中圖分類號：R541.8 R256.2 文獻標識碼：C 文章編號：1672—1349(2007)04—0362—02

心跳呼吸驟停是臨床上經(jīng)常遇到的最緊急的危重癥情況，具有病死率高、致殘率高、復蘇成功率低的特點。有關(guān)資料研究顯示：院內(nèi)復蘇搶救的成功率僅有12％～40％，院外的復蘇成功率更低，只有4％。因此，探討影響心肺復蘇成功的相關(guān)因素，提高心肺復蘇成功率顯得非常必要。本文回顧性分析了我院2003年1月—2006年4月成功復蘇的13例各種原因所致呼吸心跳驟停病人，探討影響心肺復蘇成功的相關(guān)因素，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料13例病人中，男11例，女2例，年齡8歲～78歲(43歲±8.9歲)。病因包括冠心病、急性心肌梗死8例，慢性格林－巴利氏綜合征l例，電擊傷1例，糖尿病、酮癥酸中毒1例，慢性肺源性心臟病、心力衰竭1例，外科疝氣術(shù)后心跳呼吸驟停1例。

1.2 搶救措施遵照2000年國際心肺復蘇指南和急診心血管指南，13例病人在醫(yī)護人員第一時間發(fā)現(xiàn)并確認為心跳呼吸驟停時，首先心前區(qū)叩擊1次或2次，無反應開始胸外按壓。同時開放呼吸道，緊急準備除顫，除顫儀到達后首先實施盲目電除顫(1～2)次，電量(200～360)WJ，有2例病人在第1次除顫中恢復為自主心律。胸外按壓的同時，緊急行氣管插管，實施人工機械通氣。建立中心靜脈通路，開始靜脈注射。腎上腺素、阿托品等藥物，(3～5)min病人1次。對隨著復蘇時間延長，自主循環(huán)尚未建立的病人，腎上腺素按標準劑量使用即每次0.5mg～1mg，最多使用2次無效時，即采用遞增劑量使用，每次遞增(1～2)mg，最大單次用量4 mg。13例病人住院期間心跳驟停9例10次。院外停跳4例，其中電擊傷1例，急性心肌梗死3例。在院外的3例急性心肌梗死病人中，門診就診中發(fā)生驟停1例，余2例發(fā)生在家中。1例入院復蘇中發(fā)現(xiàn)竇性停搏、緩慢室性異搏心律，緊急床旁植入臨時起搏器。13例病人心跳驟停到開始復蘇時間(1～25)min，平均5.2 min。胸外按壓到自主循環(huán)恢復時間(8～70)min，平均19 min。在復蘇中全部使用了電擊除顫，除顫次數(shù)(1～12)次，平均3次，電量(200～360)WJ，從復蘇開始到除顫時間(2～9)min，平均4.4 min。9例病人進行了氣管插管，呼吸機支持通氣，機械通氣最短時間50 min，最長達104 d。復蘇中使用。腎上腺素劑量(3～28)mg，復蘇到開始使用大劑量腎上腺素時間(6～8)min。13例病人中按壓直接恢復自主循環(huán)者2例次。復蘇中除。腎上腺素外均合并使用了阿托品，部分病人根據(jù)病情合并使用了利多卡因、胺碘酮、地塞米松、碳酸氫鈉、異丙腎上腺素、多巴胺、間羥胺等藥物。

2 結(jié) 果

13例病人經(jīng)心肺復蘇搶救，在不同時間均建立了自主循環(huán)。生存最終出院者6例(46％)，其中心肌梗死5例，糖尿病、酮癥酸中毒1例，其余的7例病人中，復蘇成功后自主循環(huán)維持時間最短約15 min左右，是1例疝氣術(shù)后約4 h突發(fā)不明原因心跳呼吸驟停的8歲病人。3例急性心肌梗死病人在復蘇中雖能恢復自主循環(huán)，但不能維持，均在復蘇約1 h左右放棄搶救死亡。慢性肺源性心臟病病人經(jīng)過約30 min的復蘇搶救建立了自主循環(huán)，約4 h后恢復了自主呼吸，但不能維持有效的呼吸功能，仍給予呼吸機支持。3 d后因昏迷腦功能未能恢復家屬放棄搶救死亡。電擊傷病人經(jīng)約20 rain的復蘇搶救建立了自主循環(huán)，3 d后恢復自主呼吸，1周后撤離呼吸機，病人呈植物狀態(tài)，治療1個月后回家。格林－巴利氏綜合征病人經(jīng)約70 min搶救恢復自主循環(huán)，3 h后恢復自主呼吸并意識逐漸轉(zhuǎn)清，且未發(fā)現(xiàn)有腦功能受損、肢體功能障礙等。但因原發(fā)病致呼吸功能不全持續(xù)進行機械通氣達104 d，最終因肺部感染、血糖升高死亡。

3 討 論

心跳呼吸驟停病人的復蘇搶救是臨床上經(jīng)常遇到的問題，能否在較短時間使心跳復蘇，自主循環(huán)建立是復蘇早期首要達到的目標。但能否成功地做到這一點取決于諸多方面的因素。根據(jù)13例病人的成功搶救經(jīng)驗，認為能否早期建立自主循環(huán)，取得復蘇成功，病人最終痊愈出院，與以下多方面的因素相關(guān)：

3.1 心跳呼吸驟停到開始復蘇的時間是建立自主循環(huán)最主要的決定因素之一 國內(nèi)何新華等^[1]研究，發(fā)現(xiàn)，成功復蘇組和存活出院組的驟停時問明顯短于失敗組，說明在越短的時間內(nèi)開始復蘇，效果越好。譚曉紅等^[2]報告5例全部麻醉術(shù)中出現(xiàn)心跳呼吸驟停的病人，因停跳即刻就采取復蘇措施，5例全部復蘇成功。均說明驟停時間長短對復蘇成功率的影響。本組13例病人發(fā)生心跳呼吸驟停14次，驟停到開始復蘇時間平均5.2min，復蘇成功出院的5例急性心肌梗死病人及1例糖尿病、酮癥酸中毒病人，從驟停到開始復蘇平均時間更短(平均2.7min)，未超過3 min，自主循環(huán)在10 min左右(平均12.6 min)建立。驟停到開始復蘇之間擱延的時間越短，不僅自主循環(huán)建立的越快，病人最終的生存率也高。說明復蘇開始的時間不僅決定病人能否及時建立自主循環(huán)．也決定病人的最終預后。

3.2 盡早實施電擊除顫也是建立自主循環(huán)必不可少的條件心室顫動是心跳呼吸驟停最常見的表現(xiàn)形式，約占到60％左右，而終止室顫最有效的方法就是電除顫。有研究認為若能在心跳呼吸驟停發(fā)生后(6～10)min內(nèi)行電擊除顫，同時，再采取其他復蘇措施，則可以提高心肺復蘇的成功率。且除顫的時機選擇越早越好，每延遲1min除顫，復蘇成功率將下降7％～10％^[3]，因此，指南中指出應盡早實施電擊除顫轉(zhuǎn)復心律。本組13例病人均進行了電擊除顫。首次除顫均在開始復蘇后的10min內(nèi)予以實施(平均4.5 min)。6例最終出院病人從復蘇到除顫更短，均在8min以內(nèi)實施(平均3.4 min)。其中，3例病人直接進行胸外按壓，在(2～8)min之內(nèi)首次實施電擊除顫即復蘇成功，而未實施氣管插管等措施，說明實施除顫越早越容易恢復自主循環(huán)。

3.3 驟停發(fā)生后首先應實施有效的胸外按壓有效的胸外按壓是心肺復蘇成功必不可少的條件。對于心肺復蘇的順序、方式以及用藥等方面，近年來國內(nèi)外又有了一些新的評價和認識，有人認為應將既往CPR的ABC順序改為CAB順序。既首先行胸外按壓，建立人工循環(huán)，再開放氣道，人工通氣^[4]。一般情況下，醫(yī)生首先判斷是否發(fā)生了心跳呼吸驟停，若是，復蘇者的第一反應首先是心前區(qū)叩擊(1～2)次，無效行胸外按壓，部分病人短時間內(nèi)胸外按壓的同時，除顫即可復蘇成功。若未能復蘇，接下來再實施開放呼吸道、人工通氣等措施，并不擱延搶救的時間。有研究認為在驟停發(fā)生后，若立即進行胸外按壓，此時心臟內(nèi)有氧合的血，即使出現(xiàn)心室顫動也會在數(shù)秒恢復正常，且心臟按壓及其后的胸廓回彈還有助于肺通氣^[5]。本組有3例病人驟停發(fā)生后，即刻采取胸外按壓，緊接著實施除顫復蘇成功。其余病人在持續(xù)胸外按壓的同時，積極的開放氣道，氣管插管，進行人工通氣，復蘇成功。1例格林－巴利氏綜合征、心跳呼吸驟停的病人，胸外按壓搶救70 min復蘇成功，約3 h后恢復意識，并未出現(xiàn)大腦功能及。腎功能等受損的表現(xiàn)，說明有效胸外按壓既可以保證心臟的有效灌注，也可以保證大腦等重要臟器的有效灌注。

3.4 對在短時間內(nèi)經(jīng)胸外按壓、心臟電除顫等措施不能恢復自主循環(huán)者，應立即開放氣道，提供有效的呼吸支持對經(jīng)過較長時間復蘇成功的病人，有效的人工通氣支持是搶救成功必不可少的環(huán)節(jié)。本組病人中除3例急性心肌梗死病人在非常短的時間內(nèi)心跳復蘇，呼吸隨即恢復，其他病人均實施了氣管插管。尤其對慢性格林－巴利氏綜合征的病人，復蘇時間長達70 min左右才建立了自主循環(huán)，除了有效的胸外按壓、合理使用相關(guān)復蘇藥物，機械通氣給予有效的呼吸支持，對復蘇這么長時間最終建立自主循環(huán)可能是其最基本的支持因素之一。電擊傷病人在院外臟停搏達20 min，入院后在機械通氣等有效復蘇措施實施下，約20 min后也建立了自主循環(huán)，有效的人工給氧也是成功的因素之一。

3.5 合理使用腎上腺素等復蘇藥品 指南中建議使用標準劑量腎上腺素，即每次(0.5～1.0)mg，(3～5)min 1次。根據(jù)臨床使用體會，這一用法自主循環(huán)恢復率偏低。目前，有一種觀點是首劑或開始幾次腎上腺素的用量為1 nag靜脈推注，無效時可逐漸加大至0.1 mg/kg～0.2 mg/kg^[6]。采用遞增劑量腎上腺素使用，可以明顯提高自主循環(huán)恢復率。本組13例病人在復蘇早期先使用標準劑量。腎上腺素，每次0.5 mg～1 mg，(1～2)次無效時，采用遞增大劑量腎上腺素應用，每次遞增(1～2)mg，次最大用量4 mg，最終6例病人出院。采用遞增大劑量腎上腺素使用，既可以提高自主循環(huán)的恢復率，又可以避免副反應的發(fā)生。

3.6 ICU病房復蘇成功率高 由于ICU醫(yī)護人員大多經(jīng)驗豐富，訓練有素，呼吸心臟停搏的發(fā)現(xiàn)和CPR的實施幾乎同步。分析本院心肺復蘇自主循環(huán)恢復率及病人生存率發(fā)現(xiàn)存在相似情況，心臟病房病人復蘇成功率及病人存活率要明顯高于其他科室。一方面可能是心臟病房病人的原發(fā)疾病與其他科室不一樣，另一方面可能與心內(nèi)科相關(guān)搶救設備配置齊全，醫(yī)護人員對心肺復蘇技術(shù)掌握應用熟練，心跳呼吸驟停發(fā)生時能夠?qū)嵤┘皶r、有效、準確的搶救有關(guān)^[7]。

3.7 及時識別引起心跳呼吸驟停的原發(fā)病因，采取積極措施予以干預，有利于復蘇成功 心外因素所致的心跳呼吸驟停病人，較易建立自主循環(huán)，如本組的電擊傷病人及格林－巴利氏綜合征病人。無基礎心臟疾病史、無心功能不全的病人自主循環(huán)恢復率高。原發(fā)疾病、促發(fā)心跳呼吸驟停的因素是否能在短時間內(nèi)予以有效的解決也影響著自主循環(huán)恢復率，如本組急性心肌梗死和酮癥酸中毒的病人，一是因為發(fā)生急性心肌缺血所致，一是因為電解質(zhì)紊亂－低血鉀所致。在復蘇的同時進行靜脈溶栓，糾正電解質(zhì)紊亂，最終復蘇成功。因此，病人自主循環(huán)的恢復和預后離不開對原發(fā)疾病、相關(guān)因素的積極干預。

綜上所述，心跳呼吸驟停病人能否在短時間內(nèi)建立自主循環(huán)，能否復蘇成功取決于諸多方面的因素，其中開始復蘇的時間、開始除顫的時間、持續(xù)有效的胸外按壓、有效的呼吸支持、復蘇藥物的合理應用等各個環(huán)節(jié)缺一不可。同時，病人最終能否出院還要視病人原發(fā)疾病、是否伴有心臟疾患、心功能狀態(tài)、是否有可以逆轉(zhuǎn)的致心跳呼吸驟停的相關(guān)因素等。本組還顯示急勝缺血的病人伴隨著缺血的逆轉(zhuǎn)較易建立自主循環(huán)，且病人最終的預后較好。也可能由于專業(yè)的關(guān)系及病例數(shù)較少存在局限性，有待于進一步觀察。

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作者簡介：王永琳(1966—)，男，畢業(yè)于蘭州醫(yī)學院，副主任醫(yī)師，現(xiàn)工作于甘肅省白銀市第二人民醫(yī)院(郵編：730900)。

(本文編輯 郭懷印)