[摘要]近年來(lái)，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的絕對(duì)數(shù)每年都在上升，但政府預(yù)算的公共衛(wèi)生支出所占比重卻逐年減少，與其他國(guó)家相比顯得總量不足。本文分別從經(jīng)濟(jì)、公平、效率三個(gè)方面對(duì)績(jī)效進(jìn)行分析，說(shuō)明我國(guó)公共衛(wèi)生支出的績(jī)效不容樂(lè)觀，必須重新審視公共衛(wèi)生支出規(guī)模與結(jié)構(gòu)，重新思考應(yīng)該如何分配有限的資源，提高全民福利水平。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療衛(wèi)生支出績(jī)效 經(jīng)濟(jì)性 公平 效率

[中圖分類(lèi)號(hào)]F812；D632 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1004-6623（2007）02-0095-04

[基金項(xiàng)目] 本文屬于南開(kāi)大學(xué)創(chuàng)新基金資助項(xiàng)目（“公共支出分類(lèi)評(píng)估研究”）的成果之一。

[作者簡(jiǎn)介]武劍（1970—），河南鄧州人，深圳廣播電視大學(xué)副教授，南開(kāi)大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院博士研究生。研究方向：世界經(jīng)濟(jì)；方芳（1983—），安徽銅陵人，南開(kāi)大學(xué)財(cái)政學(xué)系碩士研究生。研究方向：財(cái)政學(xué)。

一 、 我國(guó)公共醫(yī)療衛(wèi)生支出狀況

公共醫(yī)療衛(wèi)生應(yīng)有組織地改善環(huán)境衛(wèi)生、控制地區(qū)性的疾病、普及個(gè)人衛(wèi)生知識(shí)、組織醫(yī)護(hù)力量對(duì)疾病作出早期診斷和預(yù)防治療，并建立一套社會(huì)體制，保障所有社會(huì)成員都能夠享受維護(hù)身體健康的生活水準(zhǔn)。而醫(yī)療衛(wèi)生開(kāi)支就包括醫(yī)院、醫(yī)療中心、牙醫(yī)中心，以及以醫(yī)療為主的門(mén)診所的公共支出，國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的開(kāi)支，以及用于計(jì)劃生育方面和預(yù)防疾病方面的開(kāi)支。而我國(guó)公共醫(yī)療衛(wèi)生支出存在的主要問(wèn)題是：

（一）整體財(cái)力不足

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)實(shí)力的不斷增強(qiáng)， 衛(wèi)生總費(fèi)用雖持續(xù)增長(zhǎng)，但是總量仍然顯得不足。2003 年衛(wèi)生總費(fèi)用為6623.3 億元， 占當(dāng)年GDP 的5.65%（世界衛(wèi)生組織規(guī)定的最低限為5%）。而該比例美國(guó)為13%，一般西方國(guó)家為8%～9%，日本為7%～8%。另外，我國(guó)財(cái)政衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)占財(cái)政總支出的比重也持續(xù)下降。在發(fā)達(dá)國(guó)家，醫(yī)療衛(wèi)生開(kāi)支占政府開(kāi)支比重平均超過(guò)10%，其中美國(guó)、德國(guó)、法國(guó)、英國(guó)等都已達(dá)到16%以上。目前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生總支出只占世界衛(wèi)生總支出比重的3%，我們要用世界大約3%的衛(wèi)生資源， 去解決世界上22%人口的健康問(wèn)題，這無(wú)疑是個(gè)很大的負(fù)擔(dān)，自然也會(huì)影響醫(yī)療衛(wèi)生項(xiàng)目的效率的提高。

（二）投入主體失衡

我國(guó)目前衛(wèi)生總費(fèi)用的投入主體是由政府、社會(huì)和個(gè)人共同構(gòu)成，問(wèn)題在于三者之間負(fù)擔(dān)比例不協(xié)調(diào)，存在明顯失衡，即政府、社會(huì)投入小，個(gè)人投入過(guò)多。而且我國(guó)居民個(gè)人衛(wèi)生支出比重上升很快， 從1980年占衛(wèi)生總費(fèi)用的1/5到2003年攀升超過(guò)了1/2，同一時(shí)期政府預(yù)算衛(wèi)生支出卻從36.2%下降到17.2%， 平均每年降低約1%（見(jiàn)表1）。而在美國(guó)，政府衛(wèi)生支出占到整個(gè)社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生支出的45.6%(2003 年)。和我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相近的國(guó)家比我們認(rèn)為政府衛(wèi)生支出也顯得投入不足，例如泰國(guó)政府衛(wèi)生投入占全部衛(wèi)生費(fèi)用的56.3%(2000年)， 墨西哥政府的投入占到33%(2002 年)。個(gè)人投入過(guò)多必然會(huì)加大個(gè)人的負(fù)擔(dān)，尤其是貧困人群的負(fù)擔(dān)，這是社會(huì)公平性較差的體現(xiàn)。

雖然中央提出“ 中央和地方政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入，要隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展逐年增加， 增加幅度不低于財(cái)政支出的增長(zhǎng)幅度” ①， 但實(shí)際上財(cái)政衛(wèi)生支出不僅長(zhǎng)期低于財(cái)政總支出的增長(zhǎng)， 也低于GDP 的增長(zhǎng)，財(cái)政投入總量的不足和投入主體結(jié)構(gòu)的失衡是導(dǎo)致我國(guó)公共醫(yī)療衛(wèi)生支出績(jī)效低下的重要原因，也帶來(lái)城鄉(xiāng)醫(yī)療水平懸殊，醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費(fèi)等諸多問(wèn)題。

二、公共醫(yī)療衛(wèi)生支出績(jī)效分析

世界衛(wèi)生組織發(fā)表的《2000年世界衛(wèi)生報(bào)告》認(rèn)為，在全球191個(gè)國(guó)家中，中國(guó)衛(wèi)生部門(mén)的總體績(jī)效處于較低水平，特別是公平性非常差。該報(bào)告用健康水平、公平性和反應(yīng)性三組結(jié)果指標(biāo)，對(duì)各國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)的各方面進(jìn)展打分，并綜合得出總體成績(jī)。在2000 年世界衛(wèi)生組織對(duì)191 個(gè)成員國(guó)的衛(wèi)生總體績(jī)效評(píng)估排序中， 中國(guó)僅列144 位， 比埃及(第63 位)、印度尼西亞(92 位)、伊拉克(103 位)、印度(112 位)、巴基斯坦(122 位)、蘇丹(134 位)、海地(138 位) 還要低， 而這些國(guó)家的人均GDP 都沒(méi)有中國(guó)高， 這個(gè)結(jié)果令人深思。

以下將從經(jīng)濟(jì)（節(jié)約）、公平和效率（包括社會(huì)效益）幾個(gè)方面來(lái)考量我國(guó)的公共醫(yī)療衛(wèi)生支出的績(jī)效狀況。

（一）經(jīng)濟(jì)性分析

財(cái)政支出必須考慮到經(jīng)濟(jì)性原則。從微觀層面上考察我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出是否經(jīng)濟(jì)，我們可以借助醫(yī)療設(shè)備和病床使用率，藥品使用狀況以及檢查狀況等來(lái)分析。

據(jù)世界銀行《中國(guó)的農(nóng)村衛(wèi)生工作：多重挑戰(zhàn)》報(bào)告，2003年中國(guó)藥品費(fèi)用占全部衛(wèi)生支出的52%，而這一比例在全世界大多數(shù)國(guó)家為15%～40%。按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，由于“大處方”，中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的12%～37%被浪費(fèi)掉了。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，1990～2000年，在門(mén)診和住院病人醫(yī)療費(fèi)用中，人均檢查治療費(fèi)用所占比重都在逐年增加，在1990年分別達(dá)到19.3%和25.7%，到2004年分別上升為29.8%和36.6%。藥品濫用、重復(fù)檢查等現(xiàn)象是過(guò)度醫(yī)療服務(wù)的兩種主要表現(xiàn)形式，它不僅導(dǎo)致有限資源的浪費(fèi)，而且還會(huì)造成對(duì)消費(fèi)者健康的損害。在過(guò)去十幾年里，衛(wèi)生系統(tǒng)的大型醫(yī)療儀器設(shè)備更新?lián)Q代很快，醫(yī)療設(shè)備明顯改善。現(xiàn)在幾乎所有部屬醫(yī)院都擁有數(shù)百萬(wàn)元以上X 光機(jī)、CT、ECT 、彩超、腎透析儀等醫(yī)療設(shè)備。隨著醫(yī)療儀器的普遍改善，醫(yī)院提高了對(duì)疑難病癥的診斷水平，降低了誤診率。但是大量寶貴的衛(wèi)生資源流向耗資巨大的先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，從而減少了用于衛(wèi)生其它方面的資金。一些地區(qū)，大型醫(yī)療設(shè)備超過(guò)了實(shí)際需求，致使相當(dāng)一部分設(shè)備開(kāi)機(jī)時(shí)間不足，造成衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。在過(guò)去近20年里，反映醫(yī)院微觀運(yùn)行效率的病床使用率下降了近20個(gè)百分點(diǎn)，病床存在嚴(yán)重的閑置現(xiàn)象。

醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費(fèi)的原因之一是政府衛(wèi)生投入不足，導(dǎo)致公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)失去了穩(wěn)定的經(jīng)費(fèi)來(lái)源。2003年衛(wèi)生部門(mén)綜合醫(yī)院的收入中，政府補(bǔ)助僅占6%，藥品收入占了46.2%（見(jiàn)表2）。由于政府補(bǔ)助水平過(guò)低，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為了獲取自己的利益，利用信息不對(duì)稱(chēng)誘導(dǎo)亦或強(qiáng)制患者進(jìn)行不必要的消費(fèi)?；颊咭?fù)擔(dān)醫(yī)藥成本， 還要負(fù)擔(dān)醫(yī)務(wù)人員的工資、補(bǔ)貼。這必然損害社會(huì)和患者的利益，引起醫(yī)療衛(wèi)生資源的大量浪費(fèi)。另外，衛(wèi)生系統(tǒng)為了更多獲取政府的資金，盲目擴(kuò)大規(guī)模，重復(fù)引進(jìn)設(shè)備，也導(dǎo)致了醫(yī)療衛(wèi)生資源的大量浪費(fèi)。

（二）公平性分析

財(cái)政的三大職能之一就是公平分配，政府有責(zé)任為所有公民提供大致相同的基本公共服務(wù)，包括衛(wèi)生保健，但我國(guó)用于醫(yī)療衛(wèi)生的公共支出卻表現(xiàn)出極其嚴(yán)重的城市偏好和地區(qū)偏好，存在嚴(yán)重的不公平現(xiàn)象。

衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，2002年底，在農(nóng)村60%的兒童沒(méi)有進(jìn)行健康體檢，50%的孕產(chǎn)婦沒(méi)有進(jìn)行產(chǎn)前檢查，在家中分娩的產(chǎn)婦還有相當(dāng)?shù)谋戎亍?003年，城市每千人口病床數(shù)為342張，大約是縣城的2.5倍，是農(nóng)村4.5倍。從資金投入的角度看，1990年至2003年間，在農(nóng)村衛(wèi)生總費(fèi)用中，政府和社會(huì)衛(wèi)生投入所占的比重下降，而農(nóng)民個(gè)人直接支出費(fèi)用所占的比重上升。1990年農(nóng)村衛(wèi)生費(fèi)用351.39億元，占全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的47%。到2003年，農(nóng)村衛(wèi)生費(fèi)用為2433.78億元，僅占全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的37%。與此同時(shí)，城市衛(wèi)生費(fèi)用從農(nóng)村衛(wèi)生費(fèi)用的1.13倍擴(kuò)大到1.71倍（表3）。

2004年每千人口醫(yī)院衛(wèi)生院床位數(shù)中指標(biāo)最高的為北京（6.3），指標(biāo)最低的為貴州（1.52）。每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)最高的是北京（9.99），最低的還是貴州（2.00）。地區(qū)間差距主要由于中央和地方投入主體間的分配不均，2004中央財(cái)政衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)22.39億元，占國(guó)家衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)的比重2.62%，地方財(cái)政衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)為832.25億元，占國(guó)家衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)的比重97.38%。中央財(cái)政承擔(dān)衛(wèi)生支出較少，地方財(cái)政衛(wèi)生支出壓力過(guò)大。財(cái)力雄厚的地區(qū)，人們享有的公共醫(yī)療服務(wù)就多，財(cái)政困難的地區(qū)，人們的公共醫(yī)療服務(wù)就沒(méi)有保障。

目前我國(guó)基層醫(yī)院獲得的財(cái)政補(bǔ)助越少，在基層醫(yī)院就醫(yī)的每個(gè)患者得到的財(cái)政補(bǔ)助也就越少。城市大醫(yī)院對(duì)弱勢(shì)群體的不可及性，使得對(duì)這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)貼，實(shí)際上已偏離了在治療服務(wù)中公共支出公平的目標(biāo)，凸顯了這種財(cái)政補(bǔ)助制度的缺陷。

(三)效率改善程度分析

醫(yī)療衛(wèi)生分為防疫與醫(yī)療兩大部分。從公共衛(wèi)生效益看，財(cái)政投入到效益回收快的醫(yī)院體系的較多，對(duì)于衛(wèi)生防疫這種很難看到顯著效果的事業(yè)投入較少。重醫(yī)療，輕防疫的問(wèn)題十分嚴(yán)重。哈默曾于1993年建立了一個(gè)評(píng)估公共提供的凈效應(yīng)與衛(wèi)生保健價(jià)值的分析框架，他指出在人們都低估了預(yù)防性服務(wù)的價(jià)值及一些諸如此類(lèi)服務(wù)的公共產(chǎn)品特性的情況下，預(yù)防性服務(wù)可能比其他干預(yù)更能提高人們的健康狀況。

我國(guó)近年來(lái)一直處于“重治輕防”的狀態(tài)中，導(dǎo)致在傳染病和地方病的防治方面也有退步跡象，對(duì)危機(jī)處理顯得過(guò)于被動(dòng)。據(jù)媒體報(bào)道，我國(guó)目前艾滋病感染者已達(dá)80多萬(wàn)，近幾年以30%～40%的速度傳播，到2010年受感染病人可能達(dá)到1000萬(wàn)。而目前由政府免費(fèi)供應(yīng)的防治藥品只能滿足5000人需要，缺口很大。衛(wèi)生防疫等公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)支出占衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)的比重，從1990年的27％，下降到2001年的20％以下，預(yù)防支出中只注重常見(jiàn)疾病的控制，而缺乏完善的疾病預(yù)防體系和應(yīng)對(duì)流行病突發(fā)的能力。據(jù)世界銀行的報(bào)告顯示中國(guó)每年的醫(yī)學(xué)科研經(jīng)費(fèi)大約占衛(wèi)生總費(fèi)用的0.5%～1%，而許多OECD國(guó)家高達(dá)3%～4%?？茖W(xué)研究體系的外部性影響是很大的，忽略對(duì)這一領(lǐng)域的資金支持必定會(huì)影響我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的提高。

從以上三方面的分析我們可以看出，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生支出存在資源浪費(fèi)，公平性差，效率低下的嚴(yán)重問(wèn)題，令人堪憂。

三、提高醫(yī)療衛(wèi)生支出績(jī)效的若干建議

一般認(rèn)為公共衛(wèi)生是外溢性較強(qiáng)的純公共產(chǎn)品，包括安全的飲用水、環(huán)境衛(wèi)生、傳染病與寄生病防治、學(xué)校衛(wèi)生等，政府全面介入這些項(xiàng)目不會(huì)造成對(duì)私人供給的替代，因此，提供公共衛(wèi)生服務(wù)是政府公共衛(wèi)生支出的主要項(xiàng)目。另外，有一些醫(yī)療衛(wèi)生項(xiàng)目，消費(fèi)者在使用時(shí)利益具有一定的外溢性，完全由私人提供會(huì)引起消費(fèi)不足，而消費(fèi)不足會(huì)導(dǎo)致人群健康水平的下降。包括計(jì)劃免疫和預(yù)防接種、婦幼保健和計(jì)劃生育、重大疾病控制與預(yù)防等。政府對(duì)這些項(xiàng)目的供給方應(yīng)給予必要的補(bǔ)貼，使消費(fèi)者只負(fù)擔(dān)少量費(fèi)用，增加其消費(fèi)。而類(lèi)似治療服務(wù)項(xiàng)目，一般被認(rèn)為是針對(duì)個(gè)人的具有較小外部性的醫(yī)療服務(wù)，從保護(hù)消費(fèi)者利益角度，政府應(yīng)對(duì)治療服務(wù)市場(chǎng)進(jìn)行干預(yù)。政府介入治療服務(wù)應(yīng)遵循既不能對(duì)私人醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生替代效應(yīng)，又要保證政府介入必須有利于公平，能夠增進(jìn)全民健康水平的提高。應(yīng)按照公共財(cái)政的要求，對(duì)公共醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入機(jī)制進(jìn)行合理有效的設(shè)計(jì)。

（一） 加大政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的支出

對(duì)于關(guān)系到國(guó)計(jì)民生和勞動(dòng)力素質(zhì)的公共醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品，政府財(cái)政應(yīng)成為最為主要的投入者。為此，要加大財(cái)政公共醫(yī)療衛(wèi)生支出的比例，增加公共醫(yī)療衛(wèi)生支出規(guī)模。爭(zhēng)取在每年的公共預(yù)算中，公共衛(wèi)生支出有所增長(zhǎng)，同時(shí)在今后的財(cái)政預(yù)算支出中，政府應(yīng)該在近年來(lái)財(cái)政收入增長(zhǎng)較快的情況下，用好稅收等各項(xiàng)財(cái)政收入的增長(zhǎng)部分，建立良好的監(jiān)督機(jī)制。尤其要加大藥品價(jià)格管理機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)生根據(jù)患者病情合理用藥，改革\"以藥補(bǔ)醫(yī)\"的機(jī)制，從源頭上抑制醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。需要注意的是，醫(yī)療衛(wèi)生供給水平的提高要與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和人均GDP的增長(zhǎng)相適應(yīng)，其適度的標(biāo)準(zhǔn)是既保證人們基本的醫(yī)療衛(wèi)生需求又不致過(guò)度消費(fèi)有限的資源。

（二）提高農(nóng)村和不發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量

由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，群眾的醫(yī)療衛(wèi)生需求也會(huì)存在差異，但從根本上來(lái)說(shuō)是要建立和完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付制度，改變地區(qū)間公共醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的非均衡現(xiàn)象，進(jìn)一步縮小城鄉(xiāng)間公共醫(yī)療衛(wèi)生支出的差別。

應(yīng)該補(bǔ)給那些能夠滿足基本醫(yī)療服務(wù)需求項(xiàng)目，把治療服務(wù)方面的財(cái)政支出重點(diǎn)用在對(duì)初級(jí)的、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)貼上。加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、部分縣醫(yī)院和婦幼保健院建設(shè)，把重大傳染病防治和基本醫(yī)療服務(wù)作為重點(diǎn)，為低收入群體提供醫(yī)療的實(shí)物補(bǔ)貼幫助。

目前農(nóng)村嚴(yán)重缺乏高素質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員，是影響農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的突出問(wèn)題。要適當(dāng)提高農(nóng)村和不發(fā)達(dá)地區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員待遇，吸引醫(yī)科大學(xué)的畢業(yè)生到農(nóng)村服務(wù)；要加強(qiáng)農(nóng)村現(xiàn)有衛(wèi)生人員的培訓(xùn)，提高他們的業(yè)務(wù)素質(zhì)，改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。

（三）將有限資金投入成本收益較高的項(xiàng)目

調(diào)整政府行為和財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，加大在成本收益較高的疾病預(yù)防事業(yè)中的投入。一些純粹的公共衛(wèi)生項(xiàng)目應(yīng)由差額預(yù)算撥款逐漸地恢復(fù)全額預(yù)算撥款，提高財(cái)政公共衛(wèi)生支出中預(yù)防保健支出的比例，合理進(jìn)行預(yù)防工作管理，為居民生活和國(guó)家發(fā)展構(gòu)筑第一道防線。根據(jù)世界銀行的《世界發(fā)展報(bào)告——投資于健康》( 1993) ， 在世界范圍內(nèi)， 政府可實(shí)施的效益成本比高( high cost- effectiveness) 的衛(wèi)生公共干預(yù)領(lǐng)域包括: 幼兒疾病免疫、學(xué)生衛(wèi)生服務(wù)、家庭計(jì)劃生育、削減煙草和酒精消費(fèi)計(jì)劃、環(huán)境衛(wèi)生、健康教育、艾滋病預(yù)防; 而最有效的醫(yī)療服務(wù)則包括: 母嬰保健、計(jì)劃生育、肺結(jié)核化療、性傳播疾病控制、對(duì)幼兒期疾病病例的管理等等，其中所涵蓋的內(nèi)容在不同的國(guó)家可能有所差異， 取決于各國(guó)疾病情況和衛(wèi)生系統(tǒng)的狀況。在我國(guó)現(xiàn)階段經(jīng)濟(jì)和技術(shù)條件下， 公共醫(yī)療衛(wèi)生要優(yōu)先解決公共衛(wèi)生服務(wù)和最基本的常見(jiàn)病與多發(fā)病診療， 隨著今后經(jīng)濟(jì)和財(cái)政能力的提高再逐步擴(kuò)大保障內(nèi)容。

另外，應(yīng)合理分配突發(fā)性醫(yī)療事件事前投入和事后投入的比例，加大財(cái)政事前防范支出的比例，從而提高這部分公共資源的配置效率和提高危機(jī)管理的應(yīng)急能力。要完善全國(guó)傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，加強(qiáng)疫情報(bào)告信息的分析利用。

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