摘要：目的總結(jié)急性腦血管病并發(fā)多臟器功能失常綜合征(MODS)的臨床表現(xiàn)、防治措施及預(yù)后。方法 對2000年2月—2002年5月住院治療的急性腦血管病人中發(fā)生MODS的166例病人的資料進(jìn)行分析。結(jié)果166例病人中腎功能失常95例，糖代謝失常72例，胃腸道功能失常67例，肺功能失常48例，心臟功能失常43例。4個或4個以上臟器功能失常21例，死亡19例；3個臟器功能失常28例，死亡12例；2個臟器功能失常117例，死亡9例。結(jié)論 急性腦血管病易并發(fā)MODS，且累及的臟器越多，病死率則越高。

關(guān)鍵詞：腦血管病，急性；多臟器功能失常；腦出血；腦梗死

中圖分類號：R743 R255.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C 文章編號：1672—1349(2007)04—0355—02

2001年2月—2006年5月我科共收治急性腦血管病842例，其中166例并發(fā)多臟器功能失常綜合征(MODS)?，F(xiàn)將發(fā)生MODS的病人資料進(jìn)行總結(jié)，并就急性腦血管病并發(fā)MODS的機(jī)制及防治措施分析如下。

1 臨床資料

1.1 腦血管病和MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn) 166例病人均符合各類腦血管病診斷要點(diǎn)^[1]。MODS診斷按照1995的全國危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會討論通過的MODS病情分析診斷及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)診斷^[2]。

1.2 一般資料 166例病人中，腦梗死127例，腦出血34例，蛛網(wǎng)膜下腔出血5例；男98例，女68例；年齡50歲～87歲(68歲±43歲)；有高血壓病病史91例，糖尿病病史46例，冠狀動脈硬化心臟病、心房顫動、慢性支氣管炎合并阻塞性肺氣腫等病史22例，既往有一次或多次腦卒中病史26例；其中腎功能失常95例，糖代謝失常72例，胃腸道功能失常67例，肺功能失常48例，心臟功能失常43例。

1.3 治療及預(yù)后病人明確診斷后，即按急性腦血管病予常規(guī)處理，并積極監(jiān)測、保護(hù)各臟器功能。如應(yīng)用多功能心肺監(jiān)護(hù)儀，抗感染、保護(hù)胃黏膜、降低糖代謝、保持水電解質(zhì)平衡等一系列治療，部分病人及時行氣管插管、氣管切開等處理。

2 結(jié) 果

2.1 疾病預(yù)后情況 166例發(fā)生MODS病人中病情惡化后自動出院或死亡40例，經(jīng)隨訪自動出院病人均于(1～2)d后死亡。166例病人中發(fā)生4個或4個以上臟器功能失常21例，死亡19例；發(fā)生3個臟器失常28例，死亡12例；發(fā)生2個臟器失常117例，死亡9例。

2.2 急性腦血管病與MODS的關(guān)系842例住院急性腦血管病人中腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血共89例，有39例發(fā)生MODS，死亡14例。發(fā)生MODS病人大多為大腦半球出血＞30 mL或中小量出血破入腦室及小腦出血＞10 mL及腦干出血病人。腦梗死753例中，有127例發(fā)生MODS，死亡26例。發(fā)生MODS的腦梗死病人大多為大面積腦梗死(梗死直徑＞45mm，58例)或腦干梗死(47例)病人。

3 討 論

急性腦血管病發(fā)生多臟器功能損害引起多臟上器功能失常綜合征，越來越受到重視。隨著社會的進(jìn)步，人口逐漸老齡化，而老年人大多已有一種或多種慢性疾病，如高血壓病、糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎合并阻塞性肺氣腫等，臟器功能潛在性降低，一旦發(fā)生急性腦血管病則引起神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，易導(dǎo)致腦一內(nèi)臟功能異常，從而發(fā)生臟器功能進(jìn)一步或連鎖性損害，終致MODS。另外，急性腦血管病病情惡化，甚或死亡也與發(fā)生MODS有關(guān)，特別是腦梗死病人，幾乎均死于MODS，而不是腦梗死本身^[3]。從以上資料可以看出，MODS累及的臟器越多，病死率則越高。

急性腦血管病并發(fā)MODS的機(jī)制尚未完全清楚，可能與腦血管病后出現(xiàn)丘腦下部－垂體－腎上腺素軸及丘腦下部－垂體－甲狀腺素軸功能異常，即神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂等有關(guān)^[4]。

3.1 急性腦血管病與血壓升高 急性腦血管病后引起血壓升高的原因可能與丘腦下部－垂體－腎上腺素軸受刺激有關(guān)，一些病人加上原有高血壓病病史，少部分病人是由于顱內(nèi)壓增高而致代償性血壓升高。本組166例病人血壓均明顯升高，由于血壓急驟、持續(xù)的升高，超過了腦血管的自動調(diào)節(jié)能力，引起腦血流的過度灌注，從而加重了腦水腫，進(jìn)一步加重了腦損害。另外，由于血壓升高，外周血管外于痙攣狀態(tài)，使心、肝、腎等重要臟器的血流灌注減少，從而影響各臟器功能，發(fā)生連鎖性損害。處理上若早期、迅速地把血壓降至正常水平，又易導(dǎo)致腦血流灌注不足，這樣亦不利于腦功能恢復(fù)。因而血壓的控制應(yīng)“個體化”原則，筆者認(rèn)為把血壓控制在發(fā)病前水平或略高是合適的，不致腦及各臟器功能的進(jìn)一步損害。

3.2 急性腦血管病與腎功能失常 急性腦血管病后引起腎功能改變也與神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂有關(guān)，引起腎素－血管緊張素分泌增加，腎動脈痙攣，腎血流量減少。加上大量多次應(yīng)用20％甘露醇，大量脫水致有效循環(huán)血量減少；應(yīng)用損害腎臟的藥物；泌尿系感染等均可致腎功能失常。另外急性腦血管病人大多為老年病人，發(fā)病前已有潛在的腎功能下降，如腎臟灌注量減少，濾過壓下降，腎小球?yàn)V過率減低，腎小管的濃縮與稀釋功能降低^[5]。如有以上因素則進(jìn)一步加重腎功能損害，出現(xiàn)血尿素氮、肌酐升高或引起少尿、無尿而致急性腎衰竭。本組病人中發(fā)生腎功能異常率為57.23％(95/166)，其中6例發(fā)生急性腎功能衰竭病人均死亡。分析可能與病人高齡、應(yīng)激狀態(tài)明顯、大量多次應(yīng)用甘露醇等藥物有關(guān)。本組23例病人予20％甘露醇250 mL，6 h 1次靜脈輸注，連用3 d后均出現(xiàn)腎功能改變，而給予甘露醇150 mL，8 h 1次靜脈輸注則幾乎無腎功能的改變出現(xiàn)。因而合理應(yīng)用甘露醇，避免大量脫水，及時補(bǔ)液等均能避免腎功能的不可逆損害。

3.3 急性腦血管病與糖代謝失常水電解質(zhì)紊亂也是由于神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂的因素引起應(yīng)激性血糖升高。加上部分病人既往有糖尿病病史，故急性腦血管病病人，特別是腦出血病人常引起糖代謝異常，血糖升高。由于血糖的持續(xù)升高，血黏稠度增加，血流減慢，加重了腦組織的缺血、缺氧等一系列損害。本組病人血糖升高占43.37％(72/166)，1例最高達(dá)36.4 mmol/L。此外尚可引起高血鈉、低血鈉、低血鉀等電解質(zhì)紊亂及血漿滲透壓改變等。處理上應(yīng)及時復(fù)查血糖及電解質(zhì)等，把血糖控制在(4.1～6.1)mmol/L，防止發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷等。

3.4 急性腦血管病與胃腸功能失常 由于下丘腦神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，急性腦血管病易并發(fā)胃腸功能失常。臨床上引起上消化道出血、腹脹癥狀，急性腦血管病引起上消化道出血大多在發(fā)病后2周內(nèi)發(fā)生，可致反復(fù)、多次上消化道出血^[5]。本組4例病人2周內(nèi)發(fā)生3次～5次上消化道出血。處理上應(yīng)及時保護(hù)胃黏膜、制酸及防止上消化道出血，由于夜間迷走神經(jīng)興奮增高，胃酸分泌增多，更易發(fā)生上消化道出血，故晚間應(yīng)用雷尼替丁等藥物更為合適。本組1例大面積腦梗死病人，發(fā)生嚴(yán)重腹脹，雖經(jīng)肛管排氣、胃腸減壓、肌肉注射新斯的明等處理均無效，終因MODS而死亡。

3.5 急性腦血管病與肺功能失常急性腦血管病人，大多為癱瘓臥床老人，由于抵抗力低下，一些病人由于真、假球麻痹而引起咳痰不利、誤吸等，再加上部分病人既往有慢性支氣管炎、支氣管哮喘等病史，因而極易發(fā)生呼吸道感染，少部分病人可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫^[6－8]，這樣均可導(dǎo)致肺功能失常。臨床上表現(xiàn)為病人氣促、憋喘、發(fā)紺甚至窒息等，血?dú)夥治隹梢娧醴謮合陆怠⒍趸挤謮荷呒八釅A失衡等。處理上應(yīng)早期合理應(yīng)用抗生素，盡早控制感染，改善通氣及盡早行敢管切開術(shù)，保持呼吸道暢通等。 3.6 急性腦血管病與心臟功能失常急性腦血管病后引起心臟功能異常即腦心綜合征，臨床上主要表現(xiàn)為病人胸悶、心悸、心前區(qū)疼痛或上述癥狀加重，心電圖示心肌梗死、心力衰竭等。本組43例病人出現(xiàn)心臟功能失常，其中2例病人發(fā)生心力衰竭。處理上應(yīng)及早行心電監(jiān)護(hù)以發(fā)現(xiàn)心臟異常情況，控制輸液速度，注意保護(hù)心肌。必要時可應(yīng)用強(qiáng)心、利尿等藥物。

腦血管病的治療是一個綜合、序貫性治療，可稱為“雞尾酒療法”，診治中既要抓住主要矛盾，又要考慮到其他臟器功能的改變，從而綜合評估病情的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后^[9]，應(yīng)盡快建立多學(xué)科、多專業(yè)合作的“卒中干預(yù)中心”，建立“卒中綠色通道”，推廣“卒中病房”(stroke unit)^[7]，這樣才能提高搶救的成功率，降低病死率、致殘率?？偨Y(jié)如上資料，目的在于提醒廣大醫(yī)務(wù)工作者在急性腦血管病的處理中不要忽視其他臟器功能的監(jiān)測與保護(hù)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 王新德．各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J]．中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：377．

[2] 王今達(dá)，王寶恩．多臟器功能失常綜合征病情分析診斷及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)[J]．中國危重病急救醫(yī)學(xué)，1995，7(6)：346．

[3] 秦振．急性缺血性腦血管病臨床治療研究近況[J]．中華神經(jīng)科雜志，1998，31(6)：367

[4] 邊連防，李曉紅，李津．急性腦卒中的多器官損害[J]．中國實(shí)用內(nèi)科雜志，1997，17(11)：656．

[5] 沈戈．應(yīng)激反應(yīng)、應(yīng)激激素和內(nèi)臟缺血在SIRS和MODS中的作用[J]．中國危重病急救醫(yī)學(xué)，1999，11(8)：501—503．

[6] Rodgers H，Staniland JR．Acute renal failure：A study of elderly Pa-tients[J]．Age and Ageing，1990，19：36

[7] 史俊生，范廷義．重癥腦部疾患并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫46例臨床分析[J]．中國實(shí)用內(nèi)科雜志，1997，17(11)：656．

[8] 陳漢波，李玲，黃如訓(xùn)．急性缺血性卒中的病理生理學(xué)與藥物選擇[J]．國外醫(yī)學(xué)：腦血管疾病分冊，2001，9(4)：238．

[9] 王今達(dá)．關(guān)于多臟器功能失常綜合征的發(fā)病機(jī)制及治療問題[J]．中國危重病急救醫(yī)學(xué)，1999，10(10)：578—579．

作者簡介：周永運(yùn)，男，副主任醫(yī)師，現(xiàn)工作于山東省薛城區(qū)中醫(yī)院(郵編：277100)；孫淑玉，工作于山東省薛城區(qū)人民醫(yī)院。

(本文編輯 郭懷印)

注：“本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內(nèi)容請以PDF格式閱讀原文”