摘要：目的探討兩種不同側(cè)腦室引流方法治療重度腦室出血的療效。方法對86例重度腦室出血病人采用雙側(cè)側(cè)腦室引流加腰穿腦脊液置換術(雙側(cè)引流組)，并依據(jù)其治療效果，同以前常規(guī)單側(cè)引流加腰穿腦脊液置換術的90例(單側(cè)引流組)資料對照。結(jié)果雙側(cè)引流組總有效率、病死率分別為82.56％、11.63％，與單側(cè)引流組60.00％、24.44％比較有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，雙側(cè)引流組腦室出血清除時間、生活能力評分與單側(cè)引流組比較有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。結(jié)論雙側(cè)側(cè)腦室引流加腰穿腦脊液置換術操作簡便，療效好，適合于重度腦室出血病人的治療。

關鍵詞：重度腦室出血；腦室引流；腦脊液置換

中圖分類號：R743.34 R255.2 文獻標識碼：C 文章編號：1672—1349(2007)04—0354—02

對2002年1月—2006年1月收治的Graeb評分≥5分的重型腦室出血86例，采用雙側(cè)腦室引流灌洗加腰穿腦脊液置換的聯(lián)合方法，進行搶救治療，與2002年以前常規(guī)單側(cè)腦室引流加腰穿腦脊液置換術90例對照，據(jù)此對治療方法進行探討，并分析其臨床療效分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料所有病例均為重型腦室出血(Graeb評分≥5分)，包括原發(fā)性腦室出血和出血主要集中在腦室內(nèi)(腦室外血腫＜<10 mL)的繼發(fā)性腦室出血。排除嚴重心、肺、肝、腎、凝血障礙疾病。雙側(cè)引流組86例，男52例，女34例；年齡(30～76)歲，平均58歲；其中基底核出血破入腦室32例，丘腦出血破入腦室26例，原發(fā)性腦室出血28例；GCS≤5分30例，(6～8)分47例，≥9分9例。單側(cè)引流組90例，男54例，女36例；年齡(33～71歲)，平均56歲；基底核出血破入腦室36例，丘腦出血破入腦室28例，原發(fā)性腦室出血26例；GCS≤5分3l例，(6～8)分52例，≥9分7例。兩組性別、年齡、出血部位、GCS評分均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 影像學表現(xiàn)所有病例均經(jīng)CT掃描確診。腦內(nèi)血腫量按多田公式計算均＜10 mL。腦室內(nèi)積血程度按Graeb法分級^[1]，Graeb評分均≥5分。雙側(cè)引流組腦室內(nèi)積血程度：(5～8)分68例，(9～12)分18例；單側(cè)引流組腦室內(nèi)積血程度：(5～8分)71例，(9～12)分19例。兩組腦室內(nèi)積血程度無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.3 治療方法 ①雙側(cè)引流組86例均采用雙側(cè)側(cè)腦室額角引流、尿激酶灌洗，并加腰穿腦脊液置換術等措施治療。首先進行血腫側(cè)腦室置管，再進行對側(cè)置管，置管后即選擇非出血側(cè)腦室內(nèi)注入2×10^４ U尿激酶加生理鹽水2 mL，夾閉2 h后開放，松管時從對側(cè)引流管內(nèi)注入2×10⁴ U尿激酶加生理鹽水2 mL，夾管2 h后松管引流，如此每2 h交替。術后視引流液變淡復查CF，如腦室內(nèi)血凝塊部分液化，腦室系統(tǒng)基本通暢，可逐漸減少尿激酶的用藥次數(shù)及總量，一般每天2次或3次，連續(xù)應用(3～5)d。雙側(cè)腦室引流置管后第2天開始腰椎穿刺，置換出血性腦脊液，采用等量置換的原則，注入生理鹽水，總量(20～30)mL，置換時關閉腦室引流管。隔日置換1次，至腦脊液清亮為止。②單側(cè)引流組90例均行單側(cè)腦室額角穿刺引流尿激酶灌洗術，在腦室引流術后第2天開始腰穿，方法同前。其他常規(guī)綜合治療包括降低腦水腫的脫水治療；控制血壓、預防出血后腦血管痙攣的治療，防止感染、消化道出血、急性腎衰竭等并發(fā)癥，保持呼吸道通暢的氣管插管或氣管切開呼吸機輔助通氣治療，糾正酸堿平衡失調(diào)及神經(jīng)功能康復治療。

1.4 療效評定標準 所有病例均在病程4周時做近期療效評定，比較兩組在治療過程中總有效率、病死率、腦室出血清除時間、生活能力評分等，并按全國第四屆腦血管病學術會議制定的《腦卒中病人臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準》評定療效^[2]，并與單側(cè)引流組進行比較。

1.5 統(tǒng)計學處理采用SPSS 10.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，t檢驗及γ²檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效雙側(cè)引流組：基本治愈54例，好轉(zhuǎn)17例，無效及惡化5例，死亡10例，總有效率82.56％，死亡率11.63％；單側(cè)引流組：基本治愈23例，好轉(zhuǎn)31例，無效及惡化14例，死亡22例，總有效率60.00％，病死率24.44％；兩組總有效率和病死率均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

2.2 存活病人生活能力(ADL)評分雙側(cè)引流組(76例)ADL總分為(75±12)分，單側(cè)引流組(68例)ADL總分為(55±15)分，兩組比較有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

2.3 腦室出血清除時間 雙側(cè)引流組86例中，除外3 d之內(nèi)死亡6例，(4～5)d清除者66例，(6～10)d 14例，平均5.5 d；單側(cè)引流組90例，除外3 d之內(nèi)死亡15例，(4～5)d清除者23例，(6～10)d 45例，(11～15)d 7例，平均8.5 d。兩組比較有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

3 討 論

腦室出血的病死率高，主要原因是腦室積血阻塞腦室系統(tǒng)，腦室急劇膨脹，腦室壓力驟然升高，腦深部結(jié)構遭破壞，尤其丘腦下部損害，引起高熱、消化道出血、呼吸循環(huán)障礙、腦疝形成，腦干功能破壞，以致病人迅速死亡，因此迅速解除腦內(nèi)血腫的占位效應，清除腦室內(nèi)積血，恢復正常腦脊液循環(huán)，是治療重型腦室出血的關鍵。

以往一般常用的單側(cè)腦室引流清除腦室積血時間較長，且容易出現(xiàn)引流不暢或引流管阻塞，不能迅速解除丘腦下部及腦干受壓。而雙側(cè)側(cè)腦室引流避免了單側(cè)腦室置管引流易被血凝塊堵塞的問題，很少會發(fā)生引流中斷，能有效降低顱內(nèi)壓，比單側(cè)側(cè)腦室引流更安全；并且雙側(cè)側(cè)腦室置管引流利于顱內(nèi)壓管理，使兩側(cè)腦室平衡減壓，保持中線結(jié)構相對平穩(wěn)^[3]，雙側(cè)腦室外引流建立了腦脊液循環(huán)旁路，迅速引流血性腦脊液至體外，有效解除了腦脊液循環(huán)障礙，阻止梗阻性腦積水的發(fā)生，阻斷了顱內(nèi)壓的惡性增高。本組資料顯示無論是有效率、病死率，還是腦室出血清除時間及生活能力評分方面，雙側(cè)腦室引流均比單側(cè)腦室引流療效好。

在治療中，無論是雙側(cè)還是單側(cè)腦室引流，均反復應用尿激酶灌洗，促進了腦室內(nèi)凝血塊的液化，大大加快了腦室內(nèi)積血的清除，尿激酶是一種纖溶酶原激活物，也是外源性特異性纖溶酶直接激活劑，可使纖溶酶原中的精氨酸－纈氨酸的化學鍵斷裂，直接使纖溶酶原變成纖溶酶，使纖維蛋白溶解，血凝塊迅速溶解，具有無抗原性和毒性，可反復應用，副反應小等優(yōu)點。目前臨床上大量應用尿激酶注入腦室促使血腫溶解，但由于擔心引起再出血，故應用時機都避免在發(fā)病早期，致使有時溶解血腫效果欠佳，經(jīng)過大量研究表明，尿激酶是一種安全有效的溶解血腫的生化制劑，腦出血破裂血管的出血多在2 h內(nèi)停止，血腫清除越早，治療效果越好^[4]。

第三、四腦室積血鑄型是影響治療和預后的關鍵，單純的腦室引流不能引流出第三、四腦室、側(cè)腦室低位及流注于蛛網(wǎng)膜下腔的血性成分，大量的血性腦脊液滯留在蛛網(wǎng)膜下腔可引起腦血管痙攣，腦脊液吸收障礙形成交通性腦積水等一系列并發(fā)癥，盡早行腰穿或終池置管腦脊液置換可排除腦室以下的積血，避免三、四腦室阻塞，減少血性腦脊液對腦組織的刺激，促進腦脊液循環(huán)，減少腦室系統(tǒng)粘連，預防腦積水的形成。

總之，重型腦室出血的治療過程中，既要挽救病人的生命，更要讓成活的病人有良好的生活質(zhì)量，盡早清除腦室內(nèi)積血，解除腦脊液循環(huán)梗阻，減輕腦組織的繼發(fā)性損害，是提高腦室出血病人救治成功率的關鍵。而在搶救生命的同時，盡可能早開始康復治療，采用雙側(cè)腦室引流灌洗加腰穿腦脊液置換術，縮短了腦室出血的清除時間，為病人早日進行康復訓練贏得了寶貴時機。

參考文獻：

[1] Graeb DA，Robertson WD，Lapointe JS，et al．Computed tomograph-ic diagnosis of intraventricular hemorrhage[J]．Radiology，1982，143(2)：91—96．

[2] 中華神經(jīng)科學會．腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度評分標準(1995)[J]．中國實用內(nèi)科雜志，1997，17(5)：313—315．

[3] 麥達昌，潘志漢，陸政平，等．雙側(cè)腦室引流灌洗加腦脊液置換治療重型腦室出血的觀察[J]．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2006，9(3)：43．

[4] 李玉波，嚴金光，陳祥濤，等．超早期應用尿激酶治療腦室內(nèi)出血[J]．中國臨床神經(jīng)外科雜志，2006，11(7)：448．

作者簡介：權成峰(1973—)，男，畢業(yè)于遼寧省錦州醫(yī)學院，主治醫(yī)師，現(xiàn)工作于遼寧省東港市中心醫(yī)院(郵編：118300)；靳建華，工作于山東省莘縣人民醫(yī)院；焦健，工作于黑龍江省醫(yī)院南崗分院。

(本文編輯 郭懷印)