循證醫(yī)學(xué)(Evidence-based Medicine，EBM)意為“遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)”，是近年來國際上臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速發(fā)展起來的新興學(xué)科。已成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)研究的熱點之一。循證醫(yī)學(xué)的興起。推動著經(jīng)驗醫(yī)學(xué)模式向循證醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。對各國醫(yī)療實踐、衛(wèi)生決策、醫(yī)療保險、醫(yī)學(xué)教育、臨床科研和新藥開發(fā)等各方面都產(chǎn)生了深遠的影響．對中醫(yī)學(xué)特別是針灸學(xué)和推拿學(xué)等傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)帶來了新的發(fā)展機遇，也提出了嚴峻的挑戰(zhàn)。

推拿學(xué)是我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，但由于多種原因。既往的研究對科學(xué)的方法學(xué)重視程度不夠，缺乏高質(zhì)量的臨床研究依據(jù)，影響了推拿學(xué)在防病治病中作用的發(fā)揮。系統(tǒng)評價既往已發(fā)表的推拿臨床文章。發(fā)現(xiàn)主要存在以下問題：真正隨機(有描述具體隨機方法)和盲法使用較少。絕大多數(shù)只是書面隨機，即提到了采用“隨機分組”，但沒有介紹具體方法。缺乏可信度。盲法是消除觀察性或測量性偏倚所必須借助的原則，在推拿臨床研究中雖然很難做到。但實行嚴格的臨床治療、療效評估和統(tǒng)計分析三分離的原則將有助于消除偏倚。診斷、納入和排除標準不明確，療效評判標準未采用金標準，部分臨床研究想當(dāng)然地杜撰出自己的“優(yōu)、良、可、差”療效標準。更有甚者根本就沒有療效評價標準意識。習(xí)慣于在臨床研究結(jié)果報告中羅列每一種癥狀、病理表現(xiàn)的推拿治療前后出現(xiàn)比率。或者只報告客觀檢查結(jié)果，這些都妨礙了臨床試驗的準確性。未對組間基線情況進行描述、組間樣本數(shù)分配比例不合理、研究結(jié)論等數(shù)據(jù)未經(jīng)規(guī)范的統(tǒng)計學(xué)處理，致使組間可比性和數(shù)據(jù)準確性差，影響臨床試驗質(zhì)量。推拿術(shù)語使用不規(guī)范。同樣的治療手法名稱不一樣，論文中對方法學(xué)描述較少甚至缺如，未對推拿手法的力、方向、時間等進行具體描述和規(guī)范，致使臨床試驗的可重復(fù)性差。冶療結(jié)果陽性率偏高。有效率多在90％以上甚至100％，試驗缺乏真實性。此外，還存在病例來源無說明，無法控制沾染；納入試驗的全部對象是否完成了全部治療、試驗組和對照組有無中途退出和不依從病例均未作交代。致使臨床研究結(jié)果不夠準確。進行方法學(xué)與研究思路的創(chuàng)新和突破是促進推拿學(xué)發(fā)展，尤其是提高推拿臨床研究質(zhì)量的關(guān)鍵，循證醫(yī)學(xué)為我們提供了可以借鑒的研究方法與思路。

1 加強臨床研究設(shè)計實施。提高研究質(zhì)量

循證醫(yī)學(xué)極其重視最佳證據(jù)的來源及其評價。在治療性研究中，隨機對照試驗(RCT)被公認為是評價治療措施效果的最科學(xué)、最嚴格的“標準研究方案”，避免了偏倚，結(jié)論真實、可靠，驗證強度高，是否采用RCT設(shè)計已稱為判斷臨床研究質(zhì)量高地的一個重要標準。在進行推拿臨床研究設(shè)計及實施時。應(yīng)注重以下幾個方面：

1.1 設(shè)計方案的科學(xué)性為保證設(shè)計方案的科學(xué)性，要堅持隨機對照試驗。

1.2 研究對象的診斷準確性研究對象必須符合公認的臨床及有關(guān)金標準診斷，并應(yīng)根據(jù)研究目的，分別制訂出納入標準及排除標準．選擇合格的研究對象，并考慮研究成果應(yīng)用的代表性和實用性。

1.3 樣本量和療效假設(shè)水平的設(shè)計在研究新的治療性手法或措施時，期望在一定樣本量內(nèi)其效果比對照組為佳，因此要根據(jù)課題設(shè)計的有關(guān)參數(shù)，進行試驗組與對照組療效水平、各組樣本量的研究設(shè)計。

1.4 評價試驗效果指標選擇測量治療反應(yīng)的指標和方法時。應(yīng)要求敏感性高、特異性強且經(jīng)濟可行者。注重能夠反映疾病本質(zhì)及生存質(zhì)量等方面的指標。

1.5 試驗時間應(yīng)適宜試驗觀察應(yīng)在有充分依據(jù)的基礎(chǔ)上進行，參考擬達到療效最佳水平的時間而定，并應(yīng)注意近期療效和遠期療效的觀察。

1.6 制訂防止偏倚的措施在研究的整個設(shè)計實施和資料分析的全過程中，一定要有相應(yīng)防止偏倚的措施。如使用隨機抽樣與隨機分配法防止選擇性偏倚；使用盲法防止測量偏倚；設(shè)計限制Ⅰ型及Ⅱ型錯誤水平的方法以減小機遇因素的影響；通過配對及統(tǒng)計分層分析法以避免或處理混雜因素；加強醫(yī)學(xué)知識教育。改善醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)，以提高患者的依從性等。

1.7正確應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)方法統(tǒng)計學(xué)方法的選擇與應(yīng)用必須貫穿于整個課題設(shè)計、資料分析和處理的全過程，否則會影響研究的質(zhì)量。

2 合理利用科研證據(jù)，提高評價能力

推拿研究人員在利用臨床科研證據(jù)進行醫(yī)療決策時，必須對文獻的真實性、可靠性和臨床重要性進行嚴格的評價，這就需要有關(guān)人員具有良好科研素質(zhì)，要求推拿工作者除了應(yīng)具有扎實的專業(yè)知識外，還應(yīng)加強對臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)及循證醫(yī)學(xué)知識的學(xué)習(xí)，經(jīng)常性的參加臨床科研培訓(xùn)，以增強科研意識。提高科研水平。具體應(yīng)注意以下幾方面：

2.1 設(shè)計是否是真正的隨機對照試驗，是否應(yīng)用盲法，組間主要臨床特點基線狀態(tài)的可比性，試驗組或?qū)φ战M除了接受各自的試驗措施外，是否還接受了其它不同程度的輔助治療等。

2.2 診斷標準是否確切、可靠或公認，以便于評價療效的真實性和代表性。

2.3 納入試驗的全部對象是否完成了全部治療。

2.4 研究結(jié)果是否全部做了總結(jié)。

2.5 治療結(jié)果的臨床意義及統(tǒng)計學(xué)意義。

2.6 治療對象特點的詳細描述。

2.7 是否詳細交待了試驗治療的方法或措施。

推拿研究人員在撰寫科研論文時應(yīng)提供以下信息：隨機方法的類型及產(chǎn)生隨機分配方案的方法；隱藏隨機分配的方法；盲法的類型和實施方法；影響研究結(jié)果主要因素的基線情況；是否有退出、失訪或不依從者，交代原因及處理方法；樣本含量估算及陰性結(jié)果時應(yīng)計算檢驗效能。重視這些方面不僅有助于提高臨床研究的水平，而且有助于評價文獻質(zhì)量，并應(yīng)用真實、可靠的文獻結(jié)論指導(dǎo)臨床實踐。

3 建立推拿臨床療效評價指標體系

療效評價體系是否能夠全面科學(xué)地反映出干預(yù)措施的效果，對于治療方案或治療方法的制定和應(yīng)用極為重要。推拿治療病癥效果的研究開展的較為廣泛，所采用的疾病療效評價指標體系多移植西醫(yī)的有關(guān)評價標準，而包含了生活質(zhì)量(quality of life)指標、臨床評分(clinical rating 8core)指標和影像學(xué)測量指標的綜合臨床療效評價指標則更能反應(yīng)出推拿治療前后的功能改善程度，充分體現(xiàn)推拿臨床療效的特色優(yōu)勢，理應(yīng)受到重視。但從目前文獻報道來看，綜合臨床療效評價指標及推拿干預(yù)效果的評價較為薄弱，使推拿療效的特色優(yōu)勢大為削弱。隨著社會進步及醫(yī)學(xué)的發(fā)展，疾病譜的改變和人們健康需要的提高。以往用來反映健康的指標和采用發(fā)病率、患病率、病死率、生存率等衡量評價疾病防治有效性的指標。已難以滿足目前的要求，推拿對患者生活質(zhì)量影響的評價受到人們的普遍關(guān)注。因此，應(yīng)從推拿學(xué)科特點出發(fā)，在遵照常規(guī)的療效評價標準的基礎(chǔ)上，建立包括醫(yī)療評價(clinician based outcomes，CBD)和病人自我評價(patient reported outcomes，PRO)等科學(xué)、客觀、多維的療效評價體系，以評價推拿療效，并使之逐步得到公認。這其中包括：

3.1 公認的疾病療效評價標準要注重標準應(yīng)用的國際化、系統(tǒng)化和規(guī)范化。

3.2 建立完善機體功能的指標變化評定標準以機體的基本功能為突破口，通過設(shè)立問卷、專家咨詢、統(tǒng)計分析等，評價其效度、信度等，構(gòu)建功能性療效評價量表。

3.2 建立生存質(zhì)量的評定量表不同人群由于居住環(huán)境、民族風(fēng)俗、文化傳統(tǒng)、宗教信仰、生活方式等差別。使用的量表的評價內(nèi)容有所不同。西醫(yī)的量表評價內(nèi)容用于推拿療效評價時。應(yīng)結(jié)合推拿的特點適當(dāng)修改。不同疾病患者的生活質(zhì)量有所差異，評價內(nèi)容也應(yīng)不同。

如若能根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的理論和方法，將醫(yī)療評價(CBO)和病人自我評價(PRO)有機結(jié)合起來構(gòu)建評價指標體系。在遵照常規(guī)的療效評價標準的基礎(chǔ)上。更加注重病人的意愿、要求和對自己健康狀況的評價。這將是非常有意義的嘗試。我們目前開展的頸椎病、慢性疲勞綜合征功能性療效評價與生存質(zhì)量關(guān)系研究取得初步結(jié)果。為進一步從功能性療效評價、實驗室指標、生活質(zhì)量等方面構(gòu)建推拿臨床療效評價體系展現(xiàn)了較好的努力前景。

4 開展系統(tǒng)評價和方法學(xué)研究

在進行推拿臨床研究時，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)方法可提高推拿臨床研究質(zhì)量，為最終建立《推拿臨床研究規(guī)范》打下基礎(chǔ)。要進行全面的相關(guān)文獻檢索，建立推拿臨床評價研究文獻信息庫；建立推拿臨床各專業(yè)系統(tǒng)疾病的評價小組，開展推拿系統(tǒng)評價，以提供最佳證據(jù)；加強評價方法研究的組織建設(shè)，開展推拿臨床評價方法學(xué)的研究及質(zhì)量控制方法。如隨機對照研究文獻的評價、手法治療個案的評價、專家經(jīng)驗或觀點的評價等。開展系統(tǒng)評價和方法學(xué)研究，對推拿臨床研究將有一定的促進作用。