摘要：目的探討鞍結節(jié)腦膜瘤的手術方法、注意事項、術后并發(fā)癥的預防以及多種因素對手術治療鞍結節(jié)腦膜瘤短期和長期療效的影響。方法6l例病人，均行CT和磁共振成像(MRI)檢查。手術采取經(jīng)翼點或縱裂入路，均在顯微鏡下切除腫瘤，術后隨訪5年，記錄術前、術后半年、1年、2年、3年、4年、5年的Karnofsky評分，采用多元線性回歸分析不同隨訪時期的療效與術后短期療效(X₁)、年齡(X₂)、病程(X₃)、隨訪時間(X₄)、發(fā)病年齡(X₅)、術前病情嚴重程度(X₆)之間的相關性。結果腫瘤全切除(Simp-sonⅡ級)45例，次全切除16例。術后6例出現(xiàn)尿崩，6例術后視力改善，1例無變化，1例雙目失明。得出多元回歸方程：=－6.087＋0.250X₂＋0.424X₂(術后短期療效)，=2.918X₁＋0.802X₄＋3.927X₄(術后長期療效)。結論鞍結節(jié)腦膜瘤多以視力下降起病，早期多無癥狀，就診時多數(shù)腫瘤巨大。手術在顯微鏡下操作，術中注意保護周圍結構，盡量減少電凝操作，防止術后出現(xiàn)視力損害或下丘腦功能衰竭。本研究得到的方程有助于對鞍結節(jié)腦膜瘤的療效作出較為準確的預測和評價，具有一定的臨床參考價值。

關鍵詞：鞍結節(jié)；腦膜瘤；手術；并發(fā)癥；多元線性回歸

中圖分類號：R743 12255.2 文獻標識碼：B 文章編號：1672—1349(2007)04—0304—02

鞍結節(jié)腦膜瘤(tuberculum sellae meningiomas，TSM)是指包括起源于鞍結節(jié)、鞍隔、前床突和蝶骨平臺的腦膜瘤，臨床比較少見。我科自1995年—2006年共收治此類病人6l例。本研究對61例接受手術治療的鞍結節(jié)腦膜瘤病人進行了5年長期隨訪，以探求影響手術療效的多種因素及其影響力大小，用以指導鞍結節(jié)腦膜瘤病人及早正確合理治療，從而提高鞍結節(jié)腦膜瘤治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組61例病人，其中男32例，女29例；年齡(40～61)歲，平均47.3歲；病程13個月～60個月，平均22.7個月；術前診斷為鞍結節(jié)腦膜瘤21例，診為垂體瘤4例，鞍區(qū)腦膜瘤35例，前顱凹占位1例。

1.2 分型及臨床表現(xiàn)視力下降28例，頭痛35例，記憶力減退22例，閉經(jīng)泌乳4例，性欲減退9例，多飲多尿1例，視野缺損17例，其中單側2例，雙側15例，視乳頭萎縮8例，水腫2例，l例眼底無變化；毛發(fā)稀少、皮膚細膩3例。首發(fā)癥狀：視力下降28例，頭痛22例，嗅覺減退2l例。

1.3 影像學檢查6l例均行頭顱CF檢查，顯示腫瘤位于鞍上池55例，鞍內(nèi)4例，鞍內(nèi)、鞍上池1例，鞍結節(jié)、前顱凹1例，腫瘤呈圓形或類圓形、均勻或不均勻的高密度，也可呈葫蘆狀，無鈣化，最大6.0 cm×4.2 cm×3.0 cm。腫瘤呈均勻一致的強化。磁共振成像(MRI)檢查顯示：腫瘤呈等或稍低T₁WI信號，稍高T₂WI信號，均勻強化。腫瘤界限清楚，周圍無水腫區(qū)或水腫較輕，腫瘤多位于鞍上，垂體形態(tài)大致正常，4例腫瘤向下至鞍內(nèi)。部分病例上可見腫瘤向上壓迫視交叉及視神經(jīng)，7例可見腫瘤向鞍旁發(fā)展，侵及海綿竇，包繞頸內(nèi)動脈。

1.4 內(nèi)分泌學檢查所有病例均行內(nèi)分泌學檢查，2例催乳素高于正常，其余病例內(nèi)分泌學檢查結果正常。

1.5 手術方法所有病例均在全身麻醉顯微鏡下切除腫瘤，手術采取經(jīng)翼點入路或縱裂入路，骨瓣游離。術中見腫瘤呈肉紅色，邊界清楚，包膜完整。質地韌、硬或軟硬不均，部分可以吸除，血運豐富，由于腫瘤位置深以及周圍結構復雜，除非腫瘤很小，一般很難整塊全切除，為避免損傷周圍的視神經(jīng)、垂體柄、頸內(nèi)動脈等，術中多行分塊切除，并以生理鹽水沖洗，以避免視神經(jīng)受灼傷；與視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈或垂體柄等粘連緊密的部分，不可強求全切，可予以保留，并電凝之；切除腫瘤后要充分電凝腫瘤附著的鞍隔與周圍硬腦膜。

1.6 統(tǒng)計學處理采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件對臨床資料進行分析，多元回歸分析不同隨訪時期的療效

與術后短期療效(X₁)、年齡(X₂)、病程(X₃)、隨訪時間(X₄)、發(fā)病年齡(X₅)、術前病情嚴重程度(X₆)之間的相關性，求出多元回歸方程。

2 結 果

腫瘤全切除(SimpsonⅡ級)45例，次全切除16例。術后病理報告為合體細胞型57例，上皮型2例，成纖維細胞型2例。6例術后尿崩，(3～20)d后恢復；6例術后1周視力改善，無變化1例，雙目失明1例。

對所得資料應用多元回歸統(tǒng)計方法進行分析，剔除無關變量，建立最優(yōu)回歸方程并對回歸方程式進行線性假設檢驗，結果為：術后短期療效回歸方程： ＝－6.087＋0.250 X₂十0.424X₆(F₁=20.744，P₁＜0.001，R₁²＝0.430)，術后長期療效回歸方程： 2.918＋0.802X₁+3.927X₄(F₂=116.930，P₂＜0.001，R₂²＝O.810)。

3 討 論

鞍結節(jié)腦膜瘤最早于1921年Holmes等報道10例^[1]，TSM相對少見，僅占顱內(nèi)腫瘤的4％左右。女性是男性的2.06倍^[2]，其早期往往無癥狀，就診時多數(shù)腫瘤巨大，臨床上多以視力障礙起病，腫瘤巨大、壓迫垂體時可以出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂癥狀，本組病例有8例出現(xiàn)視力下降、視野缺損，有4例出現(xiàn)閉經(jīng)、泌乳。

鞍區(qū)腫瘤以垂體瘤多見，腦膜瘤相對較少。TSM與垂體瘤的區(qū)別有以下幾點：①TSM引起的視力下降，既有腫瘤直接壓迫視神經(jīng)或視交叉所致，也有顱高壓、視乳頭水腫引起的繼發(fā)性損傷，大多常自一側開始，視野缺損也不如垂體瘤典型，常不對稱。②內(nèi)分泌癥狀少且多不典型。③TSM蝶鞍改變比較少，而垂體瘤蝶鞍呈球形擴大，鞍底凹陷，前床突吸收，鞍背豎直。④TSM在CT或MRI表現(xiàn)為鞍上明顯強化的病變。

術前檢查中，CT及MRI是最有效、最直接的檢查手段。CT主要表現(xiàn)在：①鞍區(qū)圓形或橢圓形密度均勻影，腦組織受壓移位，腦池變窄甚至消失；②明顯的對比增強；③骨質改變不明顯。CT的缺點是增強后腫瘤與周圍血管、神經(jīng)的關系不明確。MRI表現(xiàn)為：①T₁wl像上表現(xiàn)為等密度的腫塊，腦組織受壓移位，可合并有不同程度的腦水腫；②t₂WI像上為等高密度影，水腫更明顯；③明顯增強并可了解腫瘤與周圍結構的關系。

外科手術是治療的首選方法。手術主要根據(jù)腫瘤的大小和位置及生長方式來選擇，多采取經(jīng)縱裂入路和翼點入路，因腫瘤與視神經(jīng)及視交叉的關系多變，因而在切除大型腫瘤時應注意避免損傷。鞍結節(jié)腦膜瘤多將雙側視神經(jīng)擠向外側，甚至達到頸內(nèi)動脈的外上方，視交叉受壓后移。在手術顯微鏡下操作，先充分囊內(nèi)切除腫瘤，然后根據(jù)腫瘤與周圍結構的具體情況，小心分離腫瘤與周圍組織神經(jīng)、血管的粘連，常能全切腫瘤，至少對視神經(jīng)減壓也比較充分^[3]。也有人采取單側額部半球間人路，認為有以下優(yōu)點：①手術創(chuàng)傷小，不切斷矢狀竇；②切除大腦鐮前部，手術視野擴大，對鞍背和三腦室下部均有良好暴露；③暴露雙側大腦前動脈、前交通及穿動脈有利于血管保護；④垂體柄在視野中央容易分離和保護；⑤手術操作在第一、二間隙內(nèi)進行操作空間大，容易切除腫瘤^[4]。

由于腫瘤位置深，周圍有穿動脈、垂體柄、下丘腦等重要結構，術中應特別注意腫瘤與視徑路、頸內(nèi)動脈、大腦前動脈及其分支、動眼神經(jīng)、垂體柄及下丘腦的關系。腫瘤基底部的硬腦膜應切除，局部骨質已侵蝕者，需磨除。因手術時間長，出現(xiàn)頸內(nèi)動脈和大腦前動脈痙攣者，可用浸泡過3％罌粟堿的棉片覆蓋數(shù)分鐘。腫瘤巨大或與視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈粘連緊密者，以及病人高齡等不利因素，全切除困難者，不應勉強全切，應盡量瘤內(nèi)切除腫瘤，達到視神經(jīng)減壓的目的。

由于腫瘤早期多無癥狀，就診時多數(shù)腫瘤巨大，位置深，周圍有穿動脈、垂體柄、下丘腦等重要結構，手術全切除困難，術后容易出現(xiàn)并發(fā)癥。

TSM的并發(fā)癥除了視力惡化外，還有垂體功能紊亂、下丘腦功能衰竭等。術前視力低于0.05，視乳頭蒼白、萎縮，都提示神經(jīng)元受損較重，存活的神經(jīng)元數(shù)量較少或者極少，視力恢復困難^[5]。并認為術后病人的視力恢復與手術本身對視神經(jīng)及其供血動脈的影響也有重要關系，因此手術中應在保護視神經(jīng)現(xiàn)有功能的前提下盡量切除腫瘤，促進視力恢復。本組1例術前視力左眼0.02，右眼O.06，術后視力繼續(xù)惡化至失明，也證明這一點。

也有人認為，術后病人出現(xiàn)視力惡化或出現(xiàn)下丘腦功能衰竭，并非視路或下丘腦直接損傷所致，而是供養(yǎng)他們的穿支血管受損的結果^[6]。在解剖結構上，頸內(nèi)動脈床突上段、大腦前動脈、前交通動脈及大腦后動脈發(fā)出很多穿支血管，供應視神經(jīng)、視交叉、視束、垂體柄、漏斗、下丘腦及內(nèi)囊前部，因此，術中注意保護這些血管對預防術后并發(fā)癥具有重要的意義。在處理腫瘤時不能過分牽拉，以免拉傷視神經(jīng)、視交叉的穿動脈，同樣對于來自大腦前動脈的穿動脈不能將其電凝，而應沿蛛網(wǎng)膜界面分離，當腫瘤與穿動脈無法分離時為保留視神經(jīng)的功能可殘留溥片腫瘤，同時術中術后還應注意預防和治療血管痙攣。

鞍區(qū)腦膜瘤在出現(xiàn)以下情況時難以全切除：①腫瘤呈扁平生長，質地極硬；②向鞍旁生長侵入海綿竇；③腫瘤侵犯顱底骨質。不能全切時，輔以γ－刀治療。

由以上回歸方程可以看出，應變量鞍結節(jié)腦膜瘤術后的短期療效(Karnofsky評分)

與自變量手術時的年齡(X₂)、術前的癥狀嚴重程度(Karnofsky評分)(X₆)之間存在線性依存關系，判定系數(shù)R₁²＝0.430，說明自變量與應變量之間的線性回歸效果較好。由于自變量的偏回歸系數(shù)均為正值，即手術時的年齡越大，術前的癥狀嚴重程度越重(Karnofsky評分越大)，其手術后的短期療效也較差。反之，手術時的年齡越小，術前的癥狀嚴重程度越輕(Karnofsky評分越小)，其手術后的短期療效也較好。手術后的短期療效與鞍結節(jié)腦膜瘤病程(X₃)以及發(fā)病年齡(X₅)無明顯相關性。同樣可以看出，應變量鞍結節(jié)腦膜瘤手術后的長期療效(Karnofsky評分)

與術后的短期療效(Karnof-sky評分)(X₁)、隨訪時間長短(X₄)之間存在線性依存關系。判定系數(shù)R₂²＝0.810，說明自變量與應變量之間的線性回歸效果較好。由于自變量的偏回歸系數(shù)均為正值，即隨著隨訪時間的延長、年齡的增長、病程的延長，鞍結節(jié)腦膜瘤術后Karnofsky評分也不斷增長，手術的長期療效在逐漸下降。手術后短期Karnofsky評分低者，其長期Karnofsky評分也較低，即短期療效好者其長期療效也較好。鞍結節(jié)腦膜瘤術后的長期療效與手術時的年齡(X₂)、手術時的鞍結節(jié)腦膜瘤病程(X₃)、術前的癥狀嚴重程度(Karnofsky評分)(X₆)以及發(fā)病年齡(X₅)無明顯相關性。

總之，本研究得到的方程有助于對鞍結節(jié)腦膜瘤手術的療效作出較為準確的預測和評價，具有一定的臨床參考價值。

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作者簡介：王紹梁(1956—)，男，畢業(yè)于山西醫(yī)科大學，副主任醫(yī)師，現(xiàn)工作于山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院(郵編：030001)；范益民、王宏勤、段虎斌、冉孝龍、連世忠、閆青云、孫之洞、郝解賀，工作于山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院。

(本文編輯 郭懷印)