摘要：目的探討醒腦靜預(yù)處理對心肌缺血再灌注損傷(MIRI)的抗炎性因子的影響和改善凝血纖溶功能障礙的作用。方法20只新西蘭兔隨機(jī)分成安慰劑組與醒腦靜組，各10只。結(jié)扎冠狀動脈造成MIRI模型，分別在冠狀動脈結(jié)扎前、結(jié)扎后1 h、再灌注后1 h，取心房血分別檢測腫瘤壞死因子－α(TNF－α)、組織型纖溶酶原激活物(t－PA)、纖溶酶原激活物抑制物－1(PAI－1)、肌酸激酶(CK)水平。同時觀察各組梗死范圍。結(jié)果 冠狀動脈結(jié)扎后醒腦靜組TNF－α、PAl－1、CK水平較安慰劑組顯著降低(P＜0.01)．心肌梗死面積顯著小于安慰劑組(P＜0.01)。結(jié)論醒腦靜預(yù)處理對MIRI有良好的抗心肌缺血再灌注損傷作用。

關(guān)鍵詞：醒腦靜；心肌缺血再灌注損傷；腫瘤壞死因子－α；組織型纖溶酶原激活物；纖溶酶原激活物抑制物－1

中圖分類號：R542.2 R285.5 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1672—1349(2007)04—0316—03

隨著靜脈溶栓、經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)等技術(shù)治療急性心肌梗死的廣泛開展，心肌缺血再灌注損傷(myocardial ischemia reperfusion injury，MIRI．)日益成為人們關(guān)注的熱點。MIRI是心臟缺血性疾病和心臟手術(shù)體外循環(huán)致病的病理生理基礎(chǔ)。心肌缺血預(yù)處理(ischemic preconditioning，IP)是指亞致死性缺血應(yīng)激對隨后較長時間心肌缺血再灌注損傷產(chǎn)生保護(hù)性耐受的現(xiàn)象。MIRI的藥物性預(yù)處理及其作用機(jī)制的研究是一個熱點，而中藥對心臟保護(hù)作用的研究也愈來愈受到重視。本實驗通過采用兔急性心肌缺血再灌注模型，觀察醒腦靜預(yù)處理對MIRI有抗炎性因子和改善纖溶，縮小梗死面積及良好的心肌保護(hù)作用。

1 材料與方法

1.l 1材料腫瘤壞死因子－α(TNF－α)、肌酸激酶(CK)試劑盒由美國杜邦公司提供；內(nèi)皮素(ET)試劑盒由北京福瑞生物有限公司提供；一氧化氮(NO)試劑盒由南京建成生物工程公司提供；醒腦靜注射液，每支20 mL，由無錫健宏藥業(yè)有限公司提供。

1.2 動物分組新西蘭兔20只，體重為(2.0～2.5)kg，雌雄不拘，由廣東省醫(yī)學(xué)實驗動物中心提供，合格證號：SCXK(粵)2003—0002。將動物隨機(jī)分成安慰劑組與醒腦靜組，每組10只。

1.3 給藥方法實驗前1 h給安慰劑組動物灌服生理鹽水每只10 mL，醒腦靜組每只靜脈輸注1 mL/kg。

1.4 動物模型^[1，2]將兔用2％戊巴比妥鈉25 mg/kg作全身麻醉，沿胸骨正中切口打開胸腔，取右房血。剪開心包膜，在冠狀動脈前降支根部穿0號絲線，結(jié)扎之。關(guān)閉胸腔l h后，再開胸腔取右房血，放松結(jié)扎線，讓心臟再灌注1 h，再取右房血。然后處死動物，取出心臟。

1.5 生化指標(biāo)的測定所采血液離心后取血清，－20℃以下保存，測定結(jié)扎前(T₁)、結(jié)扎后1 h(T₂)、再灌注后1 h(T₃)心房血TNF－α、纖溶酶原激活物抑制物－1(PAI－1)、組織型纖溶酶原激活物(t－PA)、CK水平。TNF－α水平測定采用放射免疫法，PAl－1、t－PA活性測定采用發(fā)色底物法，CK水平測定采用比色法。

1.6 心肌梗死范圍測定 將心臟用生理鹽水沖洗，切除心房，留下左心室，稱重測定左心室質(zhì)量(LV)。從心尖到心基部平行將兔心室切成(0.3～O.5)em厚的組織片，放在1％的TTC溶液中，在37℃中染色，(5～7)min后立即用水沖洗，梗死區(qū)不著色，非梗死區(qū)被染成紅色。剪去非梗死區(qū)心肌，稱重測定心肌梗死區(qū)質(zhì)量(infarction area weight，I)及并計算I/LV(％)。

1.7 壞死心肌及周圍心肌組織病理把心肌組織用1％甲醛固定，石蠟包埋，蘇木精一伊紅染色，光鏡400倍下選擇5個視野，觀察心肌形態(tài)結(jié)構(gòu)。

1.8 統(tǒng)計學(xué)處理數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差

表示，計量資料組間比較采用t檢驗，以P＜O.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 醒腦靜對TNF－α、PAl－1、t－PA、CK的影響兩組兔結(jié)扎前血漿TNF－α、PAI－1、t－PA、CK水平均無統(tǒng)計學(xué)意義。冠狀動脈結(jié)扎后兩組TNF－α、PAI－l、CK水平均升高，其中以安慰劑組最明顯，與醒腦靜組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。而安慰劑組t-PA下降，與醒腦靜組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜O.01)。詳見表1。

2.3 醒腦靜對兔心肌缺血再灌注損傷心肌形態(tài)的影響 安慰劑組有心肌間質(zhì)出血、細(xì)胞變性、組織灶性壞死和炎性細(xì)胞浸潤，有較大范圍細(xì)胞凝聚、崩解。醒腦靜組則僅有少量炎性細(xì)胞浸潤和心肌閘質(zhì)出血。3討論

MIRI是一個極其復(fù)雜的多因素、多途徑的病理生理過程。近幾年的基礎(chǔ)研究證實TNF－α參與了心肌缺血再灌注損傷的發(fā)生^[5]，TNF－α是一種多肽激素，具有廣泛的生物學(xué)效應(yīng)，主要來源于停留在心肌內(nèi)的單核一巨噬細(xì)胞及心肌細(xì)胞。TNF－α對凝血和纖溶系統(tǒng)的作用途徑或機(jī)制有幾方面：①TNF－α通過抑制內(nèi)皮細(xì)胞合成凝血酶調(diào)節(jié)蛋白，破壞凝血抗凝平衡，抑制內(nèi)皮細(xì)胞抗凝血機(jī)制。②TNF－α能刺激組織因子的表達(dá)與產(chǎn)生。③TNF－α損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞。④TNF－α可刺激內(nèi)皮細(xì)胞分泌白細(xì)胞介素－1(IL－1)。⑤TNF－α作用于內(nèi)皮細(xì)胞，可使其誘生血小板活化因子(PAF)。⑥TNF－α抑制纖溶反應(yīng)。TNF－α可以使PAl－1活，陛增強(qiáng)，合成釋放增多。同時TNF－α還降低t－PA的分泌，從而導(dǎo)致機(jī)體纖溶活性低下促進(jìn)血栓形成。TNF－α對內(nèi)皮的作用總體上講是產(chǎn)生促炎癥及促凝血，抗纖溶反應(yīng)。

纖溶系統(tǒng)由一系列酶組成，這些酶之間互相作用，互相抑制，在正常生理狀態(tài)下凝血與纖溶過程保持平衡。其中t－PA和PAl－1兩種酶的作用尤為重要。在許多病理情況下．PAI－1濃度增高是一種急性期反應(yīng)。因此，觀察t－PA和PAI－1值的變化，可以評價纖溶系統(tǒng)的改變，亦間接地反映了血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能。有研究表明，凝血與纖溶系統(tǒng)的異常改變是導(dǎo)致冠狀動脈內(nèi)血栓形成的重要原因之一^[4，5]。在冠狀動脈硬化性心臟病病人中，由于動脈粥樣硬化病變損傷血管內(nèi)膜，粥樣斑塊內(nèi)膜面的血管內(nèi)皮細(xì)胞的完整性受到破壞，使其功能顯著減退。因而導(dǎo)致t－PA合成與釋放減少。同時，血管平滑肌細(xì)胞在內(nèi)膜層大量增殖，也可加強(qiáng)抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌t－PA，從而使局部的血管內(nèi)膜纖溶功能減弱^[6]。當(dāng)動脈粥樣硬化斑塊因各種原因而導(dǎo)致破裂時，促成凝血的物質(zhì)生成增加，凝血系統(tǒng)從而被激活。同時，活化的血小板可通過釋放PAI－1而將機(jī)體的纖溶活性進(jìn)一步削弱。由于以上的改變，影響了體內(nèi)凝血與纖溶系統(tǒng)之間的平衡，從而導(dǎo)致冠狀動脈內(nèi)血栓形成。

血清CK活性增加被認(rèn)為是心肌細(xì)胞損傷最敏感的指標(biāo)之一，與心肌壞死程度呈正相關(guān)，因此測定血清CK活性對于判斷心肌缺血損傷的程度和范圍很有價值^[7]。本實驗發(fā)現(xiàn)預(yù)先給予醒腦靜可保護(hù)心肌細(xì)胞，并減少心肌細(xì)胞死亡數(shù)量，明顯降低結(jié)扎冠狀動脈所致的血清CK活性。說明此方能很好地緩解心肌的缺血、缺氧現(xiàn)象，減輕再灌注對心肌的損傷，使酶的外漏減少在保護(hù)心肌細(xì)胞上起到很好的作用。本實驗采用的CCT染色法測定急性心肌梗死范圍的結(jié)果表明，與安慰劑組比較，醒腦靜組可明顯縮小心肌梗死面積。而在心肌形態(tài)的影響方面，醒腦靜組形態(tài)結(jié)構(gòu)改變較輕，與CK水平和梗死面積相符。提示此方可防治缺咀再灌注損傷過程導(dǎo)致的心肌組織病理損傷，保持心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)的完整性。

安宮牛黃丸是我國傳統(tǒng)藥物中最負(fù)盛名的急癥用藥，源自清代吳鞠通《溫病條辨》，由牛黃、犀角、麝香、珍珠、朱砂、雄黃、黃連、黃芩、梔子、郁金、冰片11味藥組成^[8]。麝香有辛溫香竄、辟穢通絡(luò)、活血散瘀的功效。冰片氣味芳香，助麝香之力，開竅通絡(luò)，行氣活血，止痙鎮(zhèn)痛。黃連、黃芩有清熱燥濕、瀉火解毒之功效^[9]。梔子可清瀉三焦之邪熱，起到?jīng)鲅袣?、解毒作用。郁金化痰開竅，行氣活血，為化痰開郁通竅之要藥。醒腦靜是經(jīng)科學(xué)提取，精制而成的新型中藥制劑(或稱類方)^[10]，亦具有通絡(luò)行氣、活血、化痰逐瘀之功效。

我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為心肌梗死急性期特別是超急性期以痰濁血瘀熱結(jié)痹阻心脈，心陽痹阻不通，痰濁瘀毒為其主要病理。本研究大膽假設(shè)其治則應(yīng)為通絡(luò)行氣、活血、化痰逐瘀。在此原則指導(dǎo)下率先將醒腑靜應(yīng)剛于預(yù)處理心肌缺血再灌注動物模型，并探討其對心肌保護(hù)的作用機(jī)制。研究結(jié)果顯示，經(jīng)醒腦靜預(yù)處理后能顯著降低TNF－α、PAI－1、CK上升水平，減緩t－PA下降水平，明顯縮小心肌梗死面積，保持心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)的完整性。表明醒腦靜預(yù)處理能抗炎性因子，明顯減少內(nèi)皮細(xì)胞損傷。改善內(nèi)皮功能障礙，改善凝血一纖溶功能障礙，防止血栓形成，改善冠脈循環(huán)，發(fā)揮抗心肌缺血再灌注損傷作用。同時也證實了通絡(luò)行氣、活血、化痰逐瘀治則的可行性，為臨床應(yīng)用研究提供了理論基礎(chǔ)，也提示醒腦靜在心血管疾病治療方面有著較為廣闊的應(yīng)用前景。

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作者簡介：許耘紅(1973—)，女，主治醫(yī)師，現(xiàn)工作于廣州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院(郵編：510303)；吳沃棟、陳晞明、李文杰，工作于廣州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院。

(本文編輯 郭懷印)

注：“本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內(nèi)容請以PDF格式閱讀原文”