中圖分類號：R541.6 R256.2 文獻標識碼：C 文章編號：1672—1349(2007)04—0366—02

近年來慢性心力衰竭病人出現(xiàn)腎功能不全即心腎綜合征的問題，逐漸引起人們的注意^[1]。廣義的心腎綜合征是指心臟和腎臟中的一個器官對另一個器官的共同損害。狹義的心。腎綜合征是特指慢性心力衰竭引起的進行性腎臟損害，并導致腎功能不全，通常認為是慢性心力衰竭的終末期的一種表現(xiàn)^[2]。近年來，隨著老年化社會的逐步形成和人民生活水平的提高，慢性心血管病(如高血壓、冠心病)和代謝紊亂性疾病(如糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥)的發(fā)病率明顯升高，內(nèi)外科治療的進展使許多心血管疾病病人在疾病的急性期得到了有效的治療，病情發(fā)展到終末期的病人也明顯增加，并常存在腎功能不全，出現(xiàn)心。腎綜合征，預后差。現(xiàn)將湖北省當陽市長坂坡醫(yī)院2001年—2005年收治的40例心腎綜合征病人分析報道如下。

l 資料與方法

1.1 一般資料本組40例病人，其中男13例，女27例，年齡(56～83)歲；冠心病20例，高血壓性心臟病8例，心臟瓣膜病6例，慢性肺源性心臟病4例，擴張型心肌病2例；40例病人心功能(Ⅱ～Ⅳ)級(NYHA分級)；6 min步行試驗(96～142)m者13例，(310～420)m者27例。本組均有不同程度的腎功能不全，其中氮質(zhì)血癥期20例，腎衰竭期12例，尿毒癥期8例。

1.2 治療方法本組病例在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上消除病因，給予強心、利尿、擴血管．其中腎功能為氮質(zhì)血癥期且血肌酐＜265umol/L，時加用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，心功能Ⅲ級的病人在無應用β受體阻滯劑的禁忌情況下，待心力衰竭穩(wěn)定后從小劑量開始加用β受體阻滯劑，常規(guī)應用他汀藥物(洛伐他汀或阿托伐他汀)，存在貧血者，應用促紅細胞生成素4000 U，皮下注射，每周2次，對8例尿毒癥期病人進行規(guī)律血液透析。

2 結(jié) 果

40例病人在治療(2～6)d后，臨床癥狀改善，此后繼續(xù)治療(10-16)d運動耐量提高，生活質(zhì)量改善，6 min步行試驗較入院時延長。2例死于嚴重心肌缺血所致的心源性休克，40例病人經(jīng)過治療腎功能改善，復查尿素氮及肌酐較入院時有不同程度的下降。

3 討 論

腎功能不全對于慢性心力衰竭病人，其發(fā)病率很高，且是一個獨立的預后指標，出現(xiàn)心腎綜合征的慢性心力衰竭病人通常年齡偏大，女性偏多，冠心病和高血壓較多，其臨床表現(xiàn)與液體潴留有關(guān)，37％～55％的病人左室射血分數(shù)≤40％^[13]。心腎綜合征的發(fā)病可能與以下幾方面因素有關(guān)：①隨年齡增長，腎臟的最大尿濃縮功能逐漸下降，分泌水和鹽負荷的能力下降，發(fā)生腎小球硬化將導致腎功能進行性下降。②慢性心力衰竭的常見病因和危險因素，如高血壓、糖尿病、血脂紊亂及動脈粥樣硬化也是發(fā)生腎功能不全的危險因素，因此在慢性心力衰竭的發(fā)生過程中，其致病因素同樣可引起腎臟結(jié)構(gòu)和功能變化，最終導致心腎綜合征。③心力衰竭病人的血液進行再分配時，首先是腎的血流量明顯減少，長期慢性的腎血流量的減少可出現(xiàn)尿素氮、肌酐升高并有腎功能不全的相關(guān)癥狀。④慢性心功能不全中血流動力學及神經(jīng)體液異常引起腎血管收縮，導致腎缺血，促紅細胞生成素減少，引起貧血。貧血可引起心率增快，每搏量增加，液體潴留，心肌肥厚，心肌細胞凋亡等加重慢性心功能不全。因此慢性心功能不全引起貧血，貧血進一步加重慢性心功能不全的腎臟損害，三者之間形成惡性循環(huán)，有學者稱為心腎貧血綜合征。加強慢性心功能不全的預防和治療是預防心腎綜合征發(fā)生的根本措施。目前在治療上幾乎沒有確鑿循證醫(yī)學證據(jù)，臨床處理非常棘手^[4]。利尿劑的使用在心腎綜合征治療中是有爭論的，大劑量利尿劑的有效利尿可以改善腎功能(如靜脈持續(xù)應用袢利尿劑或袢利尿劑與噻嗪類利尿劑合用)，為增加利尿作用以保護和改善’腎功能可合用多巴胺。β受體阻滯劑目前尚無在伴有腎功能不全的慢性心力衰竭中應用的大型臨床試驗。有研究提示對于肌酐水平大于0.2 mg/L的心肌梗死后慢性心力衰竭病人，β受體阻滯劑也可能延長其生存時間^[5]。腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)拮抗劑由于擔心會加重腎功能的惡化，當出現(xiàn)心腎綜合征時臨床上常常避免或停止使用這些藥物。但有研究因腎功能惡化而終止ACEI治療的慢性心力衰竭病人病死率增加^[4]。因此，只要病人。腎功能不是進行性惡化，無高血鉀癥，即使肌酐水平輕度升高，也應繼續(xù)應用這些藥物。基礎(chǔ)和臨床均支持他汀類藥物具有腎臟保護作用^[6]，并有研究提示缺血性和非缺血性心力衰竭病人均可從他汀類藥物治療中獲益^[7]。推測他汀類藥物治療慢性心力衰竭和腎功能不全的機理可能與其非降脂作用有關(guān)，如改善內(nèi)皮細胞功能，降低炎癥介質(zhì)，抑制細胞增殖，穩(wěn)定自主神經(jīng)系統(tǒng)功能等。已有研究提示給予促紅細胞生成素治療可明顯改善心腎綜合征病人的心、腎功能^[8]，生活質(zhì)量也有改善，運動耐量明顯提高，可作為心腎綜合征伴有貧血的常規(guī)治療手段。

盡管近年來在心腎綜合征的藥物治療有了新的進展，但總體療效仍不太令人滿意。如何保護和改善慢性心力衰竭病人的腎功能仍是臨床面臨的一大難題，有待醫(yī)學同行的共同努力。 參考文獻：

[1] Shilpak MG，Massie BM．The clinical challenge of cardiorenal syn-drome[J]．Circulation，2004，110：1514—1517．

[2] Shilpak MG．Pharmacotherapy for heart failure in patients with renalinsufficiency [J]．Ann Intem Med，2003，138：917—924．

[3] McAlislister FA，Ezekowitz J，Toneli M，et al．Renal insufficiency andheart failure：Prognostic and therapeutic implications foml a propactlvccohort study[J]．Circulation，2004，109：1004—1009．

[4] Ezekowitz J，mcAlister FA，Hunphries KH，et al．The associatioramong renal insufficiency．pharmacotherapy．a(chǎn)nd outcomes in 6427patients with heart failure and coronary artery disease[J]．J Am CollCardiol，2004，44：1587—1592．

[5] ShlipakMG，BrowerWS，Noguchi H，et al．Compairson ofthe effecL，of angiotensin converting enzyme inhibitors and beta blockers on sur-vival in elderly patmnts with reduced left ventricular function after my-ocardial infarction[J]．Am J Med，2001，110：425—433．

[6] Afzali B，Haydar AA，Vinen K，et al．Beneficial effects of station onthe kidney：The evidence moves from mouse t0 Hlan[J]．Nephml DialTransplant，2004，19：1032—1036．

[7] Horwich TB，Maelellan WR，F(xiàn)onarow GG．Statin therapy is associat-ed with improved surival in ischemic and non－iscbemic heart failure[J]．J Am COIl Cardiol，2004，43：642—648．

[8] Silverberg DS，Wexler D，Blum M，et al．The interaction betweenheart failure，renal failure and anemia－the cardio－renal anemia syn-dmme[J]．Blood Purif，2004，22：277—284．

作者簡介：蔣建平，男，副主任醫(yī)師，現(xiàn)工作于湖北省當陽市長坂坡醫(yī)院(郵編：444100)；郭濤、向文海，工作于湖北省當陽市長坂坡醫(yī)院。

(本文編輯 郭懷印)