中圖分類號：R563.5 R255.5 文獻標識碼：C 文章編號：1672—1349(2007)04—0351—02

雖然心電圖在診斷急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)中缺乏足夠的特異性和敏感性，但是心電圖簡單易得，能為可疑APE病人提供第一手資料，若能結合病情，動態(tài)觀察，對APE診斷及鑒別診斷中頗有幫助。現(xiàn)對我院45例APE住院病人進行心電圖(ECG)檢測，探討心電圖在急性肺栓塞診治中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 45例為我院1999年6月—2006年8月確診的臨床資料完整的急性肺栓塞病人，其中男28例，女17例，年齡35歲～72歲(52.6歲±8.6歲)。確診方法：螺旋CT確診10例，肺通氣/灌注顯像確診29例，臨床診斷者6例?；A病因或誘因：近期手術后25例，內科疾病長期臥床6例，高血壓2例，糖尿病1例，惡性腫瘤2例，妊娠、產后及骨折后各占2例，不明原因5例。合并下肢深靜脈血栓37例。

1.2 方法 心電圖分別從發(fā)病的10 min至6 h開始收集，33例住院期間行多次心電圖(ECG)檢查，而其余12例因各種原因僅行1次檢查，無法進行動態(tài)分析。主要觀察指標：心率、心律、P波、S_Ⅰ、Q_Ⅱ、T_Ⅲ、電軸、右束支阻滯、胸導ST段和T波。

2 結 果(見表1)

3 討 論

急性肺栓塞的癥狀和體征大多數(shù)是非特異性的，往往極易誤診、漏診而耽誤搶救治療^[1]。因此，早期正確診斷對APE病人至關重要。雖然心電圖在診斷APE中缺乏足夠的特異性和敏感性，但是能為可疑APE病人提供診斷線索，有助于APE的診斷及鑒別診斷。

急性肺栓塞時，由于肺動脈堵塞，使肺動脈壓力升高，右心負荷增加；而且由于右室壓力升高，主動脈與右室壓力差降低，冠狀動脈灌注壓下降；此外體內神經一激素激活，大量縮血管物質的釋放，導致冠狀動脈痙攣、心肌缺血；其次，肺栓塞時肺通氣／灌注比例嚴重失調及過度通氣造成低氧、低碳酸血癥，從而產生心電圖一系列改變，而且肺栓塞的嚴重程度與心電圖改變呈明顯正相關。①竇性心動過速是最常見的心電圖改變，與低氧血癥有關，有報道可達80％～90％，本組與上述結果一致。②S_Ⅰ、Q_Ⅲ、T_Ⅲ是肺栓塞的典型心電圖改變，但部分病人改變輕微，僅有Q_Ⅲ、T_Ⅲ而無S_Ⅰ，或者I導聯(lián)原有S波加深，如不留心就可能忽略。本組病人中許多ECG檢查原報告為“正?！被颉按笾抡！闭?，經動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)Ⅰ導聯(lián)出現(xiàn)小s波或原有s波加深、Ⅲ導聯(lián)出現(xiàn)小q波和／或T波倒置。③胸前導聯(lián)出現(xiàn)T波深倒置是常見的心電圖改變，發(fā)生率40％～73％^[2，3]左右，于發(fā)病當天即可出現(xiàn)，且持續(xù)時間長，與栓塞程度有良好的相關性。④右束支傳導阻滯常為一過性，發(fā)生率25％(6％～67％)^[4]，APE病人出現(xiàn)右束支傳導阻滯多提示肺動脈主干栓塞，病情嚴重，但右束支傳導阻滯本身為非特異性。⑤心電軸的突然變化，由發(fā)病前左偏變?yōu)檎；蛴移蛴烧Ｗ優(yōu)橛移?，或右偏加重。本組病人中有4例電軸不偏，但動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)，2例在發(fā)病初期出現(xiàn)了正常范圍內的電軸“右偏”；2例病人發(fā)病前電軸左偏，發(fā)病后漸恢復為正常。如不動態(tài)比較，則容易漏診。⑥突然出現(xiàn)順鐘向轉位。右束支傳導阻滯、電軸右偏和順鐘向轉位與右心負荷過重有關。⑦新發(fā)的房性心律失常：房性早搏、房性心動過速、心房撲動、心房顫動。多呈一過性。其他如肺性P波突然出現(xiàn)，aVR導聯(lián)出現(xiàn)終末R波等。

急性肺栓塞的心電圖改變在發(fā)病后即刻開始出現(xiàn)，以后隨病程發(fā)展而呈動態(tài)變化，觀察心電圖動態(tài)變化較靜態(tài)異常對提示APE更有意義。急性肺栓塞的心電圖改變多呈一過性、多變性，因此，當疑診為APE時，應數(shù)次描記心電圖，動態(tài)比較心電圖變化，如果發(fā)現(xiàn)有以上電圖的改變，對診斷急性肺栓塞是相當有價值。

雖然大多數(shù)APE病人有心電圖的異常改變，但這些心電圖改變?yōu)榉翘禺愋缘模瑹o法診斷APE的存在，因此，對臨床疑診APE病人，心電圖改變還需與病情緊密結合，詳細詢問病史，注意尋找APE發(fā)病誘因，同時結合胸部X線平片、超聲心動圖、動脈血氣分析、D二聚體等輔助檢查綜合判斷。

APE和冠心病均發(fā)生于中老年，兩者的臨床癥狀及心電圖改變相似，甚至均可出現(xiàn)心肌肌鈣蛋白I(cTn I)和心肌酶的升高，臨床上需注意鑒別。APE的某些心電圖改變：胸前導聯(lián)出現(xiàn)T波深倒置，Q_ⅢT_Ⅲ(有時波及aVF導聯(lián))，經常被誤診為冠心病。Lefebvre等^[5]認為胸前導聯(lián)T波倒置是肺栓塞的“診斷陷阱”。Betjes等^[6]提出“胸痛＋心電圖異?！辫b別診斷時必須考慮肺栓塞，不能一概而論診斷為“冠心病”。

因此，在臨床工作中應對心電圖異常給予足夠的關注，仔細動態(tài)觀察心電圖變化，尤其對于既往沒有慢性肺部疾病的病人，同時結合病情，提高肺栓塞的診斷率。

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作者簡介：張曉萍(1972—)，女，主治醫(yī)師，現(xiàn)工作于河南省三門峽市中心醫(yī)院(郵編：472000)。

(本文編輯 郭懷印)

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