)形式提供的醫(yī)療保障模式。在這一模式下，需要通過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)為主的方式籌集醫(yī)療衛(wèi)生資金。因此，醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)體系相互分離，雇主和雇員向作為第三方的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)繳費(fèi)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)(公立、私立都可以)簽約以提供服務(wù)。

德國(guó)是社會(huì)保險(xiǎn)的發(fā)源地。國(guó)家的法律規(guī)定人人都應(yīng)購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，這是一種強(qiáng)制性的措施，政府意圖以此來(lái)實(shí)現(xiàn)社會(huì)統(tǒng)籌和互助共濟(jì)。

社會(huì)保險(xiǎn)模式強(qiáng)調(diào)公平與福利，通過(guò)國(guó)家強(qiáng)制實(shí)現(xiàn)高覆蓋率，從而得以在全社會(huì)范圍內(nèi)進(jìn)行統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)個(gè)人收入的再分配。其中，高收入者可選擇參加較為昂貴的私人醫(yī)療保險(xiǎn)或者是國(guó)家強(qiáng)制的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，低收入者必須參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。低收入者和貧困者可得到較多的政府補(bǔ)貼用以支付醫(yī)保費(fèi)用。這樣，人們就能夠機(jī)會(huì)均等地享受基本醫(yī)療服務(wù)。

社會(huì)保險(xiǎn)主要由大約500個(gè)地方疾病基金進(jìn)行組織，這些基金相互獨(dú)立、自我管理，以協(xié)議價(jià)格的方式對(duì)提供保健保險(xiǎn)的醫(yī)院直接進(jìn)行補(bǔ)償?？傮w上，由這些基金支付的費(fèi)用大約占衛(wèi)生保健支出的70%。法律要求疾病基金必須提供全面的“一攬子保健”，包括由私人醫(yī)生提供的急診保健、醫(yī)院保健、護(hù)理院保健，以及一系列的預(yù)防服務(wù)。

德國(guó)模式必然要求政府的強(qiáng)力介入。但和英國(guó)模式不同的是，德國(guó)模式并非政府直接參與資源配置，而是通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)維系一個(gè)互相制約的分權(quán)系統(tǒng)。德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)并不隸屬于任何一個(gè)政府部門，而是實(shí)行自我管理的獨(dú)立機(jī)構(gòu)，政府僅對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督。醫(yī)院系統(tǒng)也是相對(duì)獨(dú)立的，聯(lián)邦政府負(fù)責(zé)制定有關(guān)政策和法案，州政府負(fù)責(zé)醫(yī)院的規(guī)劃和州醫(yī)院的管理，同時(shí)監(jiān)督疾病基金和醫(yī)生協(xié)會(huì)等組織。地方政府則監(jiān)管地方醫(yī)院和公共健康項(xiàng)目。

德國(guó)模式的優(yōu)點(diǎn)在于可靈活調(diào)動(dòng)社會(huì)各方財(cái)力，保證高質(zhì)量的服務(wù)，并為不同人群提供多種選擇。通過(guò)政府監(jiān)管和供需雙方的監(jiān)督制約，可在一定程度上抑制醫(yī)療費(fèi)用的浪費(fèi)。但是，德國(guó)模式也存在抗風(fēng)險(xiǎn)能力弱、大病費(fèi)用上漲、預(yù)防意識(shí)不足等弊端。由于實(shí)行以收定支，力求當(dāng)年收支平衡，社?；饹](méi)有積累，隨著人口增長(zhǎng)和老齡化加劇，基金安全和保障程度存在一定矛盾。另外，由于采用第三方付費(fèi)制度，對(duì)需方缺乏制約和引導(dǎo)，公眾過(guò)分依賴社保系統(tǒng)，對(duì)疾病的預(yù)防保健重視不夠，事實(shí)上也造成了醫(yī)療費(fèi)用的上漲。

面對(duì)繳費(fèi)率上漲過(guò)快，財(cái)政可持續(xù)性差，德國(guó)人也始終在孜孜不倦地探索新的“費(fèi)用控制途徑”。1986年，德國(guó)對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用實(shí)行封頂；1989年，德國(guó)對(duì)許多醫(yī)療項(xiàng)目實(shí)行了共付費(fèi)用的方式。為了解決醫(yī)生過(guò)剩問(wèn)題，德國(guó)對(duì)醫(yī)生采取了強(qiáng)制退休措施；1993年，德國(guó)還進(jìn)行了對(duì)保險(xiǎn)公司的疾病基金系統(tǒng)引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的改革，令德國(guó)人可較為自由地更換保險(xiǎn)基金。

美國(guó)：混合型醫(yī)保模式

美國(guó)模式其實(shí)是一種混合型醫(yī)療保障模式。這是以較為發(fā)達(dá)的社會(huì)醫(yī)療救助制度為基礎(chǔ)，以商業(yè)保險(xiǎn)為主體的醫(yī)療保障制度。國(guó)家僅通過(guò)立法規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)并給予必要支持。由此，美國(guó)是發(fā)達(dá)國(guó)家中惟一沒(méi)有全民醫(yī)保制度的國(guó)家。政府僅負(fù)擔(dān)老人和窮人等特殊人群的社會(huì)醫(yī)療保障，其醫(yī)療機(jī)構(gòu)，無(wú)論是資金來(lái)源還是醫(yī)療供給方式等，都是以私營(yíng)為主。

在美國(guó)，醫(yī)療保障系統(tǒng)分為幾個(gè)層次。最基礎(chǔ)的是聯(lián)邦政府和州、地方政府，向那些沒(méi)有私人保險(xiǎn)的老年人和窮人，提供具有社會(huì)救助性質(zhì)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。另外，政府還舉辦醫(yī)療福利保障計(jì)劃，向聯(lián)邦政府雇員、軍人、退休軍人及家屬、軍隊(duì)傷殘人員、土著人提供醫(yī)療服務(wù)，以此滿足他們的衛(wèi)生保健需求。

和英國(guó)模式、德國(guó)模式政府主導(dǎo)的“全民醫(yī)?！毕啾?，美國(guó)模式政府對(duì)醫(yī)療保障的介入十分有限。美國(guó)政府用于醫(yī)療保障的支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例，不僅在發(fā)達(dá)國(guó)家中是最少的，在所有經(jīng)合組織國(guó)家中也是最少的，其比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于世界平均水平。由于美國(guó)模式的主干是面向中產(chǎn)階級(jí)的商業(yè)醫(yī)保，醫(yī)保覆蓋面相對(duì)較低，超過(guò)一成的國(guó)民沒(méi)有醫(yī)保。同時(shí)，商業(yè)醫(yī)保制度下醫(yī)療費(fèi)用十分高昂，2003年人均逾5711美元。面對(duì)昂貴的診療費(fèi)用，因病返貧的事例時(shí)有出現(xiàn)。

事實(shí)上，美國(guó)多屆政府都試圖將醫(yī)療保障的覆蓋面擴(kuò)大到全民?？肆诸D執(zhí)政時(shí)期，還專門組成了以希拉里為首的醫(yī)改委員會(huì)，通過(guò)推行“管理式保健”，實(shí)行“全民醫(yī)?！?。由于該計(jì)劃有失完善，最終遭到各階層抵制而流產(chǎn)。盡管如此，民眾對(duì)于現(xiàn)有醫(yī)保體制的不滿情緒由來(lái)已久，醫(yī)保改革再次成為2008大選中選民最關(guān)心的議題之一。民主黨候選人紛紛提出自己的醫(yī)改計(jì)劃，希拉里又一次提出了調(diào)整后的“全民醫(yī)?！庇?jì)劃。

新加坡：完全積累模式

新加坡模式，是一種政府強(qiáng)制個(gè)人進(jìn)行儲(chǔ)蓄的完全積累模式。這一模式和英、德、美三國(guó)迥然不同，由國(guó)家頒布法律規(guī)定，強(qiáng)制性地要求雇主、雇員交費(fèi)建立以個(gè)人或者家庭為單位的醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶，用來(lái)支付日后患病所需的醫(yī)療費(fèi)用。新加坡模式的缺點(diǎn)則是互濟(jì)性弱，且資金價(jià)值受金融市場(chǎng)影響大，因此，也試圖通過(guò)增加政府投入的做法增強(qiáng)籌資的公平性。

在全球范圍內(nèi)觀察，醫(yī)保覆蓋面的擴(kuò)大，公平性和可及性已經(jīng)成為眾所追求的目標(biāo)。與此同時(shí)，隨著老齡化加速、技術(shù)的進(jìn)步、民眾對(duì)健康關(guān)注度的提高，醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)增長(zhǎng)已經(jīng)成為難以遏制的普遍趨勢(shì)，這又對(duì)醫(yī)療保障制度的支付能力提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。能否擴(kuò)大保障的覆蓋面，進(jìn)而向全體公民公平地提供衛(wèi)生服務(wù)；能否提高醫(yī)療體系的效率，從而有效節(jié)約衛(wèi)生費(fèi)用或控制衛(wèi)生費(fèi)用的增長(zhǎng)率，并改善服務(wù)質(zhì)量，這是世界上任何一個(gè)醫(yī)療保障制度必須探索的課題。