胸椎小關(guān)節(jié)紊亂又稱胸椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)縫，包括胸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、肋椎關(guān)節(jié)失衡。胸椎周圍軟組織比較薄弱，發(fā)生小關(guān)節(jié)紊亂并不少見(jiàn)，胸椎小關(guān)節(jié)紊亂后復(fù)位也較困難。筆者運(yùn)用推拿復(fù)位法治療胸椎小關(guān)節(jié)紊亂癥33例，療效滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組33例。均為我院2001年至2005年門(mén)診患者，其中男性27例，女性6例；年齡17-47歲，病程最短1天，最長(zhǎng)1年；發(fā)病部位。

1.2 臨床癥狀急性損傷的病例，多因體力勞動(dòng)或軍體訓(xùn)練中用力不當(dāng)、姿勢(shì)不對(duì)或意外扭傷所致。有的可聞及聲響。輕者表現(xiàn)錯(cuò)位節(jié)段局部明顯疼痛和不適；重者背肌劇烈疼痛，偶有向肋間隙、胸前部及腰腹部的相應(yīng)部位放射性疼痛，深呼吸時(shí)疼痛加重，常不能仰臥休息，翻身轉(zhuǎn)體困難。慢性損傷，多有背部酸痛及沉重感，久站、久坐、過(guò)勞或氣候變化時(shí)癥狀加重，但一般無(wú)放射性疼痛。

1.3 體征急性胸椎小關(guān)節(jié)紊亂患者呈痛苦面容。頭頸仰俯、轉(zhuǎn)側(cè)困難，常保持固定體位，不能隨意轉(zhuǎn)動(dòng)；受損胸椎節(jié)段棘突有壓痛、叩擊痛和椎旁壓痛，深吸氣疼痛更甚，棘突偏離脊柱中線，后突隆起或凹陷等。慢性期一般無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙。觸診時(shí)可發(fā)現(xiàn)患椎棘突偏離脊柱中心線，患椎棘突旁壓痛，附近肌肉緊張或有硬性索條。

1.4 X線檢查棘突偏歪9例(27.3％)，無(wú)明顯異常發(fā)現(xiàn)24例(72.7％)，均排除胸椎骨折、胸椎結(jié)核、腫瘤等。

2 治療方法

2.1 準(zhǔn)備手法病人取俯臥位，術(shù)者沿胸椎棘突兩旁，以錯(cuò)位病變節(jié)段為中心，以一指禪推法、滾法和彈撥法對(duì)椎旁上下軟組織松解1O分鐘左右。疼痛劇烈，傷處不能放松者，給予利多卡因加注射用水痛點(diǎn)注射，針孔處貼創(chuàng)可貼，待局部肌肉組織松軟后按照由簡(jiǎn)到繁的步驟，選用以下復(fù)位方法。

2.2 復(fù)位子法

2.2.1旋轉(zhuǎn)按壓法：患者俯臥位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，雙臂平放于體側(cè)，全身自然放松，不要屏氣。醫(yī)者站立于患側(cè)，一手掌根按壓患椎健側(cè)橫突，另一手掌根按壓患側(cè)上一或下一節(jié)段的橫突。然后按分、旋、壓三步驟完成。分，醫(yī)者兩手掌根與脊柱垂直方向相對(duì)用力；旋，醫(yī)者兩手掌根以按患側(cè)上一節(jié)段手勢(shì)給與輕巧的逆時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)用力。下一節(jié)段手勢(shì)操作醫(yī)者需調(diào)換左右手，給于輕巧的順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)用力；壓，醫(yī)者兩手掌根向患者脊柱的左前下和右前下方向相對(duì)按壓用力。三步動(dòng)作一氣呵成?？呻S患者深呼吸動(dòng)作，醫(yī)者兩手掌根隨呼氣漸用力，于呼氣末完成。此時(shí)可聞及關(guān)節(jié)整復(fù)的響聲。此法適用于全段胸椎的調(diào)整。

2.2.2 斜搬復(fù)位法：患者側(cè)臥位，患側(cè)在上，全身自然放松，自然呼吸。醫(yī)者站立于患者前方，一手固定肩部，另一上肢前臂固定患者髂后部，前后搖擺患者數(shù)次，囑患者深呼吸，醫(yī)者兩臂向相反方向逐漸用力至胸腰部不能繼續(xù)旋轉(zhuǎn)時(shí)固，定肩部的手瞬時(shí)給予一小幅度推沖動(dòng)作。一般可聞及關(guān)節(jié)整復(fù)的響聲。此法適用于中下段胸椎的調(diào)整。

2.2.3 脊柱旋轉(zhuǎn)復(fù)位法：患者端坐于方凳上，兩足分開(kāi)與肩等寬，助手固定病人下肢維持其端坐姿勢(shì)。術(shù)者坐其背后。一手從病人胸前握其健側(cè)肩部上方，肘部卡住患側(cè)肩部，另手拇指頂住偏歪棘突。此時(shí)，按需要囑病人配合前屈，側(cè)彎及旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，待脊柱旋轉(zhuǎn)力傳到拇指時(shí)。拇指協(xié)同用力把棘突向?qū)?cè)上方頂推，指下有錯(cuò)動(dòng)感或伴響聲，示復(fù)位成功。

2.2.4 俯臥牽引按壓法：患者俯臥位：一助手用雙手分別插于病人兩腋下，另一助手兩手分別握拿病人兩踝部，做對(duì)抗?fàn)恳?。術(shù)者立于病人患側(cè)，用—手掌根部按壓向后凸起的胸椎棘突，若后凸消失，示復(fù)位成功。若未復(fù)位，仍在撥伸牽引下，用雙手拇指由上而下逐個(gè)按壓胸段棘突兩側(cè)間隙3到5譴。而后由下而上沿棘突順向推按，拇指下有跳動(dòng)感為佳。指下有錯(cuò)動(dòng)感或伴響聲，示復(fù)位成功。

2.3 結(jié)束手法

患者俯臥位，在背部以病變部位為中心施輕柔的滾、揉、推、按、扣等手法10分鐘。如試用兩種復(fù)位方法不成功，隔日適當(dāng)加大復(fù)位手法力度或改換復(fù)位手法。

2.4 鞏固治療

新傷復(fù)位手法后應(yīng)囑患者休息3到5天．每日患部放松手法配合局部超短波治療1次。

3 治療結(jié)果

治療5次后，癥狀及體征完全消失者為痊愈；癥狀體征減輕者為有效；癥狀體征無(wú)變化者為無(wú)效。本組33例中痊愈28例(其中1次復(fù)位成功25例)，占84.9％；有效4例，占12.1％；無(wú)效1例，占3％；總有效率97％。

4 典型病例

王某，男，25歲，因背部疼痛2月余2001年11月21日就診。自述2月前搬抬重物裝車時(shí)扭傷背部。當(dāng)時(shí)聽(tīng)到胸椎處彈響，隨后背部出現(xiàn)劇痛。經(jīng)輸液、理療、局封治療，劇痛減輕，但背部持續(xù)酸痛，呼吸不自如。活動(dòng)、久坐后上述癥狀加重。生活及工作明顯受限。查體：棘突右偏。X線檢查骨質(zhì)未見(jiàn)異常，診斷為后關(guān)節(jié)紊亂。用旋轉(zhuǎn)按壓法1次復(fù)位成功，背痛即刻明顯減輕，3次鞏固治療后疼痛消失。隨訪2個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。

5 討論

胸椎鏈接結(jié)構(gòu)復(fù)雜，椎體兩側(cè)后部有上、下肋凹關(guān)節(jié)面與肋骨小頭構(gòu)成肋頭關(guān)節(jié)：胸椎橫突尖端的橫突肋凹，與橫突及韌帶等構(gòu)成肋橫突關(guān)節(jié)；上位胸椎下關(guān)節(jié)突與下位胸椎上關(guān)節(jié)突構(gòu)成胸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，成疊瓦狀，其關(guān)節(jié)面與水平面成60°角，與額面成20°角。因解剖關(guān)系關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)不能表現(xiàn)為前后錯(cuò)位，多因劇烈旋轉(zhuǎn)外力引起小關(guān)節(jié)向側(cè)方移位引起胸椎小關(guān)節(jié)紊亂。胸段脊柱因有胸廓的其它組織加固，比頸、腰段脊柱穩(wěn)定，損傷錯(cuò)位的機(jī)會(huì)較少。但胸椎椎間盤(pán)及其椎間韌帶等組織的退變，可減弱胸段脊柱的穩(wěn)定性，增加損傷的機(jī)會(huì)。又因胸椎周圍軟組織比較薄弱，當(dāng)遇到強(qiáng)大的暴力時(shí)，則可發(fā)生小關(guān)節(jié)的錯(cuò)移。如胸椎過(guò)度前屈或在前屈位背部突遭外力打擊，可使患椎的上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面向前旋轉(zhuǎn)錯(cuò)移，下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面向后旋轉(zhuǎn)錯(cuò)移。如胸椎過(guò)度后伸或在后伸位胸前突遭外力打擊，患椎上關(guān)節(jié)面向后旋轉(zhuǎn)錯(cuò)移，下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面向前旋轉(zhuǎn)錯(cuò)移。如胸椎受到強(qiáng)大的旋轉(zhuǎn)外力時(shí)，可將椎間小關(guān)節(jié)向側(cè)方扭開(kāi)，使小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面發(fā)生側(cè)向錯(cuò)移。如作前、后滾翻時(shí)，用力不當(dāng)或姿勢(shì)不對(duì)，—側(cè)肩先著地，身體側(cè)向歪斜等，均可造成關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的移位、肋椎關(guān)節(jié)的錯(cuò)縫或半脫位，而刺激肋間神經(jīng)或胸神經(jīng)后支，出現(xiàn)急性背、胸部疼痛。胸椎小關(guān)節(jié)紊亂發(fā)生后，如關(guān)節(jié)滑膜嵌入關(guān)節(jié)腔，阻礙關(guān)節(jié)的復(fù)位，關(guān)節(jié)周圍軟組織呈反射性緊張狀態(tài)，很難自行復(fù)位，即使手法治療也有一定難度。應(yīng)針對(duì)病變部位。施加適當(dāng)?shù)膹?fù)位，調(diào)節(jié)病變關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，促使錯(cuò)位的關(guān)節(jié)復(fù)位。通過(guò)復(fù)位手法，可使紊亂的關(guān)節(jié)恢復(fù)至正常的結(jié)構(gòu)關(guān)系，使嵌頓的滑膜解除壓迫，促進(jìn)炎癥的吸收。解除各種病理因素對(duì)神經(jīng)組織的機(jī)械壓迫及炎癥刺激。發(fā)生胸椎小關(guān)節(jié)紊亂后。早期復(fù)位較容易，后期發(fā)生關(guān)節(jié)周圍粘連，療效受限。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和肋椎關(guān)節(jié)錯(cuò)位的機(jī)制略有不同，病變的部位又多樣，單一手法不一定能復(fù)位，可試用不同的復(fù)位手法。爭(zhēng)取一次復(fù)位成功。