新一輪醫(yī)改方案揭盅之前，珠海試水“全民醫(yī)?！?，折射出中國醫(yī)改的方向、難點和約束

縱觀整個2007年，如果說有一件事能夠自始至終匯聚國人的關(guān)注，非醫(yī)改莫屬。

在世界范圍內(nèi)，如何建立一個完備的醫(yī)療保障制度，從來都是難題。對醫(yī)療保障模式的選擇，幾乎不存在“最好”，只有“次優(yōu)”。正在從計劃經(jīng)濟(jì)體制向市場經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)軌的中國，歷史欠賬、路徑依賴、利益扭曲、對醫(yī)療服務(wù)與日俱增的需求并存，建立新制度的步履格外沉重。

中國醫(yī)療衛(wèi)生體制的全面改革始于1997年。至2000年2月，國務(wù)院公布《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》，醫(yī)改全面啟動。此次醫(yī)改的主要措施包括：擴(kuò)大基本醫(yī)療保險制度覆蓋面；衛(wèi)生行政部門轉(zhuǎn)變職能，政事分開，實行醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理；公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部引入競爭機(jī)制，放開管制，規(guī)范運營；改革藥品流通體制，加強(qiáng)監(jiān)管，實行醫(yī)藥分家；等等。

方向無疑是正確的。然而，由于既有利益格局難以打破，改革并未能按設(shè)計的路徑運行。時至今日，醫(yī)療行業(yè)依舊管制嚴(yán)格，競爭不足；衛(wèi)生部門依舊政事不分，監(jiān)管缺位；醫(yī)療機(jī)構(gòu)依舊利用壟斷地位謀取經(jīng)濟(jì)利益，“看病貴”、“看病難”有增無減。

十年醫(yī)改，在2006年幾乎又重回原點，其間承載了全社會太多的怨懟與期望。在此背景下，2006年9月，由發(fā)改委、衛(wèi)生部牽頭，十余個部委組成醫(yī)改協(xié)調(diào)小組，全面啟動新一輪醫(yī)改。從2007年春節(jié)開始，協(xié)調(diào)小組陸續(xù)委托九家中外機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)改方案設(shè)計；至11月底，新醫(yī)改方案形成，并向國務(wù)院呈報。

據(jù)《財經(jīng)》記者了解，經(jīng)過數(shù)輪討論修改，新醫(yī)改方案已形成一些寶貴的共識，包括：明確了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)，強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化政府的責(zé)任和投入，從而降低衛(wèi)生總費用中個人付費比例；放寬醫(yī)療領(lǐng)域準(zhǔn)入，鼓勵社會參與，引入市場競爭機(jī)制，并對醫(yī)院進(jìn)行增量改革；建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系——這也是即將出臺的醫(yī)改方案的原則和總體方向。

時至歲末年初，新醫(yī)改方案正日益臨近面世的時刻。我們在滿懷期待的同時，仍知前路艱難。

因為，中國醫(yī)療體制的核心矛盾是醫(yī)療資源供給短缺，重要約束是政府投入相對不足。撇開種種部門和集團(tuán)的利益博弈，中國的醫(yī)改最終是在政府財政能力的約束下進(jìn)行的。而隨著社會的進(jìn)步、經(jīng)濟(jì)的增長、科技的發(fā)達(dá)，所有社會成員對醫(yī)療服務(wù)的需求與日俱增。基于此，醫(yī)改必須直面一個基本問題，即有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源如何在社會成員之間分配、政府如何利用有限的財政來滿足無限的保障需求。

也許終極問題是：我們應(yīng)該獲得多少醫(yī)療服務(wù)？也許醫(yī)療保障的核心問題是如何理性地對待醫(yī)療。因此，醫(yī)改的焦點應(yīng)該是，如何減少整個醫(yī)療保障體制整體無效率的情況，如何以更低的代價獲得更好的保障。

在這個問題上，沒有理想的答案，只有現(xiàn)實的選擇。

就在年底，從廣東珠海傳來試水“全民醫(yī)療保障”的消息。珠海體制性包袱輕、人口總量小、經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對均衡，因此敢為天下先，嘗試打造城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)保體系。相形之下，幾年前財政能力較為薄弱的蘇北宿遷市，選擇了管辦分離、政府退出醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，以“賣醫(yī)院”的方式進(jìn)行醫(yī)改。兩相對比，更覺意味深長。

長期以來，尤其在2007年，《財經(jīng)》對醫(yī)療衛(wèi)生體制改革持續(xù)關(guān)注，跟蹤報道了新一輪醫(yī)改的每一步進(jìn)展；年末又派記者赴珠海調(diào)研、赴宿遷回訪?；陉P(guān)注中國改革的一貫立場，我們現(xiàn)在把這些報道匯集在一起，構(gòu)成了《財經(jīng)》2007年的“年度特別話題”。

這也是《財經(jīng)》自2004年以來第四個“年度話題”。前三次話題分別是“礦難探源”、“藥價之謎”和“社保抉擇”。去年此時，我們在“社保抉擇”的前言中寫道：“《財經(jīng)》年終刊的年度話題在變化，不變的是對民生的關(guān)懷。”——過去如此，今亦然。

——編者

珠海試水

“好消息！珠海市民心工程‘小病治療免費’試點工作啟動了！本社區(qū)戶籍居民可足不出戶，免費坐享家庭保健醫(yī)生團(tuán)隊服務(wù)！”

12月5日，在珠海市嶺南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，出現(xiàn)了久違的熱鬧一幕：服務(wù)站工作人員扛著大旗、捧著傳單，在社區(qū)四下奔走，宣傳珠海市剛剛啟動的醫(yī)改新政。作為珠海城區(qū)四家試點服務(wù)站之一，嶺南站尤顯積極。

在新的全國醫(yī)改總體方案出爐前夜，擴(kuò)大基本醫(yī)療保險制度覆蓋面的趨勢已成共識。12月5日，廣東省珠海市委市政府宣布啟動“全民醫(yī)療保障”方案，提出“小病治療免費、中病進(jìn)入保險、大病統(tǒng)籌救助”，成為全國首個“讓城鄉(xiāng)居民人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的倡行者。

就各地建設(shè)醫(yī)療保障制度實踐而言，此番珠海動作之大、覆蓋面之廣、財政補貼之高，均令其他城市難以匹敵，也使得珠海吸引了全國的目光。

由一座濱海小縣城發(fā)展起來的珠海，是一座新興移民城市。上世紀(jì)90年代中后期，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革全面啟動，對醫(yī)療保險制度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品流通體制領(lǐng)域的革故鼎新開始推進(jìn)。

十年歷程之后，至2007年，珠海醫(yī)改邁出了一大步。10月中旬，至少六易其稿的珠海醫(yī)改“1+3”文件終于定稿，并于12月5日正式面世。

這是一套系統(tǒng)的改革方案，其中，由珠海市委、市政府下發(fā)的《關(guān)于建立全民醫(yī)療保障制度推進(jìn)健康城市工程的實施意見》為綱要性文件，統(tǒng)領(lǐng)另三個配套性文件，即由珠海市衛(wèi)生局起草的《珠海市推行“小病治療免費”實施方案》、由市勞動和社會保障局起草的《珠海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》，以及由市民政局起草的《珠海市實施城鄉(xiāng)醫(yī)療救助暫行辦法》。四個文件相互補充，明確了“全民醫(yī)?！钡姆较?，以及“小病免費治療、中病進(jìn)入保險、大病統(tǒng)籌救助”的操作方案。

為支持“1+3”方案，珠海市預(yù)備每年財政撥款2.03億元，構(gòu)筑“小病”“中病”“大病”三個層次的醫(yī)療保障網(wǎng)，力圖達(dá)到“小病有其醫(yī)、住院有保險、大病有救助”，逐步邁向基本醫(yī)療均等化的目標(biāo)。

細(xì)看珠?！?+3”文件內(nèi)容，“小病治療免費”，是對珠海市籍居民在規(guī)定病種和規(guī)定醫(yī)療服務(wù)項目范圍內(nèi)實行免費，并非“治療日常小病不花錢”；“中病進(jìn)入保險”，是針對目前珠海市醫(yī)保政策未及覆蓋到的25萬人制定的一份醫(yī)保方案，保障這群人所有住院及指定的25種門診病例（均為疑難慢性病及重病，即包涵了通常意義上的“大病”），其診治費用均可獲得不同比例的報銷。

至于“大病統(tǒng)籌救助”，則針對一些無力支付醫(yī)療費用的特定對象，實施政府救助。其中所指“大病”，其實與病種無涉，僅指患者的經(jīng)濟(jì)能力無力負(fù)擔(dān)。這被稱為此次醫(yī)改的“兜底工程”。它突破戶籍的界限，在全國率先將參加了本市醫(yī)療保險的外來務(wù)工人員，納入政府財政醫(yī)療救助范圍。凡符合條件、在享受了醫(yī)保待遇后仍無力承擔(dān)個人重大疾病醫(yī)療費用者，可提出救助申請，從而得到醫(yī)療救助。

“這份‘1+3’文件就是珠海十年醫(yī)保史上關(guān)鍵的第四步，這一步邁出去，基本實現(xiàn)了我們的全民醫(yī)保目標(biāo)?！敝楹Ｊ袆趧雍蜕鐣Ｕ暇志珠L閆昊波告訴《財經(jīng)》記者。

為什么是珠海

與每一項民生政策一樣，珠海醫(yī)改新政觸動了珠海社會最敏感的神經(jīng)，在人們內(nèi)心深處喚起了種種歡欣、困惑、懷疑的情感。

家住珠海市拱北嶺南社區(qū)的陳秀英老人聽聞醫(yī)改新政，難得綻開笑容，開始核算一年可以省下多少醫(yī)療費。

74歲的陳秀英早年是珠海市平沙農(nóng)場職工，退休后長期臥病在床。家中因腦膜炎后遺癥導(dǎo)致智障的兒子已54歲，母子倆艱難度日。陳秀英患有腦血栓、高血壓等慢性病，好在尚有微薄的退休金，并享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)保待遇，日?？床】色@60%－80%的報銷。但她的兒子無業(yè)，沒有醫(yī)療保險。去年，兒子不小心摔斷了腿，無力醫(yī)治，幸獲一位街道干部相助，輾轉(zhuǎn)申請到部分補助金，才得以醫(yī)治。

陳秀英所在的嶺南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，出于同情，自成立以來，即對陳秀英及其家人免收診金、上門巡診費用，僅收取零差價藥費。如今，衛(wèi)生服務(wù)站主任李春瑛告訴陳秀英老人：“以前給你免掉的診金和服務(wù)費，以后政府替你們埋單，你們不用覺得虧欠我們了?！?/p>

此外，根據(jù)珠海市政府新推出的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦法，陳秀英的兒子屬于特困人群，一年只需花25元，甚至不花錢就可以參加醫(yī)保?！耙院竽銉鹤尤绻≡夯虻弥夭?、慢性病，可以和你一樣有報銷?！崩畲虹f。

在珠海，類似陳秀英兒子這樣享受不到任何醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民，約有25萬人。如今，這個群體也將被納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的覆蓋范圍，從而最終拼合出一幅接近完整的“全民醫(yī)?！眻D。

但是，在這幅美麗的圖畫的背后，是珠海財政的大力投入。

珠海經(jīng)濟(jì)近年來增長迅猛。經(jīng)濟(jì)總量在廣東省雖不算高，但人均GDP達(dá)52317元，位列廣東省季軍。近年財政收入每年以10億元為單位增長，2006年財政收入增25%，今年增長料突破26%，從去年的60億元，增長到75億元左右。加之人口總量小，全市145萬常住人口，戶籍人口僅93萬，歷史包袱輕。這些因素使得珠海試水“全民醫(yī)保”成為可能。

一位曾參與討論過珠海醫(yī)保方案的公共衛(wèi)生專家告訴《財經(jīng)》記者，過去五年中，珠海對衛(wèi)生的投入平均每年不超過2億元，占年度財政支出總額不超過4％而2008年，珠海財政擬在過去平均投入的基礎(chǔ)上，再增加2.03億元。也就是說，明年在衛(wèi)生領(lǐng)域的投入將是以往的2倍，“可以用翻天覆地來形容”。

財政約束之下

據(jù)《財經(jīng)》記者了解，從珠海市委書記鄧維龍今年1月提出“全民醫(yī)?！备母锬繕?biāo)，到今年10月方案定稿，決策層在財政投入方面曾有過多番考量。其中對“小病免費”方案的爭論最為激烈。

衛(wèi)生局的最初方案曾提出，要由財政報銷50%的“小病”藥費。在毫無先例可參考的情況下，這是一個驚人的提議。毫無意外地，方案在決策層面被迅速否定了。“我堅決不同意，鄧維龍書記也不同意。”珠海市分管科教文衛(wèi)工作的副市長鄧群芳告訴《財經(jīng)》記者。

“藥費在世界上任何一個國家都不可能全免的。”鄧群芳解釋，藥品可以方便地進(jìn)入流通環(huán)節(jié)，“有些人免費拿了藥可以不吃，攢起來賣。不僅擾亂市場價格，也會引發(fā)醫(yī)生和患者的誠信危機(jī)?！?/p>

一位參與制定方案者告訴《財經(jīng)》記者，更關(guān)鍵的爭議在于，如果免部分藥費，財政到底要花多少錢？珠海能不能承受得起？在全國都不敢動的情況下，有沒有必要走得這么急？

“沒有人能回答這些問題?！边@位人士說， “這是個無底洞，可能更有錢的城市也承受不了。”

其后，有專家還曾建議，按人年均門診費用200元的標(biāo)準(zhǔn)，對藥品費用和基本醫(yī)療服務(wù)費用進(jìn)行減免，仍然未獲通過。

“‘治療免費’與‘免費治療’是兩個不同的概念，但大家容易把它們混淆起來?！币晃徽賳T稱，珠海在此處用詞上，是大有考究的——前者是指一部分治療費用免費，后者則容易被理解成全部免費。

按照方案內(nèi)容，目前所確定的“小病”病種范圍，包括普通感冒、胃腸炎、皮膚病等十余種病情較輕的常見病。一位鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生告訴《財經(jīng)》記者，他所理解的“小病”，通常是指那些“在服務(wù)中心看上兩三天就能好的病”。據(jù)悉，這些常見病所涉及的醫(yī)療服務(wù)項目約有40余項，珠海則選取了其中七個較常用項目，比如診金、檢查費、肌肉注射、小換藥等實行免費。

此外，常見急癥、各類首診疾病及經(jīng)首診后維持治療的疾病，也可獲得免費醫(yī)療服務(wù)。

值得一提的還有免費公共衛(wèi)生服務(wù)。據(jù)悉，此前珠海市鎮(zhèn)區(qū)市三級醫(yī)院已納入免費的公共衛(wèi)生服務(wù)項目有：兒童計劃免疫（166.4元）；結(jié)核病防治（未標(biāo)價）；輔助精神病病人維持服藥（50元/月）；傳染病防治（未標(biāo)價）。

新政實施后，所有居民將獲得一張“小病治療免費卡”。為減輕大醫(yī)院負(fù)擔(dān)，引導(dǎo)市民看小病或首診“不出社區(qū)或農(nóng)村”，該卡只能在戶口所在地的社區(qū)及農(nóng)村使用，否則將不能享受“治療免費”。

在“中病保險”這一塊，市勞動和社會保障局也曾提出繳費總額為500元、個人與政府各承擔(dān)250元、最高支付額度為20萬元的方案。“之前實施的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、外來工大病保險和未成年人醫(yī)療保險，最高支付就是20萬元。”參與方案制定的一位官員說。但這樣一來，就意味著財政一年至少需為此多支付2500萬元，于是，該方案也只好“縮水”，選擇了個人年繳250元、政府補貼150元、最高報銷額度為10萬元的方案。

在全國范圍內(nèi)，珠海的“財政蛋糕”頗為可觀，但在廣東省，2006年，珠海的GDP僅占廣東省總量的3.5%，在“珠三角”九個地級以上市中，位列倒數(shù)第二，僅相當(dāng)于深圳的14%。在反復(fù)考證與核算的基礎(chǔ)上，決策層決定按照“量入為出”的原則，選擇了一個相對保守的方案。

盡管如此，現(xiàn)行方案全面實施后，珠海財政2008年要為此投入約2.03億元。其中在“小病治療免費”方面，硬件建設(shè)上的一次性投入就要8250萬元，主要用于150個農(nóng)村（社區(qū)）衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)，由市財政全額撥付。另外，2008年對農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)中心辦公經(jīng)費、人員經(jīng)費等運作經(jīng)費的補貼約為1200萬元，對城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行的免費公共衛(wèi)生服務(wù)、免費婚孕檢、治療免費經(jīng)費等進(jìn)行補貼，將投入5320萬元，總計共1.47億元。

“中病保險”部分，包括一般參保人（25萬人財政每年每人補貼150元，共需投入3540萬元）、低保戶和重癥患者（每年財政投入245萬元），每年共需財政承擔(dān)3800萬元。

“大病統(tǒng)籌救助”部分，共需投入城鄉(xiāng)醫(yī)療救助金1800萬元。

在各級財政支付比例方面，“小病治療免費”方案的前半年（即至2008年6月前）屬試點期，由市財政全額負(fù)責(zé)。其后的第一年，由市與區(qū)財政按7∶3的比例分擔(dān)；第二年按6∶4、第三年按5∶5的比例分擔(dān)。

珠海市市長鐘世堅稱，在此基礎(chǔ)上，珠海對醫(yī)療衛(wèi)生的投入，在未來幾年，將按照每年30%的幅度遞增。其中，對“小病治療免費”及“城鄉(xiāng)居民保險”的財政支持力度，將逐年加大。

正是出于財政能力的約束，與其他所有類似的改革一樣，珠海頒布試行的辦法并非最佳答案，而是基于現(xiàn)實的折衷考慮。

宿遷：另一種路徑

有公共衛(wèi)生專家對《財經(jīng)》記者表示，珠海由政府主導(dǎo)推進(jìn)的“全民醫(yī)保”，得力于財政的大力投入，其直接施惠于百姓，固然振奮人心，但其他地區(qū)未必能復(fù)制。

可相佐證的是，在數(shù)千里之外的江蘇省宿遷市，七年前同樣“敢為天下先”，選擇了另一條截然不同的醫(yī)改路徑。

2007年歲末，記者回訪宿遷。乘車從南京沿寧宿徐高速公路向北疾馳進(jìn)入宿遷境內(nèi)，給人的第一印象是寬闊平坦的馬路，兩邊綠樹苗圃、林立的高樓錯落有致，讓人無法與其歷史上的貧瘠聯(lián)系起來。

宿遷地處江蘇北部。1996年7月，蘇北行政區(qū)劃進(jìn)行調(diào)整，淮安市分出四個貧困縣，成立宿遷市。那時，宿遷是江蘇省經(jīng)濟(jì)最落后的地區(qū)，主要經(jīng)濟(jì)指標(biāo)曾排在全省末位。2000年，人口占全省6.9%的宿遷，GDP和財政收入分別只占全省的2.3%和1.3%。

宿遷市屬于典型的“吃飯財政”，上個世紀(jì)末，每年財政赤字高達(dá)4億元，年年都要靠中央和省的轉(zhuǎn)移支付。由于政府財力不足，宿遷市醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展緩慢，基層醫(yī)療衛(wèi)生單位條件差、水平低。

困境之下，2000年，宿遷市公有醫(yī)療單位產(chǎn)權(quán)改革發(fā)軔于沭陽縣，拉開了聲勢浩大的社會事業(yè)民營化的序幕。按照宿遷市的改革思路，在競爭性的常規(guī)醫(yī)療領(lǐng)域引進(jìn)市場機(jī)制，多元化辦醫(yī)，以增加醫(yī)療服務(wù)供給量；對于疾病預(yù)防和控制、婦幼保健、傳染病防治、血液采供和突發(fā)性衛(wèi)生事件處置等公益性強(qiáng)、收益性差、民資不愿進(jìn)入的公共衛(wèi)生領(lǐng)域，堅持政府主辦。這就是宿遷市大力宣揚的“管辦分開。”

2001年3月，沭陽縣38個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全部完成改制；2001年10月，宿遷列出改革時間表，各縣區(qū)隨后成立醫(yī)療單位產(chǎn)權(quán)制度改革指揮部，強(qiáng)力推進(jìn)改革，甚而提出“能賣不股，能股不租，先賣后股，以賣為主”。

迄今為止，宿遷地區(qū)134家公立醫(yī)院進(jìn)行了產(chǎn)權(quán)制度改革，包括124所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和10所縣級以上醫(yī)院。宿遷變成了一個幾乎沒有公立醫(yī)院的城市。宿遷市政府對此自我評價，“醫(yī)療事業(yè)基本實現(xiàn)政府資本完全退出”。

七年來，宿遷醫(yī)改爭議不斷。2006年6月22日和12月7日，北京大學(xué)和清華大學(xué)先后公布兩份結(jié)果不同的調(diào)查報告。北大報告認(rèn)為，宿遷醫(yī)改違背了一些醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的理論規(guī)律，“看病貴”的問題沒有得到解決，老百姓的醫(yī)療負(fù)擔(dān)反而加重，潛在醫(yī)療衛(wèi)生問題令人擔(dān)憂；清華報告則評價宿遷醫(yī)改為“一種積極的嘗試”，對經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，具有明確的借鑒意義。一者肯定，一者否定，將爭論推至高峰，至今仍無結(jié)論。

七年后，《財經(jīng)》記者再赴宿遷，當(dāng)年“賣醫(yī)院”的轟轟烈烈已消逝得無影無蹤，但其影響綿延持續(xù)。

記者采訪獲知，宿遷醫(yī)改以來，全市的醫(yī)療衛(wèi)生資產(chǎn)、尤其是公共衛(wèi)生資產(chǎn)擴(kuò)張迅速。宿遷衛(wèi)生局局長葛志健告訴記者，改制前，宿遷市整個公共衛(wèi)生資產(chǎn)只有7000多萬元。當(dāng)初通過賣醫(yī)院改制置換的資金不到3億元，全部投向公共衛(wèi)生領(lǐng)域。再加上后來的持續(xù)投入，目前全市醫(yī)療衛(wèi)生資產(chǎn)約20多億元?！肮残l(wèi)生的資產(chǎn)規(guī)模翻了七八倍?！彼f。

不過，改制后，宿遷醫(yī)療領(lǐng)域出現(xiàn)了值得注意的新的競爭態(tài)勢。一方面，宿遷市醫(yī)療資源正在形成新的整合?！叭轿迥辏痍柕尼t(yī)院會重新洗牌，十幾家一級醫(yī)院被吞并，出現(xiàn)人民醫(yī)院、中醫(yī)院、仁慈醫(yī)院三足鼎立的局面?！便痍栔嗅t(yī)院院長陸其斌告訴記者。而目前大大小小的醫(yī)院都在相同層次上競爭，功能沒有劃分，爭相購買高新醫(yī)療設(shè)備，醫(yī)療資源無效率已然呈現(xiàn)。

據(jù)陸其斌介紹，改制前，沭陽衛(wèi)生消費總額一年約幾千萬元；2007年，衛(wèi)生消費總額預(yù)計高達(dá)4億多元。有關(guān)人士指出，其中不乏過度消費。

醫(yī)改方向之爭

南國珠海和蘇北宿遷的醫(yī)改，構(gòu)成了一組對比，其實正反映了醫(yī)改中曾長期爭論的一個問題：醫(yī)改應(yīng)由政府主導(dǎo)還是由市場主導(dǎo)？進(jìn)而，如何體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性？是否要堅持市場化的改革方向？

相當(dāng)長的一段時間里，對這個頗具意識形態(tài)意味的命題，爭論雙方激辯不已。

在計劃經(jīng)濟(jì)年代，中國曾有著一段由“公家”包攬大部分公民醫(yī)療費用的歷史。那時，政府決定著醫(yī)療資源的分配，直接開辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)并對醫(yī)藥實行全面管制。但相對于日益上漲的醫(yī)療開支，財政投入捉襟見肘，醫(yī)療資源普遍短缺，“看病難”現(xiàn)象日益嚴(yán)重。

鑒于此，上世紀(jì)80年代初期，決策部門啟動了以放權(quán)讓利、調(diào)動醫(yī)療衛(wèi)生部門積極性為核心的局部醫(yī)改，是為“不給錢就給政策”。衛(wèi)生部門逐步對醫(yī)院實行“定額補助、經(jīng)濟(jì)核算、考核獎懲”，鼓勵醫(yī)院自行創(chuàng)收，其目的是在政府財政投入有限的前提下，讓醫(yī)院自行解決醫(yī)療資源短缺問題。

這曾經(jīng)被標(biāo)簽化為“市場化”的醫(yī)改思路。在這一思路的推動下，醫(yī)院“創(chuàng)收”熱情高漲，同時，政府的財政投入比重相應(yīng)降低。

但弊端很快顯現(xiàn)——醫(yī)院“放權(quán)讓利”產(chǎn)生的效益是有限的，“看病難”僅僅是舊難換做新難，而“看病貴”卻相繼出現(xiàn)。同時，原有的醫(yī)療保障制度難以為繼。

1997年初，決策層頒布《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，對醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行全面改革。2000年2月，作為此輪醫(yī)改的綱領(lǐng)性文件，國務(wù)院公布《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》，主要措施是——

擴(kuò)大基本醫(yī)療保險制度覆蓋面，并逐步開始取代舊有的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度；衛(wèi)生行政部門轉(zhuǎn)變職能，政事分開，逐步實施全行業(yè)管理，實行醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理；公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部引入競爭機(jī)制，放開管制，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為營利性和非營利性兩類，根據(jù)其性質(zhì)、功能的不同，制定實施相應(yīng)的財稅、價格政策，使社會上的各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)面向市場，規(guī)范運營；改革藥品流通體制，加強(qiáng)監(jiān)管，實行醫(yī)藥分家。

這本是一幅面向全社會提供醫(yī)療服務(wù)、擴(kuò)大供給、放開管制、加強(qiáng)監(jiān)督、引入競爭的改革藍(lán)圖。然而，由于既有利益格局難以打破，改革實際上原地踏步。一個實際的后果是，衛(wèi)生總費用中私人自費的比例逐步增加，在1978年是20%，2000年達(dá)到59%，2005年雖然略有下降，仍然達(dá)到了52%。

“萬家醫(yī)院相繼開，高樓大廈蓋起來。富人有錢住進(jìn)去，百姓門外多徘徊”，這是近年在網(wǎng)絡(luò)上頗為流行的一首關(guān)于醫(yī)改的打油詩。詩中諷喻的，正是1997年第二輪醫(yī)改啟動受阻后，群眾“看病貴、看病難”的現(xiàn)實。

現(xiàn)象是客觀存在，但對這個現(xiàn)象的解釋，卻方向迥異。

2005年7月，國務(wù)院發(fā)展研究中心研究員葛延風(fēng)主持的研究報告稱，“我國醫(yī)改基本不成功”。報告指出當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下的現(xiàn)實，并得出結(jié)論：醫(yī)療衛(wèi)生體制出現(xiàn)商業(yè)化、市場化的傾向是完全錯誤的，違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本規(guī)律。

這一結(jié)論，一度借助于人們的直覺經(jīng)驗判斷得到了共鳴。之后不久，衛(wèi)生部擬就了一份新的醫(yī)改報告上報國務(wù)院，認(rèn)為公立醫(yī)院缺乏“公益性”是以往醫(yī)改不成功的主要弊端，要求公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)堅持完全的“公立”，今后由政府主導(dǎo)，制訂統(tǒng)一區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，根據(jù)公共衛(wèi)生服務(wù)和居民基本醫(yī)療服務(wù)需求，確定保留公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量和規(guī)模，負(fù)責(zé)公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)。

然而，這個結(jié)論同樣遭到了激烈的抨擊，認(rèn)為其實質(zhì)是“重回計劃經(jīng)濟(jì)時代”。針鋒相對的質(zhì)問是——中國醫(yī)療體制的現(xiàn)實，是“市場化”之禍嗎？

這種聲音認(rèn)為，中國醫(yī)療體制的核心矛盾是醫(yī)療資源供給短缺，政府沒有承擔(dān)應(yīng)盡的責(zé)任；而所謂“市場化”改革，只是通過“給政策”讓醫(yī)院自負(fù)盈虧，成為一個逐利的經(jīng)濟(jì)單位，由市場來主導(dǎo)醫(yī)療資源分配的情況事實上并沒有出現(xiàn)過。

因為在如此思路下，并沒有改變公立醫(yī)院的市場壟斷地位，私人開辦醫(yī)院、進(jìn)入醫(yī)療市場的門檻仍然很高；醫(yī)療價格仍然由政府制定，而非依靠市場形成。而開放市場和市場定價，是市場健康運行的關(guān)鍵要素。由此判斷，中國醫(yī)療體制的市場化改革其實還沒有開始，何來“市場化”之禍？

依此觀點，解決這一困境的辦法，應(yīng)是開放準(zhǔn)入，讓更多的資本形式進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域；同時加強(qiáng)監(jiān)管，以緩解醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)不足的矛盾。

事實上，無論是完全以政府主導(dǎo)的計劃式資源配置，還是某種一度以市場化為標(biāo)簽的改革思路，都曾經(jīng)在中國醫(yī)療衛(wèi)生制度發(fā)展的歷程中打下過不可磨滅的烙印。然而，放眼目前我國醫(yī)療衛(wèi)生體制無法令人樂觀的現(xiàn)實，當(dāng)務(wù)之急，是要在這些看似相互矛盾的抽象結(jié)論背后，尋求更加理性而務(wù)實的路徑。

共識形成

在2006年的夏天，因國務(wù)院發(fā)展研究中心報告引發(fā)的討論短時間內(nèi)形成聲勢，熱烈的情緒感染了全國上下，激發(fā)了人們對醫(yī)療體制現(xiàn)狀的強(qiáng)烈不滿和對未來的擔(dān)憂。

在此背景下，2006年9月，由發(fā)改委、衛(wèi)生部牽頭，組成了十余個部委協(xié)同的醫(yī)改協(xié)調(diào)小組，全面啟動新醫(yī)改方案的擬定。

2007年春節(jié)前后，協(xié)調(diào)小組委托北京大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)、國務(wù)院發(fā)展研究中心（下稱國研中心）、世界衛(wèi)生組織、麥肯錫、世界銀行六家中外機(jī)構(gòu)，進(jìn)行獨立平行的醫(yī)改方案設(shè)計；4月、5月又增加了北京師范大學(xué)、中國人民大學(xué)兩套方案。八套方案于5月底進(jìn)行了第一次頗為熱鬧的“集體討論”；2007年6月，在八套方案的基礎(chǔ)上，又增添了清華大學(xué)與哈佛大學(xué)合作制訂的第九套方案。

九套方案競逐中，問題在廓清，共識在形成。

對于未來醫(yī)療體制的籌資模式、管理體制、監(jiān)管機(jī)制，九套方案雖然各執(zhí)一詞，但都無一例外地認(rèn)同一個基本事實：中國醫(yī)療保障的覆蓋面??；在衛(wèi)生總費用中，個人自費比例過高。

2003年，衛(wèi)生部進(jìn)行了第三次全國衛(wèi)生醫(yī)療調(diào)查，結(jié)果顯示，我國城鄉(xiāng)居民應(yīng)就診而未就診的比例由1993年的36.4％上升到48.9％；患者應(yīng)住院而沒有住院的比例高達(dá)29.6％；在住院患者中，主動提出提前出院的比例為43.3％，其中六成以上是因為支付不起相關(guān)費用而提前出院的。農(nóng)民應(yīng)住院而沒有住院的比例更是從1998年的63.7％上升到75.4％；因病致貧、因病返貧的農(nóng)民占全部貧困農(nóng)民的比例上升到33.4％；在西部地區(qū)農(nóng)村，62％的患者因為經(jīng)濟(jì)困難應(yīng)治療而沒有治療，75.1％的患者還沒有治愈就要求提前出院。

完全依賴自費方式獲得醫(yī)療服務(wù)的人口比重過高，同時，財政和社會醫(yī)療保險籌資公共籌資占衛(wèi)生總費用的籌資比例又過低，這正是導(dǎo)致“看病貴，看病難”的癥結(jié)所在。

這一事實，直指我國醫(yī)療體制的核心矛盾，即醫(yī)療資源供給制度性短缺。與短缺并存的，還有老齡化加速、醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步和民眾對健康關(guān)注度提高，所帶來的社會對醫(yī)療服務(wù)需求的持續(xù)增長。

基于此，逐漸形成的共識是：由于公共衛(wèi)生的外部性和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高度的信息不對稱特征，故不能任由市場配置醫(yī)療資源，而需要政府的干預(yù)和投入，并最終降低衛(wèi)生總費用中個人付費的比重；而和市場趨向的所有改革相應(yīng)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)也應(yīng)該趨于市場化，理順醫(yī)療機(jī)構(gòu)價格信號，引入市場競爭，給各類醫(yī)療服務(wù)的提供者創(chuàng)造一個平等競爭的環(huán)境。

在此前提下，需要更進(jìn)一步厘清政府和市場責(zé)任的邊界。哪些事該政府做，哪些事該交給市場？政府管多少？應(yīng)該怎么管？這些問題是醫(yī)改能否順利進(jìn)行的技術(shù)性保證。

2007年8月，在九個機(jī)構(gòu)分別擬定的醫(yī)改方案的基礎(chǔ)上，醫(yī)改方案總體思路和框架基本形成；之后，各方案制定小組又提交了進(jìn)一步的建議，據(jù)此融合而成一套新的醫(yī)改方案；

2007年11月，胡錦濤所作中共十七大報告專辟一節(jié)談到醫(yī)療改革，明確提出，要“建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，提高全民健康水平”。

至11月底，醫(yī)改方案已向國務(wù)院呈報，揭曉的時刻日益臨近。

《財經(jīng)》記者獲悉，從總體框架看，圍繞“建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”這一目標(biāo)，新版醫(yī)改方案主要包括四大體系、八項機(jī)制，即公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系；以及醫(yī)療管理機(jī)制、運營機(jī)制、籌資投入、監(jiān)管機(jī)制、信息技術(shù)、人力資源、定價機(jī)制和立法保障機(jī)制。

應(yīng)該說，這是一個以市場化為方向、重視區(qū)分政府和市場責(zé)任的總體構(gòu)想（參見《財經(jīng)》2007年第23期“醫(yī)改方案沖刺”）。

衛(wèi)生部長陳竺曾在公開場合指出，未來的醫(yī)療衛(wèi)生體制應(yīng)當(dāng)是“一個大廈，四梁八柱”。他表示，如果基本醫(yī)療衛(wèi)生制度是一座大廈，四大體系則是這座大廈的大梁；同時，八項機(jī)制則為大廈的支柱。這是迄今為止對于新醫(yī)改方案最為形象的描述。

識者指出，此輪醫(yī)改是否能夠取得成效，至少取決于三個方面：第一，能否保證在全民覆蓋的前提下，降低私人自費在醫(yī)療總費用當(dāng)中的比重；第二，能否理順醫(yī)療機(jī)構(gòu)所面對的價格信號；第三，能否給各類醫(yī)療服務(wù)的提供者創(chuàng)造一個平等競爭的開放環(huán)境。

公共衛(wèi)生基層織網(wǎng)

在四大體系、八項機(jī)制中，首先面臨的，當(dāng)屬公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。

新中國成立后，政府曾把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點，放在預(yù)防和消除傳染病等基本公共衛(wèi)生服務(wù)方面。但上世紀(jì)80年代以后，由于未能有持續(xù)財政投入的“給政策”局部醫(yī)改方針，醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點從“重預(yù)防”逐步滑向“重醫(yī)療”，且從農(nóng)村向城市集中。在農(nóng)村的很多地方，公共衛(wèi)生事業(yè)已經(jīng)到了瀕于崩潰的邊緣（參見《財經(jīng)》2002年第8期“農(nóng)村醫(yī)保風(fēng)雨飄搖”）。

2003年的“非典”疫情，對農(nóng)村公共衛(wèi)生體系構(gòu)成了嚴(yán)峻考驗，暴露出政府對農(nóng)村公共衛(wèi)生投入的嚴(yán)重不足?！胺堑洹边^后，中央到地方政府亡羊補牢，開始加強(qiáng)對于公共衛(wèi)生體系的建設(shè)。

衛(wèi)生部的醫(yī)改報告中，把公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)概括為四個方面：預(yù)防重大傳染病的流行和蔓延，有效應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件；為群眾提供基本醫(yī)療保障，維護(hù)人民身體健康；加強(qiáng)衛(wèi)生行業(yè)監(jiān)管，維護(hù)群眾就醫(yī)安全；加強(qiáng)健康宣傳教育，改善生活工作環(huán)境，提高群眾的衛(wèi)生觀念和衛(wèi)生意識，改變不良生活習(xí)慣和生活方式，減少疾病發(fā)生。

四年來，中國公共衛(wèi)生建設(shè)進(jìn)步卓著。在珠海，此次醫(yī)改新政的主要載體，就是在城鄉(xiāng)建立基層衛(wèi)生服務(wù)中心網(wǎng)點。

按照《“小病治療免費”實施方案》規(guī)定，為保障22萬村民能方便就診，珠海在121個行政村和29個因土地被征由“農(nóng)村轉(zhuǎn)居委會”的社區(qū)，將由市財政投資，每村興建一個衛(wèi)生服務(wù)中心。這150個衛(wèi)生服務(wù)中心的日常營運費用及人員工資，將由財政全額撥付，管理上實行收支兩條線、鎮(zhèn)（醫(yī)院）村（衛(wèi)生服務(wù)中心）一體化模式。

珠海斗門區(qū)坭灣村衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生賴榮春，原本是一名村醫(yī)，兩個月前，通過考核，進(jìn)入這所全新的衛(wèi)生服務(wù)中心。小伙子笑容可掬地告訴《財經(jīng)》記者，有單位依靠、有技術(shù)培訓(xùn)的感覺，比過去當(dāng)“個體村醫(yī)”要好得多。

“現(xiàn)在我只需要做好自己的工作就行了?！彼o記者看了十余份門診收費單，都是十幾元至20元左右的小處方?！艾F(xiàn)在實行收支兩條線、工資由財政負(fù)責(zé)，衛(wèi)生服務(wù)中心只承擔(dān)公益的職能，經(jīng)營業(yè)績跟個人薪水沒關(guān)系，藥費又都是零差價，不會有人開大處方的?！?/p>

在城區(qū)，則從既有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心里選取四家進(jìn)行試點。這四家中，有兩家是私人經(jīng)營，另有兩家是街道集體投資興建。珠海市將借此探索由政府實行購買服務(wù)。試點半年后，如無問題，將在全市80家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）全面推廣。

至12月5日“小病免費治療”始推當(dāng)天，珠海首批已有20個農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)中心開張營業(yè)，此外，還有105個村（社區(qū)）的衛(wèi)生服務(wù)中心完成立項。珠海市衛(wèi)生局一名官員稱，爭取到2007年底，有近40個村的“服務(wù)中心”啟用；到2008年年底，全部150個“服務(wù)中心”建成投入使用。

這些已經(jīng)和即將投入運行的農(nóng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，采用珠海在全國首創(chuàng)的集“小病治療免費”、計生、衛(wèi)生、殘疾人康復(fù)、藥品監(jiān)督工作“五位一體”的運作模式。每個服務(wù)中心均配備四名工作人員：兩名醫(yī)生（主要從現(xiàn)有農(nóng)村的私人衛(wèi)生所中招聘有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)生）、一名計生工作者及一名殘疾人康復(fù)輔導(dǎo)員。

“衛(wèi)生醫(yī)療和公共服務(wù)如何才能直接送到基層？沒有好的陣地怎么開展工作？”珠海市分管科教文衛(wèi)工作的副市長鄧群芳形容，這些農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)中心好比“基層黨組織”。

在珠海市政府的預(yù)想中，以社區(qū)和農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)中心為主要載體的“小病治療免費”，應(yīng)該有拉動醫(yī)院“兩極分化”的實施效果；即把小病、常見病的診治轉(zhuǎn)向社區(qū)醫(yī)院；技術(shù)、人才儲備領(lǐng)先的市一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)則主要負(fù)責(zé)對大病、重病的治療康復(fù)。

珠海市人民醫(yī)院副院長陳一丹對《財經(jīng)》記者表示，“小病治療免費”對大醫(yī)院病患來源肯定會有影響。因此，要在大醫(yī)院跟社區(qū)醫(yī)院之間建立“雙向轉(zhuǎn)診”制度（首診在社區(qū)或農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)中心無法處理時，可迅速轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院；在上級醫(yī)院結(jié)束治療后，亦可轉(zhuǎn)回社區(qū)和村進(jìn)行輔助性觀察治療），這有望使得高水平醫(yī)院去救治疑難重病的患者?！暗P(guān)鍵是社區(qū)醫(yī)院對‘小病’的治療能力要達(dá)標(biāo)，不達(dá)標(biāo)的話，患小病的老百姓還是會去大醫(yī)院。”

在珠海全民醫(yī)保方案推出后一周，《財經(jīng)》記者走訪了幾家正在試點及開張的社區(qū)及農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)中心（站），發(fā)現(xiàn)這幾家門面普遍冷清，鮮見有為享受“治療免費”前來就診者。

“可能是免費的幅度不夠，有錢人不當(dāng)回事，經(jīng)濟(jì)困難的還是覺得看病太貴?！币晃徊辉竿嘎缎彰纳鐓^(qū)工作人員分析。

“門診人數(shù)是否大量增加，是評價方案實施效果的重要指標(biāo)之一?！币晃徊辉腹_姓名的公共服務(wù)專家對《財經(jīng)》記者表示。副市長鄧群芳對此并不認(rèn)同，“現(xiàn)在實施才十來天，大家接受一個新事物仍需時間，不能輕易下判斷?！?/p>

辨析“基本醫(yī)療包”

在珠海的醫(yī)改方案中，或許是出于宣傳的需要，屢屢出現(xiàn)“大病統(tǒng)籌救助、中病進(jìn)入保險、小病治療免費”的提法。

“珠海對‘小病’、‘中病’‘大病’的叫法口語化，不太科學(xué)?！币晃徊辉竿嘎缎彰墓残l(wèi)生專家告訴《財經(jīng)》記者，醫(yī)學(xué)上對疾病通常有“重病”、“常見病”、“慢性病”等分類，很難說清何謂“大病”、“小病”，更無“中病”之說。珠海對此顯然也了然于胸，其獨創(chuàng)的稱謂或許僅為方便記憶及宣傳。

不過，無論什么稱謂，任何形式的醫(yī)改都必須面對一個基本問題，即有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源如何應(yīng)對幾乎無限的需求并進(jìn)行合理分配。

有專家指出，中國目前處于社會主義初級階段，健康保障水平不可能太高，只能努力做到基本保障。因此，如何提高醫(yī)療衛(wèi)生體制的效率，確保財務(wù)可持續(xù)性，則必須建立一系列行之有效的制度安排。

比如，針對不同人群的醫(yī)療需求，需要精心設(shè)計醫(yī)保方案；而針對不同病種的治療，則涉及“大病”和“小病”分野。

關(guān)于后者，目前的主流觀點是，受政府財力和管理能力的限制，全國大部分地區(qū)的醫(yī)療保障體系應(yīng)當(dāng)側(cè)重于保障大病；在未來，隨著國家財力的提高，政府管理能力的改善，以及對各種醫(yī)療干預(yù)手段成本效益更清楚地了解，最終實現(xiàn)大小病兼顧。

為實現(xiàn)這一目標(biāo)，部分發(fā)達(dá)地區(qū)已在探索擴(kuò)大保障范圍，同時對那些支付不起小病醫(yī)療費用的貧困弱勢群體，通過構(gòu)建惠民醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)、加大醫(yī)療救助、給與更高補償比例等方式予以保障。珠海的“大中小病”分層次全保，正是這樣一個嘗試。

當(dāng)然，無論是保大病還是保小病，都要對其內(nèi)容作出具體界定。在這方面，2006年底，衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心啟動了一個嶄新的課題研究，內(nèi)容為“國民基本衛(wèi)生服務(wù)包”，其任務(wù)就是要界定在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的總盤子當(dāng)中，哪些項目屬于基本醫(yī)療的范疇，哪些又屬于公共衛(wèi)生的范疇。

所謂“基本醫(yī)療服務(wù)包”，即指政府資源將優(yōu)先保障所有人的基本醫(yī)療需求，一般包括預(yù)防保健等屬于公共衛(wèi)生范疇的醫(yī)療服務(wù)，以及常見病、多發(fā)病的治療。具體服務(wù)包的大小，則根據(jù)各國的財力和疾病風(fēng)險的實際情況來確定，具體應(yīng)包括有關(guān)的基本疾病目錄、基本診療目錄、基本藥品目錄等。對于“服務(wù)包”以外的醫(yī)療需求，原則上主要由居民自己支付費用，政府可以給予一定的政策支持，通過鼓勵發(fā)展商業(yè)保險來對這部分風(fēng)險進(jìn)行保障。

如此界定是重要而艱巨的。服務(wù)包的大小，決定了政府財政投資的多寡和公民享受福利待遇的高低。這意味著一系列復(fù)雜的篩選和權(quán)衡。其標(biāo)準(zhǔn)除了參照中國的健康狀況，主要根據(jù)成本效益原則、經(jīng)濟(jì)支付能力和公平性。例如，一些效益成本比低的醫(yī)療項目，如心臟手術(shù)、肝癌、肺癌、胃癌治療以及早產(chǎn)兒的精細(xì)護(hù)理等，往往需要排除在服務(wù)包之外。

《財經(jīng)》記者獲悉，在未來的醫(yī)改方案中，國家基本醫(yī)療服務(wù)包有可能包括三大塊內(nèi)容：第一為基本公共衛(wèi)生功能，包含八個類別29個項目，預(yù)估費用為350億元；第二塊為基本公共衛(wèi)生服務(wù)，包含九個類別52個項目，預(yù)估費用為560億元；第三塊為基本醫(yī)療服務(wù)，其中又包含三個部分，分別為指定人員、指定技術(shù)和國家基本藥物。指定人員初步定為每千人1.52名醫(yī)生、1.06名護(hù)士；指定技術(shù)分為九大類共94個項目，基本藥物的品種則約在300種以上。這一部分預(yù)估費用為783億元。三部分合計1693億元。

這當(dāng)然并不是最終的方案，但總體框架已為決策者采納，具體實施時，還要經(jīng)過一定的調(diào)整。其實，真正的難題還并不是“目錄”的設(shè)計，而是如何控制最終的費用和需求。

或許也是基于類似的認(rèn)識，珠海醫(yī)改方案也依“大病”“中病”和“小病”做了具體細(xì)分。這也是珠海醫(yī)改方案得以操作的基礎(chǔ)和前提（參見本期“珠海的‘醫(yī)療包’”）。

博弈“供方”“需方”

圍繞未來的總體新醫(yī)改方案，另一個圍繞保障模式籌資手段的爭議是：政府投入究竟是直接資助醫(yī)療服務(wù)提供者醫(yī)療機(jī)構(gòu)（補供方），還是補貼消費者購買醫(yī)療保險（補需方）？

具體而言，“補供方”就是補醫(yī)院，即政府通過預(yù)算撥款，支付公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運轉(zhuǎn)的全部或部分成本，這自然獲得醫(yī)療衛(wèi)生部門的青睞；“補需方”，實際上是政府出錢購買醫(yī)療服務(wù)，這對應(yīng)著“補人頭” 的支付模式。因政府購買醫(yī)療服務(wù)往往通過社保機(jī)構(gòu)運作，這一模式無疑受到社保部門的擁護(hù)。

在計劃經(jīng)濟(jì)時代，政府的投入完全是補供方，表現(xiàn)為對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)單方面提供無條件的財政支持。進(jìn)入上世紀(jì)90年代后，制度變遷終于向政府承諾為參保者購買醫(yī)療保險提供財政補貼方向演進(jìn)。

2000年，建立和完善城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度成為當(dāng)時一輪全面醫(yī)改的主要內(nèi)容。據(jù)此，企業(yè)和職工需要共同為職工向社會保險機(jī)構(gòu)繳納醫(yī)療保險費，通過社會保險的方式籌集醫(yī)療衛(wèi)生資金；2003年，隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立，這一社會保險性質(zhì)的籌資和保障模式已經(jīng)擴(kuò)大到農(nóng)村地區(qū)；隨后，針對另一個人群——城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險制度也開始了地方性的嘗試，并在2007年7月，隨著國務(wù)院方案的頒布上升為79個國家試點，從而被看做整個醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一個重要內(nèi)容。

在很大程度上，如此安排是為了在財政籌資系統(tǒng)之外，增加新的籌資模式和保障方式；以此為基礎(chǔ)，逐步擴(kuò)大基本醫(yī)療保險制度覆蓋面，并逐步取代舊有的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度。

這意味著政府在進(jìn)一步承擔(dān)自身的責(zé)任，也意味著政府財政投入格局的重要轉(zhuǎn)變——在補供方之外，直接向作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)“需方”的公民提供財政支持。

據(jù)《財經(jīng)》記者了解，未來的新醫(yī)改方案，最終采納了對供方、需方同時補貼的折衷辦法，認(rèn)可了“雙管齊下”的格局。即中央和地方財政對醫(yī)療保障體系進(jìn)行補貼的同時，政府以最終確定的“基本醫(yī)療服務(wù)包”為內(nèi)容，為“供方”即醫(yī)療機(jī)構(gòu)埋單；同時，對于新農(nóng)村合作醫(yī)療的財政補貼，從2008年起將從每人40元增加到每人80元。

不同的籌資方式和財政投向，對應(yīng)著截然不同的激勵模式。在“供方”和“需方”的博弈中，政府的補貼究竟應(yīng)當(dāng)更傾向于哪一方，交織著不同部門、不同集團(tuán)之間錯綜復(fù)雜的利益分割。新一輪醫(yī)改方案的折衷選擇，也是兩種利益博弈的必然結(jié)果。

“全民醫(yī)?！敝楹０?/p>

不過，相對于尚未最后落定的新醫(yī)改方案，珠海顯然走得更遠(yuǎn)些。

在前述“1+3”文件中，《珠海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》，亦即“中病進(jìn)入保險”部分，是“全民醫(yī)?！钡靡詫崿F(xiàn)的核心內(nèi)容。

此前，珠海用十年的時間，通過管理手段，僅花費較少的政府投入，就為全市三分之二的常住人口構(gòu)建了大病及住院的醫(yī)療保障網(wǎng)。

珠海自1998年始實行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度。當(dāng)年起，凡珠海市戶籍的城鎮(zhèn)職工不論單位性質(zhì)均可參保，繳費比例為個人工資的8%。其中企業(yè)繳付6%，個人自付2%。參保者自參保次月起，即可在住院及25種核定病種的門診費用中，享受最高20萬元的醫(yī)療費用報銷。

珠海市勞動和社會保障局醫(yī)保科科長程智濤告訴《財經(jīng)》記者，截至2007年11月，珠海市已有426485萬人參加這一保險；從已發(fā)生的實際費用看，人均報銷比例為78%。2001年8月，珠海在全國率先為非本市戶籍的外來工建立了大病醫(yī)保制度。繳費方式是個人免費，企業(yè)為職工繳付個人工資的2%。

“待遇跟城鎮(zhèn)職工差不多，最高支付額是20萬元，住院和25種大病門診病種費用都可報銷90%?！背讨菨嬖V記者。目前珠海市外來工總數(shù)約為50萬人左右，截至2007年11月，參保外來工人數(shù)已達(dá)30萬。

2005年以來，珠海又實行未成年人醫(yī)療保險制度，參保人個人年繳費90元，政府為每人補貼30元；繳費次月起，即可享受住院及11種未成年人易發(fā)的大重病門診病種的報銷。報銷無起付線，報銷額度60%－90%不等，最高報銷額度為20萬元。迄今為止，珠海市30萬未成年人中，已有超過15萬人參保。

十年醫(yī)改后，流落在珠海醫(yī)?！按髠恪蓖獾娜后w只剩下兩類人：18歲以上的本市城鎮(zhèn)無業(yè)居民，以及在新農(nóng)合制度下保障水平極低的農(nóng)民和被征地農(nóng)民。

“經(jīng)測算，這部分大概有25萬人，他們是珠海最困難、最需要保障的一群人?！敝楹Ｊ袆趧雍蜕鐣Ｕ暇志珠L閆昊波說，新的《珠海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》只需為這25萬人設(shè)計一份醫(yī)保方案即可。

細(xì)分之下，這一群體中，有約8.2萬為60歲以上的老人，其中城市戶口為4.2萬人，農(nóng)村戶口為4萬人；處于勞動力年齡段的有15.4萬人，其中農(nóng)民7.8萬，被征地農(nóng)民4.4萬，城鎮(zhèn)失業(yè)人員3.2萬；此外還有低保困難家庭人員1.1萬人，重度殘疾人0.3萬。這些人都沒有單位，在繳費上只能采取自繳與政府補貼相結(jié)合的辦法。

對于這些人，方案設(shè)計了兩套辦法。其一，可選擇400元的繳費標(biāo)準(zhǔn)，個人年繳250元，政府補貼150元，繳費滿兩年者可享受最高支付為10萬元的報銷額度。其二，低保困難居民、重度殘疾居民及經(jīng)濟(jì)困難的農(nóng)民與被征地農(nóng)民，可選擇每年自付25元，政府補貼仍按每人每年150元執(zhí)行；連25元的自付部分都無力承擔(dān)的，經(jīng)確認(rèn)可由財政全額補貼。連續(xù)繳一年以上，醫(yī)保為其最高支付限額為5萬元。

這是珠海方案最引人注目之處：珠海城鎮(zhèn)居民及農(nóng)民和被征地農(nóng)民被一并納入保障范圍，享受同等的財政補貼，同等繳費，同等待遇。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度實施后，原新型合作醫(yī)療的所有保障對象將一次性過渡到城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險體系中，實現(xiàn)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療向醫(yī)療保險的轉(zhuǎn)軌。

至此，珠海終于完成了謀劃多年的全民醫(yī)療保險體系的框架建設(shè)，有望實現(xiàn)醫(yī)療保險對全社會所有成員的無縫覆蓋和“人人享有醫(yī)療保險”的目標(biāo)。

閆昊波告訴《財經(jīng)》記者，“全民醫(yī)?！笨蚣艽罱ㄍ戤呏?，下一步是針對實施情況及財政現(xiàn)狀，逐步提高政府支付比例，提高保障水平。

寄望“新醫(yī)改元年”

在新一輪醫(yī)改總體方案揭盅之前，珠海率先試水“全民醫(yī)?！保c六年前轟動一時的“宿遷醫(yī)改”同樣具有標(biāo)本意義。

和宿遷醫(yī)改相比，珠海醫(yī)改顯得波瀾不驚。如果說宿遷的改革是“動刀子”“做手術(shù)”，珠海的改革就是“送溫暖”“添棉襖”，在不動結(jié)構(gòu)、不動人、不觸及任何部門利益的前提下，加強(qiáng)了對城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系及醫(yī)保體系的覆蓋范圍。

珠海的改革是一種增量改革。通過加大財政支出力度，穩(wěn)妥而謹(jǐn)慎地構(gòu)建“人人平等享受醫(yī)療保障”的網(wǎng)絡(luò)，向全體居民免費提供公共衛(wèi)生服務(wù)，以及按成本收費提供基本醫(yī)療服務(wù)。這無疑是當(dāng)前中國醫(yī)改正在努力的方向。

但是，珠海的醫(yī)改能在多大程度上為其他地方乃至全國醫(yī)改所借鑒，仍有待論證。對于醫(yī)療體制改革中“醫(yī)藥分家”“管辦分離”等結(jié)構(gòu)性難題，珠海醫(yī)保新政幾乎沒有觸及。而不對現(xiàn)有醫(yī)療管辦體制本身宣戰(zhàn)，居民所享有的必將仍是一個水平不高、矛盾重重的醫(yī)療服務(wù)與保障體系。這是珠海繞不過去的障礙。

目前，新一輪醫(yī)改的方向已經(jīng)明確，但具體操作仍然山重水復(fù)。

比如，如何明確政府舉辦的公立醫(yī)院的功能定位、運行機(jī)制和資金保證機(jī)制；如何擴(kuò)大保障的覆蓋面，進(jìn)而真正向全體公民公平地提供衛(wèi)生服務(wù)；如何打破醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政隸屬關(guān)系和所有制界限，進(jìn)行醫(yī)院改革，為民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)造平等的競爭環(huán)境；如何綜合運用法律、法規(guī)、政策、信息發(fā)布等手段，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查和評價；等等——這一切，即使在出臺醫(yī)改方案后，仍需繼續(xù)探索有效的機(jī)制。

2008年——“新醫(yī)改元年”，中國在期待?！?/p>

珠海的“醫(yī)療包”

■小病治療免費中所規(guī)定的病種

一、 病情較輕的常見?。浩胀ǜ忻?、急性上呼吸道感染、急慢性支氣管炎、急慢性胃腸炎、消化性潰瘍、泌尿性感染、缺鐵性貧血、原發(fā)性高血壓I期、口腔潰瘍、霉菌性皮炎、手足股癬、皮膚癤腫、紅眼病、淺表損傷等

二、常見急癥

三、各類首癥疾病及經(jīng)首診后維持治療三次內(nèi)的疾病

■七個免費醫(yī)療服務(wù)項目

一、診金、檢查費（每次免3元）

二、肌肉注射費（社區(qū)每次免1.2元，農(nóng)村每次免1.1元，同時農(nóng)村還免肌肉注射的藥水費）

三、靜脈注射費（社區(qū)每次免2元，農(nóng)村每次免1.8元）

四、小清創(chuàng)縫合費（社區(qū)每次免64元，農(nóng)村每次免56元）

五、小換藥（含消毒、換藥的服務(wù)與紗布等，社區(qū)每次免9.6元，農(nóng)村每次免8.4元）

六、氧氣吸入（社區(qū)每次免4元，農(nóng)村每次免3.5元）

七、洗胃（社區(qū)每次免28元，農(nóng)村每次免24.5元）

■門診報銷病種目錄

中額費用病種：

結(jié)核病（活動型）

慢性阻塞性肺氣腫并感染

肺心病、風(fēng)濕性心臟病、心肌病及心肌炎等合并心功能不全或心律失常

冠心?。ǚ磸?fù)心絞痛或心肌梗塞）

高血壓病Ⅱ期以上（含Ⅱ期）

慢性腎炎

慢性腎功能衰竭

子宮內(nèi)膜異位癥

腦血管?。耗X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成、腦栓塞等）

糖尿病

慢性肝炎（中度或以上）

肝硬化

潰瘍性結(jié)腸炎

精神分裂或躁狂抑郁癥

肌萎縮側(cè)索硬化

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

痛風(fēng)

多發(fā)性肌炎

多發(fā)性硬化

重癥肌無力

震顫麻痹

高額費用病種：

各種惡性腫瘤

白血病骨髓移植術(shù)后第一年

腎功能衰竭腎移植術(shù)