摘要：目的分析200例高血壓腦出血病人臨床療效和外科治療開顱血腫清除術(shù)之間的關(guān)系。方法回顧分析我院1998年—2005年200例高血壓腦出血病人，對(duì)其資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、整理、分析。結(jié)果幕上出血、小腦出血手術(shù)越早、效果越好；幕上出血量在(50～99)mL，早期手術(shù)效果較好，大于100 mL者效果差；腦干出血者手術(shù)效果差。結(jié)論幕上、小腦的較大量出血應(yīng)力爭(zhēng)早期手術(shù)，腦干出血不宜手術(shù)治療。

關(guān)鍵詞：高血壓；腦出血；微創(chuàng)血腫清除術(shù)

中圖分類號(hào)：R743.2 R255.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1672—1349(2007)04—0371—02

近年來，隨著對(duì)高血壓腦出血外科治療手段的增加，方法的增多(大骨瓣開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)，頭皮直切口小骨窗開顱血腫清除術(shù)，微創(chuàng)錐顱穿刺加尿激酶溶解置管外引流術(shù)，側(cè)腦室前角穿刺外引流手術(shù)，后顱窩減壓小腦血腫清除術(shù)等)，使得腦出血的病死率不斷降低，預(yù)后的生存質(zhì)量不斷提高。現(xiàn)將我院1998年—2005年收治的200例高血壓腦出血病人的臨床資料分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料其中200例，本組男123例，女77例，年齡(34～82)歲，平均59.3歲；40歲以下11例，(40～50)歲45例，(51～60)歲58例，61～70歲55例，71歲以上31例。

1.2 出血部位基底核出血104例，皮層下出血25例，丘腦出血43例，其中破入腦室者37例，原發(fā)性腦室內(nèi)出血者7例，小腦出血16例，橋腦出血5例。

1.3 出血量(30～49)mL 65例，(50～99)mL 73例，100 mL以上41例，小腦出血10 mL以上14例，小于10 mL 2例，橋腦出血大于10 mL 3例，小于10 mL 2例。

1.4 臨床表現(xiàn)有高血壓病病史179例，短者2年，長(zhǎng)者30年，否認(rèn)者17例，不清者4例。

1.5 入院時(shí)意識(shí)狀態(tài)按GCS計(jì)分，深昏迷(3分～5分)27例，昏迷(5分～7分)86例，淺昏迷(8分～11分)87例。

1.6 手術(shù)時(shí)機(jī)7 h內(nèi)87例，(7～12)h內(nèi)54例，(12-24)h內(nèi)39例，(24～72)h 17例，72 h以上3例。

1.7 手術(shù)方法開顱血腫清除去骨瓣減壓97例，頭皮直切口小骨窗開顱血腫清除14例，微創(chuàng)錐顱穿刺加尿激酶溶解置管外引流術(shù)58例，側(cè)腦室前角穿刺外引流手術(shù)33例(其中有雙側(cè)腦室內(nèi)穿刺灌洗術(shù)15例)，后顱窩減壓小腦血腫清除術(shù)16例，腦干血腫清除減壓手術(shù)3例，單純減壓手術(shù)2例。

2 結(jié) 果

死亡68例，植物生存7例，重殘36例，重殘21，輕殘37例，治愈52例。68例死亡病人中，死于術(shù)后血壓大幅度波動(dòng)、再出血28例，腦干功能衰竭44例，多器官功能衰竭癥(MODS)致死19例，肺源性死亡6例，心源性死亡11例，腎衰9例，其他原

因致死13例。詳見表1。

3 討 論

高血壓腦出血是極重危的腦血管病之一，以其發(fā)病率高、病死率高而為臨床醫(yī)師所困惑，資料表明，高血壓腦出血30 d內(nèi)病死率為35％～50％^[1]。隨著基層醫(yī)院醫(yī)療條件的改善，病人及家屬早期就診意識(shí)的提高，病死率有所下降，本研究中病死率為34％。針對(duì)不同年齡、不同部位、不同血腫量選擇合適的手術(shù)治療方式和早期及超早期手術(shù)是減少病死率的關(guān)鍵之一，術(shù)后常規(guī)進(jìn)行血壓及其他生命體征監(jiān)護(hù)可減少術(shù)后再出血。

3.1 根據(jù)病情特點(diǎn)選擇合理有效的手術(shù)方式 目前高血壓腦出血常用的清除血腫的手術(shù)方式有：大骨瓣開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)，頭皮直切口小骨窗開顱血腫清除術(shù)，微創(chuàng)錐顱穿刺加尿激酶溶解置管外引流術(shù)，側(cè)腦室前角穿刺外引流手術(shù)(包括雙側(cè)腦室內(nèi)穿刺灌洗術(shù))，后顱窩減壓小腦血腫清除術(shù)等^[2]。各有其特點(diǎn)及適用范圍，臨床選用的原則應(yīng)滿足下列條件：①能有效地清除血腫，解除腦受壓，緩解顱內(nèi)高壓；②盡可能減少對(duì)病人內(nèi)環(huán)境的干擾從而有利于術(shù)后恢復(fù)及減少并發(fā)癥；③止血明確可靠。根據(jù)這3條原則，應(yīng)結(jié)合病人實(shí)際病情包括既往病史、全身狀況、年齡、出血部位等進(jìn)行綜合分析判斷，采取對(duì)病人最為有利的手術(shù)方式。

3.1.1 大骨瓣開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù) 大骨窗開瓣即額顳頂部骨瓣開顱術(shù)，廣泛用于神經(jīng)外科各種手術(shù)中。該術(shù)式術(shù)野暴露良好，手術(shù)減壓充分，清除血腫徹底，止血可靠，故特別適用于腦深部出血、出血量較大、腦腫脹嚴(yán)重病人以及懷疑出血原因?yàn)閯?dòng)脈瘤、腫瘤卒中時(shí)。本組采用該術(shù)式97例，效果明顯。

3.1.2 頭皮直切口小骨窗開顱血腫清除術(shù) 手術(shù)操作簡(jiǎn)單，切口及骨瓣范圍均小，但減壓不充分^[3]。適用于出血量較少的病人。本組采用該術(shù)式14例，均選用血腫量在(30～49)mL的基底核區(qū)出血和腦室內(nèi)血腫病人。

3.1.3 微創(chuàng)錐顱穿刺加尿激酶溶解置管外引流術(shù) 手術(shù)操作簡(jiǎn)單，損傷小，在局部麻醉下進(jìn)行。但受引流管的局限，血腫塊不容易引流。手術(shù)失敗率較大^[4]。因此，在選擇手術(shù)適應(yīng)證時(shí)應(yīng)慎重。認(rèn)為錐孔置管引流手術(shù)加尿激酶溶解適合于：①基底核出血：大于30 mL且小于50 mL中線結(jié)構(gòu)輕度移位小于0.8cm，嗜睡或淺昏迷者，持續(xù)引流(3～7)d后，復(fù)查頭顱CT，再?zèng)Q定拔管與否。②丘腦出血＞20 mL且破入腦室者，昏迷、高熱的病人，宜行血腫穿刺加側(cè)腦室外引流術(shù)。③皮層下出血小于50mL，病人昏迷程度較輕，中線結(jié)構(gòu)移位小于0.8 cm，亦可行錐孔穿刺手術(shù)置管沖洗引流加尿激酶溶解治療。④高齡(80歲以上)對(duì)手術(shù)不耐受或不接受即使已達(dá)到開顱手術(shù)指證亦可行血腫定向穿刺抽吸術(shù)，以挽救生命。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇手術(shù)越早、效果越好。本組資料表明：24h以后手術(shù)者，病死率達(dá)50％(10/20)，治愈率僅l0％(2/20)。重殘20％(4/20)。腦干出血者手術(shù)應(yīng)慎重，本組5例中，術(shù)后全部死亡。

3.3 加強(qiáng)綜合治療，減少術(shù)后再出血，減少死率^[5] 高血壓腦出血的治療是一個(gè)綜合治療過程，術(shù)后血壓和生命體征的監(jiān)測(cè)和治療至關(guān)重要。術(shù)后再出血和術(shù)后血壓的波動(dòng)有關(guān)^[6]，而年齡因素、出血部位、出血量和術(shù)前血壓都與術(shù)后血壓有關(guān)?？傊?，下列情況易出現(xiàn)高血壓腦出血術(shù)后的血壓波動(dòng)：①年齡小于55歲者；②術(shù)前血壓較高者；③出血破入腦室；④基底核內(nèi)側(cè)型出血者。高度重視上述的危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)術(shù)后的血壓監(jiān)測(cè)，及時(shí)防治術(shù)后血壓增高，對(duì)于提高高血壓腦出血外科治療的成功率、降低致殘率及病死率有著重要意義。

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作者簡(jiǎn)介：郝俊(1966—)，男，畢業(yè)于山西醫(yī)科大學(xué)，副主任醫(yī)師，現(xiàn)工作于山西省汾陽醫(yī)院(郵編：032200)；張海燕、尤占彪，工作于山西省汾陽醫(yī)院。

(本文編輯 郭懷印)

注：“本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內(nèi)容請(qǐng)以PDF格式閱讀原文”