摘要：目的觀察奧扎格雷鈉與低分子肝素鈣聯(lián)合治療進(jìn)展性腦梗死的療效及安全性。方法128例急性進(jìn)展性腦梗死病人隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，對(duì)照組采用丹參注射液、尼莫地平及腸溶阿司匹林等治療，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用奧扎格雷鈉160mg/d靜脈輸注，連用10 d，低分子肝素鈣5000 U腹壁皮下注射，每日2次，連用7 d。治療前及治療后1周對(duì)兩組病人的血小板計(jì)數(shù)、活化部分凝血酶時(shí)間(AHFF)、凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白原(Fg)進(jìn)行測(cè)定。結(jié)果 治療組臨床顯效率為72.7％，明顯優(yōu)于對(duì)照組的43.5％(P＜0.01)；兩組血小板計(jì)數(shù)、PT、APTT、Fg均在正常范圍內(nèi)；兩組均無(wú)明顯的不良反應(yīng)。結(jié)論奧扎格雷與低分子肝素鈣聯(lián)合治療進(jìn)展性腦梗死安全有效。

關(guān)鍵詞：奧扎格雷鈉；低分子肝素；腦梗死，進(jìn)展性

中圖分類號(hào)：R743.1 R255.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1672—1349(2007)04—0367—02

進(jìn)展性腦梗死是指發(fā)病后1周內(nèi)神經(jīng)功能缺失癥狀逐漸加重或呈階梯式加重的缺血性腦血管病。其發(fā)生率占腦梗死的30％左右，而58％是在發(fā)病后最初24 h內(nèi)出現(xiàn)的^[1]。因缺血或組織壞死加重而出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺損，致殘率和致死率較高，尋找有效的治療方法尤為重要。本研究用奧扎格雷鈉與低分子肝素聯(lián)合治療進(jìn)展性腦梗死取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 128例病人均為我院2002年5月—2005年5月神經(jīng)科住院病人，發(fā)病(1～4)d內(nèi)，診斷均符合1995年全國(guó)第四屆腦血管會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)檢查證實(shí)，除外顱內(nèi)出血。128例病人按發(fā)病程度評(píng)分相匹配地隨機(jī)分為兩組，治療組66例，男4l例，女25例；年齡38歲～79歲，平均67.6歲；其中基底核梗死38例，腦葉梗死12例，多發(fā)性腦梗死7例，腦干梗死6例，小腦梗死3例。對(duì)照組62例，男45例，女17例；年齡39歲～82歲，平均68.4歲；其中基底核梗死34例，腦葉梗死9例，多發(fā)性腦梗死8例，腦干梗死5例，小腦梗死6例。根據(jù)全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的“腦卒中病人臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分(NDS)標(biāo)準(zhǔn)”分型，治療組：輕型(0分～15分)12例，中型(16分～30分)32例，重型(31分45分)22例；對(duì)照組：輕型(0分～15分)15例，中型(16分30分)28例，重型(31分～45分)19例。兩組病人的年齡、性別、病情程度、發(fā)病及開始給藥時(shí)間以及既往史，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組采用常規(guī)治療(丹參注射液、尼莫地平、阿司匹林、神經(jīng)保護(hù)劑、大面積腦梗死時(shí)降顱壓及對(duì)癥處理)，治療組在此基礎(chǔ)上用生理鹽水250 mL加奧扎格雷鈉160 mg/d靜脈輸注，連用10 d，同時(shí)加低分子肝素鈣5000 u腹壁皮下注射，每日2次，連用7 d，避免用其他同類藥物。對(duì)合并有高血壓病、糖尿病、心臟病等給予相應(yīng)處理。

1.3 觀察指標(biāo)兩組分別在治療前及治療后7 d、14 d檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)(PLT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(Fg)；于治療前及治療后3 d、7 d、14 d進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分評(píng)定。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的臨床NDS標(biāo)準(zhǔn)，在治療前及治療后3 d、7 d、14 d各評(píng)價(jià)1次，治療結(jié)束后綜合病人的功能改善及病殘程度，分為基本痊愈：NDS減少90％～100％，病殘程度0級(jí)；顯著進(jìn)步：NDS減少46％～89％，病殘程度1級(jí)～3級(jí)；進(jìn)步：NDS減少18％～45％；無(wú)效：NDS減少或增加18％以內(nèi)；惡化：NDS增加18％以上；死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差

表示，組間比較采用X和t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較 治療前兩組評(píng)分無(wú)差異，治療后3 d時(shí)治療組評(píng)分開始降低，7 d、14 d時(shí)評(píng)分降低明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。對(duì)照組在用藥后3d評(píng)分仍有增加趨勢(shì)，14 d漸下降明顯，與治療前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。詳見表1。

2.3 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)PLT、PT、APTT、Fg均在正常范圍。

2.4 不良反應(yīng)治療組低分子肝素注射部位皮下淤血7例，停藥后消失，無(wú)其他不良反應(yīng)。

3 討 論

近年來(lái)認(rèn)為進(jìn)展性腦梗死為多種原因、多種病理機(jī)制所產(chǎn)生的多種狀態(tài)的組合^[2－4]，其發(fā)病機(jī)制為①原發(fā)動(dòng)脈部位血栓蔓延產(chǎn)生新的狹窄或原有狹窄的血管產(chǎn)生閉塞；或通過(guò)阻斷側(cè)支血管使側(cè)支循環(huán)消失；②在動(dòng)脈粥樣硬化最嚴(yán)重的一側(cè)，伴或不伴潰瘍和／或狹窄，開始血栓不足以引起閉塞，這種血栓灶繼續(xù)增大慢慢使血管腔消失，逐漸或間斷地增加腦缺血區(qū)域；③原發(fā)梗死區(qū)無(wú)擴(kuò)大，腦水腫擴(kuò)散逐漸加重神經(jīng)功能缺損程度；④病人的一般狀態(tài)(包括心肺功能、水電解質(zhì)調(diào)節(jié)或酸堿平衡等)改變以及全身感染均可干擾腦代謝，并導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損加重。而最可能的解釋是腦灌注下降和(或)缺血區(qū)快速建立充足側(cè)支血流能力的下降^[5]。目前普遍認(rèn)為體內(nèi)的血栓調(diào)節(jié)機(jī)制是由前列環(huán)素1₂(PGl₂)和前列環(huán)素H₂(PGH₂)在血栓素A₂(TXA₂)合成酶的作用下形成TXA₂，從而使血小板聚集而形成血栓；另一方面PGl₂和PGH₂又在PGl₂合成酶作用下轉(zhuǎn)化為PGl₂，PGl₂抑制血栓形成，使血栓溶解^[6，7]。奧扎格雷鈉可特異性的抑制TXA₂合成酶，降低體內(nèi)TXA₂的濃度，同時(shí)促使PGl₂的生成，改善TXA₂與PGl₂的平衡異常，抑制血小板聚集，抑制血栓形成，同時(shí)改善大腦局部缺血時(shí)的微循環(huán)和能量代謝^[8]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明奧扎格雷鈉可以抑制細(xì)胞凋亡，減輕腦缺血在再灌注后神經(jīng)元損傷及減少缺血性凋亡，有腦保護(hù)作用^[9]。低分子肝素是由普通肝素通過(guò)亞硝酸分解、純化的低分子鈣鹽，抗因子X a活性強(qiáng)而抗因子Ⅱa活性弱，出血副反應(yīng)小，其與血漿蛋白非物異性結(jié)合力較低，具有較好的生物利用度和劑量效應(yīng)的預(yù)測(cè)性^[10]。有促進(jìn)纖溶和增強(qiáng)血管內(nèi)皮細(xì)胞的抗血栓作用，而不干擾細(xì)胞其他功能，不影響血小板數(shù)量及功能；可增加細(xì)胞表面負(fù)電荷，增強(qiáng)抗聚集作用，抑制血栓擴(kuò)展的作用^[11]。奧扎格雷鈉與低分子肝素聯(lián)合應(yīng)用可抑制血小板聚集，抑制血栓形成；促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖維蛋白溶解酶原激活物，從而促進(jìn)血栓溶解，使缺血半暗帶的血供盡快恢復(fù)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，從而降低致殘率及致死率。本研究通過(guò)對(duì)66例進(jìn)展性腦梗死病人使用奧扎格雷鈉聯(lián)合低分子肝素治療，發(fā)現(xiàn)治療組的顯效率、總有效率均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)；治療前兩組神經(jīng)功能評(píng)分無(wú)差異，而治療組在治療后3 d、7 d、14 d神經(jīng)功能缺損評(píng)分均明顯降低，對(duì)照組在治療后3 d NDS評(píng)分仍有增高趨勢(shì)，14 d才漸下降，治療組有少數(shù)病人出現(xiàn)注射部位皮下出血，停藥后好轉(zhuǎn)，無(wú)其他不良反應(yīng)，組間對(duì)比無(wú)差異，說(shuō)明奧扎格雷鈉聯(lián)合低分子肝素治療進(jìn)展性腦梗死安全有效。

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作者簡(jiǎn)介：歐巧玲(1967—)，女，副主任醫(yī)師，現(xiàn)工作于湖南省永州市第三人民醫(yī)院(郵編：425000)；唐研研、蔣興家，工作于湖南省永州市第三人民醫(yī)院。

(本文編輯 郭懷印)

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