摘要：農(nóng)村醫(yī)療保障制度改革是我國建設(shè)新農(nóng)村、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的重大戰(zhàn)略舉措。本文首先分析了農(nóng)村醫(yī)療保障現(xiàn)狀，在此基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)政府行為必要性，并從幾個(gè)方面探討了政府在推動(dòng)農(nóng)村醫(yī)療保障制度中的作用。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村醫(yī)療保障政府行為

建立農(nóng)村醫(yī)療保障制度是事關(guān)社會和諧發(fā)展的根本性問題。隨著社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的建立和不斷完善，農(nóng)村原有的醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)迅速瓦解，90%的農(nóng)村居民被排除在醫(yī)療保障體系之外，許多農(nóng)民看不起病，導(dǎo)致農(nóng)民因病致貧返貧的現(xiàn)象越來越凸現(xiàn)，一些地方性疾病和傳染病又重新抬頭和蔓延，引起了國內(nèi)外的廣泛關(guān)注。由此推動(dòng)農(nóng)村醫(yī)療保障制度改革，如何為農(nóng)民提供醫(yī)療保障服務(wù)，將是我國今后一段時(shí)期建設(shè)新農(nóng)村、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的重大戰(zhàn)略舉措，這對促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展、維護(hù)社會穩(wěn)定、實(shí)現(xiàn)全面小康具有十分重要的意義。

推動(dòng)和完善農(nóng)村醫(yī)療保障制度改革，需要各方面的努力，而政府行為將起著主導(dǎo)作用。綜合世界各國經(jīng)驗(yàn)，公平高效地實(shí)施農(nóng)村醫(yī)療保障制度，必須需要政府的介入和調(diào)控。本文在介紹我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，探討政府如何行為的問題。

一、我國農(nóng)村醫(yī)療保障的現(xiàn)狀

2003年1月國務(wù)院下發(fā)了《關(guān)于建立農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見》的通知，提出了建立政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度，并開始在全國試點(diǎn)推廣。力爭到2010年，實(shí)現(xiàn)在全國建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新型農(nóng)村醫(yī)療合作制度的目標(biāo)。截止到2005年底，全國有678個(gè)縣（市、區(qū)）開展了試點(diǎn)工作，占縣（市、區(qū)）總數(shù)的23.7％，覆蓋農(nóng)業(yè)人口2.36億人，參加合作醫(yī)療的農(nóng)民為1.79億人，參合率75.8％1。新型合作醫(yī)療保障制度的實(shí)施提高了農(nóng)民健康保障水平，減輕了農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，并取得了重大成效。但在實(shí)施過程中也出現(xiàn)了一些問題，主要表現(xiàn)在：

（一）農(nóng)民參保積極性不高，覆蓋面低

到目前為止，全國試點(diǎn)地區(qū)，農(nóng)民參與率為76%。但實(shí)際上，76%的參保率很大程度是在一些鄉(xiāng)村干部努力工作結(jié)果，甚至采取某些強(qiáng)制手段的結(jié)果。影響農(nóng)民積極性因素有很多，且是非常復(fù)雜的。一傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度采取“自愿原則”，新型的合作醫(yī)療也強(qiáng)調(diào)“自愿原則”，這給廣大農(nóng)民群眾有充分的更大的選擇空間。但在實(shí)際操作過程中，導(dǎo)致了許多農(nóng)民家庭把成員人為分為健康者和老弱病殘者，選擇老弱病殘者參加醫(yī)療保障而健康者不愿意參加。許多貧困人口由于缺乏繳費(fèi)能力也被排斥在外；二現(xiàn)行的合作醫(yī)療保障補(bǔ)償水平不高，受益面與受益率較低。我國目前實(shí)施的新型農(nóng)村合作社主要保障大病住院醫(yī)療，把一些費(fèi)用很高的慢性病治療和其常發(fā)病都排除在外，與農(nóng)村初級衛(wèi)生保健基本目標(biāo)相悖，不少農(nóng)民覺得合作醫(yī)療給予的實(shí)惠不大，受益面必然很低，對此吸引力不強(qiáng)。且在許多地方都有明確規(guī)定，參加合作醫(yī)療的農(nóng)民在生病時(shí)必須到定點(diǎn)醫(yī)院或診所接受醫(yī)療服務(wù)，農(nóng)民自由選擇權(quán)相對較小，特別對一些流動(dòng)人口來說參保積極性就更小。第三農(nóng)民對政府、對政策的不信任。目前許多地區(qū)在合作醫(yī)療管理上缺少系統(tǒng)化和規(guī)范化，也沒有完整的規(guī)章制度可以約束和監(jiān)督。為此有的人擔(dān)心合作醫(yī)療資金被挪用，有的擔(dān)心政策能否能長久實(shí)行，許多農(nóng)民對此都比較謹(jǐn)慎，先觀望一段時(shí)間再說，導(dǎo)致了農(nóng)村醫(yī)療覆蓋面狹小。

（二）資金籌集缺乏可持續(xù)性

按照目前政策規(guī)定，新型農(nóng)村合作社資金主要來源于集體、政府和個(gè)人。從各地試點(diǎn)情況看，農(nóng)民特別是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)民，年人均繳費(fèi)20元錢并不是什么大問題。但對許多經(jīng)濟(jì)薄弱的集體經(jīng)濟(jì)和地方財(cái)政來說，面臨嚴(yán)重資金壓力?，F(xiàn)行“分稅制”財(cái)政體制在加強(qiáng)中央對地方宏觀調(diào)控的基礎(chǔ)上，財(cái)力越來越向上級政府集中，而公共責(zé)任被層層下移，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入職責(zé)基本上落在了縣鄉(xiāng)財(cái)政身上。事實(shí)許多地方鄉(xiāng)鎮(zhèn)政權(quán)都是負(fù)債運(yùn)轉(zhuǎn)，哪有錢來重建合作醫(yī)療。同時(shí)在農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制改革之后，許多農(nóng)村村級組織體系盡管比較健全，但功能在逐漸弱化，導(dǎo)致在開展合作醫(yī)療時(shí)，往往基于自上而下的行政力量推動(dòng)的原因，迫于形勢村組織才做些宣傳發(fā)動(dòng)和部分資金投入。一旦外部推動(dòng)力有所松動(dòng)，合作醫(yī)療的資金籌集就缺乏連續(xù)性。因此對一些經(jīng)濟(jì)條件和基礎(chǔ)比較差的地區(qū)來說，如果農(nóng)村合作醫(yī)療制度的重建，沒有各級政府的財(cái)政補(bǔ)貼和支持，僅僅依靠農(nóng)民個(gè)人繳納的，這些資金無法使合作醫(yī)療制度發(fā)揮分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、互助共濟(jì)功能。

（三）醫(yī)療服務(wù)體系和管理不健全

從許多地區(qū)試點(diǎn)情況看，醫(yī)療費(fèi)用總體保障水平很低，且報(bào)銷的手續(xù)和程序過于嚴(yán)格復(fù)雜。許多試點(diǎn)地區(qū)都明確規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用先由自己墊付，然后通過市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村層層統(tǒng)一結(jié)算，經(jīng)審核后統(tǒng)一結(jié)報(bào)，然后再逐級返回。手續(xù)繁雜，報(bào)銷周期相對較長，成本較高，報(bào)銷費(fèi)用事先不可確定。因此許多農(nóng)民擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用，特別是大病重病的高額費(fèi)用能否及時(shí)報(bào)銷。同時(shí)現(xiàn)行農(nóng)村醫(yī)保對定點(diǎn)醫(yī)院也作了嚴(yán)格規(guī)定，要求參保農(nóng)民在生病時(shí)必須到定點(diǎn)醫(yī)院和衛(wèi)生院接受治療，使農(nóng)民缺少一種自由選擇權(quán)。從某種意義上說，這些定點(diǎn)醫(yī)院具有壟斷的特性，也使服務(wù)質(zhì)量和態(tài)度打了一定折扣。

二、農(nóng)村醫(yī)療保障制度改革中政府行為產(chǎn)生的理論依據(jù)

市場經(jīng)濟(jì)條件下，市場機(jī)制能夠使資源達(dá)到有效的配置，也是迄今為止最佳的資源配置方式。但是市場機(jī)制不是萬能的，存在著自身的缺陷和局限性，不可能調(diào)節(jié)經(jīng)濟(jì)生活中所有領(lǐng)域，現(xiàn)實(shí)客觀要求在充分發(fā)揮市場機(jī)制作用的同時(shí)強(qiáng)調(diào)政府行為。農(nóng)村醫(yī)療保障制度改革中，政府行為產(chǎn)生的背景也主要緣于市場機(jī)制固有的缺陷，即市場失靈。

（一）醫(yī)療衛(wèi)生具有典型的準(zhǔn)公共物品特點(diǎn)

醫(yī)療衛(wèi)生是典型的準(zhǔn)公共物品，這是增進(jìn)社會福利和保障社會公平所不可或缺的，如果單純由市場機(jī)制來提供，無法保證其效率和公平，必須由政府部門介入。這點(diǎn)幾乎沒有人提出質(zhì)疑，即使主張“自由放任”的亞當(dāng)#8226;斯密也承認(rèn)政府應(yīng)提供最低限度的公共服務(wù)。從經(jīng)濟(jì)效率的角度看，一個(gè)社會的政府，其存在的經(jīng)濟(jì)理由就是為了增進(jìn)人民的集體福利，而醫(yī)療衛(wèi)生就是這種集體福利的載體。在著名的《貝弗里奇報(bào)告》中，也把社會保障作為政府的一項(xiàng)基本職能確定下來，“政府由人民組成，而為人民謀福利之機(jī)關(guān)，人民有所困苦則應(yīng)加以救濟(jì)，人民有所需要，自當(dāng)俾與協(xié)助，此乃賢明政府所應(yīng)負(fù)之責(zé)任”。因此決定了農(nóng)村醫(yī)療保障需要政府來保證有效供給，這是政府義不容辭的責(zé)任。

（二）醫(yī)療衛(wèi)生具有典型外部性特點(diǎn)

“外部性”指生產(chǎn)者或消費(fèi)者在自身的生產(chǎn)或消費(fèi)的過程中，對其他生產(chǎn)者或消費(fèi)者帶來的非市場性影響。這種影響可能是有利的，如一個(gè)地區(qū)有好的醫(yī)療條件，不僅會給本地區(qū)的人群帶來好的醫(yī)療保障，預(yù)防疾病提高健康，且對周圍的人群和地區(qū)產(chǎn)生良好的效應(yīng)；但也可能是不利的，如某些疾病由于貧困而無法醫(yī)治時(shí)，很有可能會導(dǎo)致這種疾病的進(jìn)一步惡化和蔓延，造成更大范圍內(nèi)的疾病傳播和發(fā)生，從而帶來負(fù)外部性。這種外部性影響，一般要求醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有強(qiáng)制性特點(diǎn)，要求人人都能接受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，而這不可能通過市場行為自行消除，必須由政府出面進(jìn)行解決。

（三）醫(yī)療服務(wù)市場具有明顯的信息不對稱和“委托—代理”特點(diǎn)

1963年ANOW在其經(jīng)典著作《不確定性和醫(yī)療保障經(jīng)濟(jì)學(xué)》中指出，醫(yī)療市場中供需雙方存在著嚴(yán)重的信息不對稱4。醫(yī)療衛(wèi)生的消費(fèi)者即委托人是信息擁有的劣勢者，無法掌握了解代理人的完全信息，往往是在信息嚴(yán)重缺失的情況下作出購買決定的；而醫(yī)生（代理人）既是醫(yī)療服務(wù)供給者，又是醫(yī)療需求的創(chuàng)造者，增加了其“尋租”的可能性。這種行為是難以監(jiān)督和規(guī)避，必須由政府介入。

在醫(yī)療衛(wèi)生中，信息不對稱和委托代理問題以道德敗德和逆選擇的形式表現(xiàn)出來。道德敗德在醫(yī)療領(lǐng)域中主要表現(xiàn)在病人過度利用衛(wèi)生資源，要求醫(yī)生多開些不必要的貴重藥品，多使用先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備等，導(dǎo)致衛(wèi)生費(fèi)用的不合理上漲和衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。逆選擇表現(xiàn)在醫(yī)療市場中往往風(fēng)險(xiǎn)大者更愿意購買保險(xiǎn)，從而使根據(jù)大多數(shù)法則制訂的保險(xiǎn)費(fèi)難以應(yīng)付事故損失的賠償。必須由政府通過醫(yī)療保險(xiǎn)的強(qiáng)制性購買得到有效的規(guī)避。

三、農(nóng)村醫(yī)療保障制度改革中的政府行為

黨的十六大將“全民族的健康素質(zhì)明顯提高，形成比較完善的醫(yī)療衛(wèi)生體系”作為我國全面建設(shè)小康社會的奮斗目標(biāo)之一。強(qiáng)調(diào)從中央到地方，各級政府要高度重視農(nóng)村衛(wèi)生工作，加強(qiáng)管理，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，逐步縮小城鄉(xiāng)差距，建立和完善適合中國國情的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療保障體系，解決廣大農(nóng)村的缺醫(yī)少藥問題，保護(hù)農(nóng)民的身體健康。

（一）加強(qiáng)宣傳教育，努力提高農(nóng)村醫(yī)療保障的覆蓋面

由于我國農(nóng)村醫(yī)療保障在歷史上曾起起落落，再加上一部分農(nóng)民僥幸心理，使農(nóng)民在個(gè)人掏腰包參加醫(yī)療方面很謹(jǐn)慎和被動(dòng)。基層地方政府特別是村、鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)干部要通過現(xiàn)實(shí)中發(fā)生在農(nóng)民周圍的因病致貧和參加醫(yī)療保障減輕家庭負(fù)擔(dān)的典型事例，利用各種宣傳媒體，深入到各農(nóng)戶家中，進(jìn)行廣泛細(xì)致的宣傳教育，促使農(nóng)民盡快了解農(nóng)村醫(yī)療保障內(nèi)容、意義，增強(qiáng)農(nóng)民互助共濟(jì)意識，調(diào)動(dòng)農(nóng)民參加醫(yī)療保障的積極性。在此基礎(chǔ)上，吸收和借鑒世界各發(fā)達(dá)國家農(nóng)村醫(yī)療保障成功的做法，通過制定一系列政策和法律條文，把農(nóng)村醫(yī)療保障納入到整個(gè)社會保障體系中，并帶有強(qiáng)制性的特點(diǎn)。德國在1884年就制定《疾病保障法》，規(guī)定農(nóng)民醫(yī)療的加入是強(qiáng)制性的。日本政府規(guī)定所有居民必須全部參加醫(yī)療保險(xiǎn)，并按不同職業(yè)納入到期不同醫(yī)療保險(xiǎn)組織，使農(nóng)民無后顧之憂。因此我國政府也必須以立法的形式來強(qiáng)制實(shí)施?，F(xiàn)階段我國堅(jiān)持自愿原則，現(xiàn)實(shí)中，由于農(nóng)民對政府管理合作醫(yī)療的不信任，農(nóng)民的健康意識和收入水平等因素促使部分農(nóng)民不愿參加農(nóng)村醫(yī)療保障，導(dǎo)致覆蓋面較低，不利于農(nóng)村醫(yī)療保障可持續(xù)發(fā)展，也減弱了農(nóng)民抗風(fēng)險(xiǎn)的能力。建議政府根據(jù)各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況，探索建立不同層次和水平的農(nóng)村醫(yī)療保障制度。對經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、農(nóng)民參與率高的地區(qū)先以法律條文逐步強(qiáng)制全體農(nóng)民入保，其他地區(qū)采取部分強(qiáng)制原則，做到村不漏戶、戶不漏人的原則，擴(kuò)大農(nóng)民參與率。

（二）采取多種措施促進(jìn)籌資的持續(xù)性，保障資金的有效供給

目前我國衛(wèi)生總費(fèi)用占整個(gè)GDP的比重不足6%，且這一比例還在緩慢降低，而世界大部分國家為10%，且其中的80-90%由政府負(fù)擔(dān)。即使是美國那樣市場經(jīng)濟(jì)高度發(fā)達(dá)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高度市場化的國家，政府衛(wèi)生支出也占到整個(gè)社會醫(yī)療衛(wèi)生支出的45.6%。我國農(nóng)村醫(yī)療保障缺乏相應(yīng)的資金投入，尤其是中央政府的資金投入。因此必須采取多種措施促進(jìn)籌資的持續(xù)性，保證醫(yī)療資金有效供給。

首先政府應(yīng)加大對農(nóng)村醫(yī)療保障的投入。

其次加大中央和省級財(cái)政對農(nóng)村基層的轉(zhuǎn)移支付力度。

第三要發(fā)動(dòng)全社會的力量，拓展醫(yī)療資金的多元融資渠道。

（三）加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施和服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施和服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)是保證農(nóng)村醫(yī)療保障制度有效進(jìn)行的物質(zhì)載體，也是農(nóng)村醫(yī)療保障的重要力量。目前農(nóng)村許多地區(qū)出現(xiàn)農(nóng)民進(jìn)城看病的現(xiàn)象，一個(gè)重要原因是我國農(nóng)村衛(wèi)生資源和基礎(chǔ)設(shè)施嚴(yán)重不足，不能完全滿足農(nóng)村居民的就醫(yī)需求。因此必須堅(jiān)持以政府為主導(dǎo)，雙管其下，一方面要加強(qiáng)改善房屋設(shè)備等外在物質(zhì)條件，特別是鄉(xiāng)、村兩級，這是農(nóng)民主要利用的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)；另一方面要加強(qiáng)其技術(shù)水平的提高。加大對農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，特別是加強(qiáng)農(nóng)村全科醫(yī)生的教育培養(yǎng)，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務(wù)技能，從而使農(nóng)民小病不出鄉(xiāng)村，能方便就醫(yī)，確保農(nóng)民權(quán)益。

（四）建立和完善農(nóng)村醫(yī)療扶貧和救助制度

我國《憲法》明確規(guī)定:“中華人民共和國公民在年老、疾病、或者喪失勞動(dòng)能力的情況下，有從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利?！币虼宿r(nóng)村醫(yī)療扶貧和救助是政府應(yīng)盡的責(zé)任和義務(wù)，是保障農(nóng)民基本權(quán)益和實(shí)現(xiàn)“人人都享有衛(wèi)生保健目標(biāo)”的手段。政府特別是民政部門要把對貧困地區(qū)、貧困人群的衛(wèi)生扶貧和救濟(jì)作為發(fā)展和完善農(nóng)村醫(yī)療保障工作的重點(diǎn)內(nèi)容之一，必須在每年財(cái)政資金中安排專門的救助資金，列入當(dāng)年的財(cái)政預(yù)算，并把經(jīng)濟(jì)扶貧與衛(wèi)生扶貧科學(xué)結(jié)合起來，把農(nóng)村醫(yī)療扶貧和救助計(jì)劃與整個(gè)社會保障體系有機(jī)結(jié)合起來。

（五）加強(qiáng)對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生管理和監(jiān)督

目前醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和藥品高價(jià)是導(dǎo)致農(nóng)民看病難、看病貴的主要原因。為此首先必須建立健全專門的、獨(dú)立的監(jiān)督管理部門，如藥品價(jià)格監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督部門、醫(yī)療基金管理機(jī)構(gòu)等。藥品價(jià)格監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)主要實(shí)現(xiàn)藥品價(jià)格部門與新藥審批部門的一體化管理，建立由企業(yè)、政府、醫(yī)院各代表共同參與價(jià)格聽政制度、聯(lián)合定價(jià)的方式，形成相互信息溝通機(jī)制和相互制衡的約束機(jī)制。做到醫(yī)藥分開核算，形成醫(yī)療服務(wù)和藥品流通的競爭機(jī)制，盡可能減少藥品流通。醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督機(jī)構(gòu)主要對醫(yī)療衛(wèi)生執(zhí)業(yè)進(jìn)行獨(dú)立監(jiān)督，定期或不定期地對醫(yī)生處方進(jìn)行檢查、審核，對不規(guī)范行為者給予一定的處分，從而規(guī)范和約束醫(yī)生的行為。醫(yī)療基金管理機(jī)構(gòu)主要隨時(shí)檢查和監(jiān)督基金使用情況，加強(qiáng)對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督和審計(jì)，定期向村民公布合作醫(yī)療基金使用情況，使農(nóng)民有一定的參與權(quán)、知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。在此基礎(chǔ)上，建立合理的醫(yī)療費(fèi)用控制制度。探索改革付費(fèi)方式，有效利用衛(wèi)生資源從而約束成本。

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