中圖分類號:R541 R256.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A 文章編號:1672—1349(2007)04—0333—03
心腦緊密相關(guān),不僅為中醫(yī)臨床所證實(shí),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也正逐漸認(rèn)識和揭示心腦相關(guān)疾病的內(nèi)在奧秘,亟待從理論、臨床和實(shí)驗(yàn)多方面進(jìn)一步研究探索。
1 心主神明論
祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為,心為身體最高統(tǒng)帥,在臟腑中位居最高,“心者,五臟六腑之大主,精神之所舍也”(《靈樞·邪客》)?!靶闹魃衩鳌笔滓娪凇端貑枴れ`蘭秘典論》:“心者,君主之官,神明出焉”。祖國醫(yī)學(xué)的心主神明廣義是指心主宰五臟六腑、形體官竅的生理活動,心在臟腑組織中居于首位,起主導(dǎo)作用。人體五臟六腑、形體官竅在心的主宰和調(diào)節(jié)下,彼此協(xié)調(diào),才能共同完成整體的生命活動。如心主神志功能失常,失去主宰和調(diào)節(jié)的作用,則可出現(xiàn)“心動則五臟六腑皆搖”的病變,甚至危及生命活動,故日:“心者,君主之官,神明出焉”“主明則下安”“主不明則十二官?!?《索問·靈蘭秘典論》)。狹義的心主神志,是指心有主司人的精神、意識、思維及心理活動的功能,即心主神明,也就是說,心具有相當(dāng)于大腦的某些生理功能。明·張介賓在《類經(jīng)·臟象類》中說:“心者,君主之官,神明出焉。心為一身之主,稟虛靈而含造化,具一理而應(yīng)萬機(jī),臟腑百骸,唯所是命,聰明智慧,莫不由是,故曰神明出焉”。心主神明的生理功能正常,則神志清晰,思維敏捷,精力充沛;如心有病變,影響到神志活動,則可出現(xiàn)精神意識思維方而的異常表現(xiàn),可見失眠、多夢、神志不寧甚則譫狂;或見反應(yīng)遲鈍、鍵忘、精神萎靡,甚則昏迷等臨床表現(xiàn)。
2 心主神明與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的聯(lián)系
藏象學(xué)“心”的功能不僅僅包括解剖學(xué)所指心臟的功能,而是與之有密切聯(lián)系的系統(tǒng)功能的綜合慨念,包括推動血液循環(huán)的心臟功能,調(diào)節(jié)心血管活動的神經(jīng)和體液因素,以及大腦高級神經(jīng)系統(tǒng)等一系列功能活動。心為五臟六腑之大主,心主神明,是對精神-神經(jīng)-內(nèi)分泌-靶器官這個(gè)機(jī)體最重要的調(diào)控網(wǎng)絡(luò)的整體慨括,是中醫(yī)學(xué)整體觀念,五臟相關(guān)的重要體現(xiàn)。心腦緊密相關(guān),不僅為中醫(yī)臨床所證實(shí),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也正逐漸認(rèn)識和揭示心腦相關(guān)疾病的內(nèi)在奧秘,亟待從理論、臨床和實(shí)驗(yàn)多方面進(jìn)一步研究探索[1]。
2.1 心功能活動對腦的影響——心主神志的西醫(yī)學(xué)本質(zhì) 正常情況下,相對于其他機(jī)體器官組織,腦組織具有腦血管舒縮的相對限制性、腦組織的高血流量性、腦組織的高氧耗性、腦組織供能的單一性和血腦屏障性等特性。這些特性決定了腦對體循環(huán)的血液、血流變化的敏感性高于腦外其他器官組織。也就是說,體循環(huán)血液狀態(tài)的變化,如血壓下降、血流量減少等,更易于影響腦組織的功能活動而表現(xiàn)出意識或精神異常。
在體循環(huán)系統(tǒng)中,心臟是決定血液狀態(tài)的正常與否的最關(guān)鍵的因素,心臟正常泵血,體循環(huán)的血壓和血流相對穩(wěn)定,腦及全身組織的血液供給正常,腦血流量相對穩(wěn)定、腦血流量充足、氧和葡萄糖的供給也充足,腦的正常功能活動及正常的精神活動得以維持。如果心臟泵血功能異常,導(dǎo)致腦及全身組織的血液供給減少。由于腦血管舒縮的相對限制性、腦組織的高血流量性、高氧耗量性、能源單一性、血腦屏障,腦組織又不能像其他組織那樣可利用脂肪酸氧化供能。因此,腦組織受體循環(huán)影響的程度較其他機(jī)體器官組織明顯。盡管機(jī)體可通過神經(jīng)內(nèi)分泌、酮體等機(jī)制部分代償,但仍不足以滿足腦代謝的需要,并且首先在臨床上表現(xiàn)出精神活動異常癥狀,如失眠、健忘、煩躁,甚至神昏、譫妄等[2]。
實(shí)踐證明,低血糖時(shí),機(jī)體可出現(xiàn)腦電波異常;腦的氧耗量減少,臨床首先表現(xiàn)為精神癥狀。腦在缺氧時(shí),其代謝改變是以能量代謝改變?yōu)橹饕卣鞯?,可以歸納為:①細(xì)胞內(nèi)氧化磷酸化作用受阻,代謝過程中斷或減慢;②代謝完全依靠內(nèi)源性底物;③能量儲備下降;④代謝中間產(chǎn)物積聚;⑤出現(xiàn)異常腦電波、機(jī)能損害,最終導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)的破壞。臨床上出現(xiàn)急性缺氧(如呼吸心跳驟停)和慢性缺氧(如慢性心功能衰竭、慢性肺功能不全)時(shí),首先表現(xiàn)的癥狀也往往是精神活動方面的。慢性缺氧病人表現(xiàn)為精神失常、譫妄和昏迷等精神活動障礙[3]。
由此可見,心功能活動發(fā)揮著直接影響血液狀態(tài)、間接顯著影響腦組織功能活動的作用。因此,從某種意義上說,心與腦的聯(lián)系較心與其他機(jī)體器官的聯(lián)系更為密切,心功能活動決定腦功能活動,這種心腦特性的聯(lián)系一精神活動受心主宰,是心主神志的一個(gè)重要的西醫(yī)學(xué)本質(zhì)。
顧衛(wèi)[4]通過對120例急性腦梗死(ACl)病人CD62p、凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血活酶時(shí)間(MYTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、內(nèi)皮素(ET)、與心肌肌鈣蛋白、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、多功能心電圖、24 h心電監(jiān)測、三維心臟結(jié)構(gòu)超聲掃描等檢查,對“心”與“神”之間的聯(lián)系作了相關(guān)分析,結(jié)果顯示,急性重型腦梗死、大面積腦栓塞以及中臟腑病人CD62p的增高與心肌肌鈣蛋白的增高呈正相關(guān),輕癥型ACI、腔隙性ACI和ACI CD62p與心肌肌鈣蛋白、心酶譜、EKG異常的相關(guān)性改變不著,而心瓣膜病、心房纖顫、心血管病常為卒中和死亡的病因。提示心不僅司血脈而且在一定條件下也影響神明(腦),心的含義除具有心血管(循環(huán)系統(tǒng))的功能,而且心還含有精神、情志、思維、心理等多種生理功能。心科誘發(fā)腦病,腦(神明)也可引起心病(如腦心綜合征),心神(腦)合一,息息相關(guān),厘厘有別,此為心主神明的研究伏下一定基礎(chǔ)。
最近一項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)研究表明,冠心病病人確實(shí)存在腦認(rèn)知功能障礙,抑郁、焦慮障礙明顯高于正常人群,符合祖國醫(yī)學(xué)“心主神明”的理論,為臨床辨證治療心血管疾病提示了方向,也為祖國醫(yī)學(xué)提供了理論依據(jù)[5]。
2.2 現(xiàn)代心理神經(jīng)免疫學(xué)與心主神明 目前認(rèn)為,人體中存在著精神-神經(jīng)-內(nèi)分泌-靶器官軸。外界或機(jī)體的信息刺激被大腦感知,大腦皮質(zhì)對信息進(jìn)行分析、綜合后,沿邊緣系下丘腦-垂體-靶器官-內(nèi)臟進(jìn)行信息傳遞以發(fā)揮整體調(diào)控作用。如精神、神經(jīng)刺激可通過神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫環(huán)節(jié)影響全身的物質(zhì)、能量、信息的調(diào)節(jié),反之,神經(jīng)、內(nèi)分泌異常也引起精神的變化。這方面的研究已形成一門新的學(xué)科——心理神經(jīng)免疫學(xué),這恰恰提示了中醫(yī)學(xué)的五臟藏神,神由五臟所主,神志病皆與五臟相關(guān)的科學(xué)內(nèi)涵。如近來發(fā)現(xiàn),心臟不僅是血液循環(huán)器官,還是一個(gè)重要的內(nèi)分泌器官。心臟和血管受全身神經(jīng)、激素、細(xì)胞因子的支配和調(diào)節(jié),同時(shí)會產(chǎn)生和分泌多種激素和血管活性物質(zhì),如心鈉素、血管緊張素、兒茶酚胺、前列環(huán)素、內(nèi)皮素等,這些血管活性物質(zhì),既可作為循環(huán)激素。直接作用心臟血管,影響局部和全身循環(huán),同時(shí)又可通過血循環(huán)運(yùn)送到各系統(tǒng)、器官,發(fā)揮生物活性,這顯然會對大腦活動、精神心理同樣會有作用[6]。
祖國醫(yī)學(xué)以“形神合一”的整體觀念為基本理論,充分論述了心與情志的關(guān)系及在五臟中的中心地位,認(rèn)為形體及有形物質(zhì)是精神活動的物質(zhì)基礎(chǔ),而精神意識思維活動是形體活動的外在表現(xiàn)。人的精神、意識、思維活動不僅歸于五臟,而且主要?dú)w于心的生理功能,為此提出了“心主神明”的論點(diǎn)?!端貑枴啡眨骸靶恼?,君主之官,神明出焉”?!鹅`樞》說:“心者,五臟六腑之大主,精神之所舍也”。血液是神志活動的物質(zhì)基礎(chǔ),根據(jù)中醫(yī)理論,心有“主血脈”的生理功能,所以才具有主神志的功能?!鹅`樞》說:“心藏脈,脈舍神”“血者,神氣也”“血脈和利,精神乃居”“心”“血脈”與“神”密切相關(guān),因此心主血脈功能異常,必然引起神志改變。臨床常見心氣不足者,易驚易恐、神不守舍;心血不足者,易失眠多夢,神疲健忘;痰迷心竅、痰瘀互結(jié)者,可發(fā)癲、狂、癇;痰熱擾心者,可煩躁不安,或發(fā)為狂證,甚至神昏譫語等。
另一方面,情志是人體對外界刺激產(chǎn)生的正常生理反應(yīng),正常的情緒活動促進(jìn)和協(xié)調(diào)臟腑的功能,情志太過或不及均會影響相應(yīng)臟腑的功能,成為一種致病因素。如憂思過度,耗傷心血,致心神失養(yǎng)。
2.3 心磁場心臟的心房和心室肌肉的周期性收縮和舒張伴隨著復(fù)雜的交變生物電流,由此而產(chǎn)生了心磁場。在恒定磁場中,由于血管和血液的運(yùn)動,對磁力性進(jìn)行切割,均可產(chǎn)生微電流,在磁場作用下,生物電流(如心電、腦電、肌電及神經(jīng)動作電位)將受到磁場力的作用,引起有關(guān)組織器官的功能發(fā)生相應(yīng)變化。另外磁場還對生物體內(nèi)氧化與還原過程中電子傳遞過程產(chǎn)生作用而影響生化過程,通過對人體金屬離子(Ca2+、Mn2、M或zn2+)和非金屬離子CI等作用影響酶的催化活性,而對人體產(chǎn)生作用[7]。神經(jīng)和體液系統(tǒng)對磁場的作用最為敏感。神經(jīng)系統(tǒng)以丘腦下部和大腦皮質(zhì)最為敏感,主要是對神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用。動物實(shí)驗(yàn)表明在磁場作用正點(diǎn)動物某些激素分泌增加。磁場還可能影響經(jīng)絡(luò)的電磁活動過程而起機(jī)能調(diào)節(jié)作用。心磁場要比腦磁場大百倍,所以心磁場能影響及腦磁場而起到調(diào)控人的精神意識、思維活動的作用[8]。
2.4 心血管疾病與心理因素的關(guān)系 冠心病(CHD)是嚴(yán)重威脅人類健康和生命構(gòu)成的主要疾病之一,已躍居中老年人心血管病之首位,死于冠心病者占心血管病死亡的大多數(shù)。近年來研究證明,除傳統(tǒng)因素(高血壓、高血脂、糖尿病)外,心理、情緒和行為因素與冠心病關(guān)系密切。
心理因素與CHD的關(guān)系包括:精神應(yīng)激刺激下丘腦-垂體腎上腺軸,通過促腎上腺素皮質(zhì)激素(ACTH)、兒茶酚胺類、交感神經(jīng),以及通過腎素-血管緊張素醛固酮系統(tǒng),導(dǎo)致加重冠狀動脈收縮和心肌缺血[6,9,10]。急性心肌梗死24 h左右即可導(dǎo)致交感張力和兒茶酚胺分泌增加,并持續(xù)40 h以上,從而使心肌纖維斷裂、心律失常和猝死[10]。另一方面,心血管疾病病人又可出現(xiàn)心理情緒障礙,后者又可加重心血管事件發(fā)生和病死率增加,對病人的預(yù)后造成不利影響[11]。而性格因素也在CHI)發(fā)生和發(fā)展方面起著重要作用,A型行為占冠心病人數(shù)的70.9%,為B型行為的兩倍,強(qiáng)烈的敵意會使病人死于心臟病的幾率增加29%~50%,因此,大多數(shù)人認(rèn)為,心理與社會因素對心臟的影響和肥胖、吸煙、高血壓等因素幾乎一樣大[12-14]。已有研究表明,約40%~90%的CHD病人存在抑郁與焦慮癥狀,并成為引起和加重心律失常的重要原因,而猝死型CHD事件與焦慮水平的相關(guān)性則更加明顯[15,16]。
焦慮是一種內(nèi)心緊張不安的心境和體驗(yàn),抑郁是一種持久的心境低落狀態(tài),常相伴為病,見于各種器質(zhì)性和非器質(zhì)性心臟病[7]。目前,心臟疾患所伴發(fā)的焦慮抑郁主要通過心理和抗焦慮抑郁藥物干預(yù),心理干預(yù)可緩解病人心理壓力,提高生活質(zhì)量,也有利于緩解CHD介入治療對心理和生理帶來的不良反應(yīng)[18,19]。
3 心主神志在中西醫(yī)治療心腦血管疾病方面的指導(dǎo)意義
3.1 對腦病治療的療效確切 一項(xiàng)對139例阿爾茨海默病(AID)病人的中醫(yī)病因、病機(jī)的分析表明,盡管心、肝、脾、肺、腎與AD的發(fā)病都有一定的關(guān)系,但心腎的功能失調(diào)更為明顯,其中涉及腎的頻次最高,占87.76%(122/139),其次為心,占71.94%(100/139)[20]。林水森等[21]從調(diào)補(bǔ)心腎人手,用調(diào)心方(黨參、茯苓、甘草、石菖蒲、遠(yuǎn)志等)及補(bǔ)腎方(天冬、麥冬、生地黃、山茱萸等)治療,經(jīng)臨床觀察證實(shí)兩方對癡呆病人的智力和認(rèn)知功能均有不同程度的改善,其中調(diào)心方作用最為明顯。氣虛、氣郁均可引起血流不暢而致血瘀、瘀血入腦與精髓逐漸枯萎而致癡呆。水島宣昭[22]用具有疏通血脈,補(bǔ)瀉兼施,和血除痰,治血為主的當(dāng)歸芍藥散治療AD、腦血管性癡呆、混合性癡呆和全身性疾病癡呆共42例,微效以上有效率達(dá)73.8%。現(xiàn)代藥理研究表明,對心血管系統(tǒng)有明顯作用的三七、刺五加能促進(jìn)小鼠腦內(nèi)蛋白質(zhì)、DNA、RNA生物合成[23]。養(yǎng)心安神藥柏子仁的水提及乙醇提取物對東莨菪堿所致的小鼠記憶存儲障礙、電驚厥休克所致的記憶鞏固障礙有明顯的改善作用。也對短期及長期記憶獲得障礙、記憶再現(xiàn)障礙、記憶消失有明顯的改善作用[24]。
心氣不足可造成認(rèn)知功能的障礙。周如倩[25]在這一理論指導(dǎo)下,應(yīng)用調(diào)補(bǔ)心氣的方法治療阿爾茨海默病。根據(jù)中醫(yī)文獻(xiàn)中有關(guān)補(bǔ)益心氣,治療神明失司證候的記載,結(jié)合林水淼教授的臨床經(jīng)驗(yàn),存國家“九瓦”攻關(guān)項(xiàng)目資助下,研制了由黨參、炙甘草、遠(yuǎn)志、茯苓、石菖蒲等組成的參桂健腦液(又名:淵心方),結(jié)果住改善該病的認(rèn)知功能方面具有確切的療效。結(jié)論證實(shí)了心主神明理論存改善認(rèn)知方面的臨床指導(dǎo)意義。
3.2 闡明心血管疾病的精神因素及指導(dǎo)治療 中醫(yī)無焦慮、抑郁等病名,將其納入郁證范疇。情志不舒可致心失所主,影響五臟六腑,使肝失疏泄,脾失健運(yùn),造成臟腑陰陽氣血失調(diào),對本病的發(fā)病、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后起著舉足輕重的作用。華岫云在《臨證指南醫(yī)案》中闡明:郁證雖有思傷脾、怒傷肝等之別,但其根源在于心的功能失調(diào)[26]如《景岳全書·郁證》曰:“至若情志之郁則總出乎心,此因郁而病也”。《醫(yī)宗金鑒》認(rèn)為“臟,心臟也,心靜則藏神,若七情所傷,則心不得靜,而神躁不寧也”。因此、情忐失和、五志過極是心血管疾病重要的誘發(fā)或加重因素。
在臨床治療中,指導(dǎo)病人樹立樂觀的生活態(tài)度,改善消極情緒,同時(shí)可給予適當(dāng)?shù)姆剿幷{(diào)節(jié)情志。中醫(yī)治療郁證中的治法、方藥無不體現(xiàn)“心主神明”理論,如治法中的清心、養(yǎng)心、寧心、定志,方藥中的安神定志丸、酸棗仁湯、歸牌湯、天壬補(bǔ)心湯、知柏地黃丸、柏子養(yǎng)心丸等臨床應(yīng)用,均充分體現(xiàn)了“心主神明”的奧妙。
心理治療存在療效不穩(wěn)等不足,西藥存在半衰期短等問題,而中醫(yī)藥在改善抑郁焦慮癥狀方面具有悠久的歷史和較好的療效[27]改善心肌缺血等方面也具有可靠的療效,但無論中醫(yī)或西醫(yī)均末進(jìn)行過改善抑郁焦慮癥狀對改善心肌缺血的研究。研究可立足于“養(yǎng)心安神”這一思維模式,初步探討通過改善情志從而改善心肌缺血的機(jī)制,為治療CHD尋找一個(gè)新的切入點(diǎn)。
綜上所述,中醫(yī)心主神明之說是非常科學(xué)而精辟的。心主神明的理論,對于中兩醫(yī)在臨床治療心血管和精神方面的疾病,具有重要的指導(dǎo)意義。
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作者簡介:畢榕(1979—),女,畢業(yè)于華兩醫(yī)科大學(xué),助教,現(xiàn)工作于成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院(郵編:610072);張泉、劉晉利、曹雪明,工作于成都中醫(yī)約大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院。
(本文編輯 郭懷印)