(內(nèi)蒙古農(nóng)業(yè)大學(xué)經(jīng)濟管理學(xué)院呼和浩特010018 )

摘要： 農(nóng)村牧區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生落后的狀況嚴重阻礙農(nóng)村經(jīng)濟社會發(fā)展，同時因病致貧、返貧已成為一個很普遍的社會問題，應(yīng)該給予更多的關(guān)注。全面建設(shè)小康社會 ，農(nóng)村是重點、難點 ，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)更是重中之重 ，也最難解決。本文就內(nèi)蒙古農(nóng)村牧區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀、存在問題以及政策建議進行了初步探討。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村牧區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù) 因病致貧

一、內(nèi)蒙古農(nóng)村牧區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀

(一)傳統(tǒng)的農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)能力嚴重不足，無法滿足農(nóng)民的需求

傳統(tǒng)的農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)是由村衛(wèi)生室———鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院———縣中心醫(yī)院三級構(gòu)成。實行家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制以后，改變了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的經(jīng)濟基礎(chǔ)，集體經(jīng)濟失去輸血功能，在政府投入不足的情況下，農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)體系出現(xiàn)空前危機。一是醫(yī)院床位數(shù)下降。二是醫(yī)療設(shè)備落后。三是醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)水平低。

（二）因病致貧，因病返貧成為農(nóng)民脫貧致富的一大難題

20世紀80年代以來，隨著集體經(jīng)濟功能的消失，迫使農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開始走向市場，以利潤最大化為目標，從而導(dǎo)致門診費、住院費的飛漲。由于農(nóng)村牧區(qū)人口中大多數(shù)人沒有參加任何形式的醫(yī)療保險，完全靠個人直接支付醫(yī)療費用，加之近年農(nóng)民增收減緩，使得許多農(nóng)村牧區(qū)中的貧困人群因付不起費用而無法得到及時的治療。據(jù)調(diào)查，內(nèi)蒙古烏蘭察布市地區(qū)因病致貧占貧困戶的49.25%，因病返貧占貧困戶的15.63%。在農(nóng)村貧困戶中，兩項合計占到64.88%。因此，農(nóng)民因病致貧或返貧已嚴重影響農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定，成為農(nóng)民脫貧致富、全面建設(shè)小康社會的重要制約因素。

（三）由于缺乏醫(yī)療保障，農(nóng)牧民看不上病、看不好病、看不起病的情況嚴重

據(jù)2003年9月第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，小病抗、大病拖情況在我區(qū)仍然大量存在，嚴重影響了農(nóng)牧業(yè)生產(chǎn)力發(fā)展，影響了農(nóng)村牧區(qū)經(jīng)濟發(fā)展，迫切需要建立有效的農(nóng)村牧區(qū)醫(yī)療保障制度。作為醫(yī)療服務(wù)的提供方，目前我區(qū)基層衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力卻不容樂觀。全區(qū)1334所蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，無床位的有30所，不足10張床位的有759所，占59.2%；平均每院執(zhí)業(yè)醫(yī)師4.7人，注冊護士1.7人。即使是中心衛(wèi)生院，不足10張床位的仍占三分之一，平均每院執(zhí)業(yè)醫(yī)師不足7人，注冊護士不足3人。這樣的基礎(chǔ)條件和技術(shù)隊伍，很難滿足農(nóng)牧民大病診療服務(wù)的需求。目前，國家已經(jīng)啟動了農(nóng)村基層衛(wèi)生組織建設(shè)項目。2004年向我區(qū)投資3300萬元，對11個旗縣97個衛(wèi)生院進行建設(shè)。國家已經(jīng)制定計劃，利用3年時間，對50%鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院加強建設(shè)，對傳染病高發(fā)區(qū)的村衛(wèi)生室也要進行投資建設(shè)。自2003年12月，我區(qū)啟動了首批7個新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療試點（奈曼旗、準格爾旗、化德縣、臨河區(qū)、多倫縣、阿拉善左旗、鄂溫克族自治旗）以來，各試點參合的農(nóng)牧民因病造成的經(jīng)濟負擔(dān)有所減輕，因病致貧、因病返貧的狀況有所緩解。據(jù)統(tǒng)計，到目前為止，7個試點旗（縣、區(qū)）農(nóng)牧業(yè)人口102.8萬人中已有75.9萬人參加了新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療，參合率達73.8%，共有19.1萬人（次）獲得門診、住院補償，共為農(nóng)牧民報銷醫(yī)藥費671.3萬元。更為重要的是，各試點地區(qū)在一年的時間內(nèi)，在基線調(diào)查的基礎(chǔ)上，確定了合理的補助范圍、報銷比例、起付線、封頂線，建立了資金運行、財務(wù)管理、審計監(jiān)督等規(guī)章制度，為全面建立新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療制度奠定了基礎(chǔ)。

今年我區(qū)將在沒有設(shè)立新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療試點的5個盟（市）新增試點，進一步擴大受益人群。這5個試點分別設(shè)在呼和浩特市托克托縣、包頭市九原區(qū)、興安盟科右中旗、赤峰市敖漢旗和烏海市，并于今年1月啟動。

二、內(nèi)蒙古農(nóng)村牧區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)存在的問題

（一）政府對農(nóng)村牧區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的資金投入不足

就我區(qū)的實際情況來說，地區(qū)經(jīng)濟不發(fā)達，財政支付能力有限，政府財政預(yù)算補助主要用于解決縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生機構(gòu)在崗、離退休人員工資 ，用于衛(wèi)生機構(gòu)開展業(yè)務(wù)和改善服務(wù)設(shè)施的資金越來越少，農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)的正常運行與發(fā)展幾乎全靠自身業(yè)務(wù)收入解決。據(jù)新華社2002年2月25日公布的數(shù)據(jù)表明，目前約占中國總?cè)丝?5%的城市人口享用著2/3的公共衛(wèi)生醫(yī)療保障服務(wù)，而約占85%的農(nóng)村人口卻享用不到1/3的公共衛(wèi)生醫(yī)療保障服務(wù)。政府對農(nóng)村公共衛(wèi)生費用的投入不足，致使農(nóng)村牧區(qū)許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院因缺少資金支持而出現(xiàn)3個1/3現(xiàn)象，即1/3正常運轉(zhuǎn)，1/3半死不活，1/3完全倒閉。一些落后農(nóng)村的基層醫(yī)院至今仍然是“50年代的房子，60年代的器械，70年代的大夫”，無法滿足廣大農(nóng)民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需要。

（二）農(nóng)村公共衛(wèi)生體系薄弱、基礎(chǔ)設(shè)施差

目前，農(nóng)村牧區(qū)很多衛(wèi)生防疫機構(gòu)只設(shè)到鄉(xiāng)一級，基層衛(wèi)生體系基礎(chǔ)相當(dāng)薄弱，沒有設(shè)立從縣、鄉(xiāng)、村分級的公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室總體上防病、保健職能弱化，診療設(shè)備不足，人員、技術(shù)老化，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院艱難度日、瀕臨倒閉。

（三）農(nóng)村缺乏素質(zhì)較高的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員

截至2002年底，全國農(nóng)村平均每15個村才擁有一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，每千人擁有的病床數(shù)，不及全國水平的1/3。在有限的農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員中，受過正規(guī)醫(yī)學(xué)教育的不足30%。在農(nóng)村牧區(qū)，由于生存和生活條件差，醫(yī)生隊伍的優(yōu)質(zhì)資源不斷流失。根據(jù)統(tǒng)計資料比較得出，我區(qū)農(nóng)村牧區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的情況相對于全國平均水平來說是偏低的。

（四）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)部門結(jié)構(gòu)不合理

目前，農(nóng)村牧區(qū)大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才匱乏，技術(shù)水平低，服務(wù)功能低下，難以提供合格的醫(yī)療服務(wù)，無法滿足農(nóng)民的基本需求。隨著農(nóng)村社會經(jīng)濟的發(fā)展，農(nóng)村牧區(qū)居民的就醫(yī)行為發(fā)生了變化。由于農(nóng)村交通條件比經(jīng)濟改革前便利多了，村衛(wèi)生室和個體開業(yè)醫(yī)療點也基本覆蓋了絕大部分村莊，當(dāng)前農(nóng)牧民的醫(yī)療服務(wù)消費行為基本表現(xiàn)為“小病不出村，大病到縣及縣以上醫(yī)院”，這與20世紀60年代發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)時提出的“小病不出鄉(xiāng)”相比較，已經(jīng)發(fā)生了很大變化。但我國的政策扶持重點卻仍然放在鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級，與農(nóng)村實際需求情況之間出現(xiàn)了錯位和偏差。

（五）廣大農(nóng)民因缺乏基本的公共衛(wèi)生醫(yī)療保障

2000年，世界衛(wèi)生組織在對191個會員國進行的醫(yī)療衛(wèi)生公平性評價中，中國被排在倒數(shù)第4位。其中根本原因之一，就是因為占中國人口絕大多數(shù)的農(nóng)民失去了最基本的醫(yī)療保障。

三、解決內(nèi)蒙古農(nóng)村牧區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)問題的政策建議

1.為了保證農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)的正常運行，保證農(nóng)民能夠獲得公平的、合格的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，必須改革和完善農(nóng)村衛(wèi)生的管理體制和投入機制，建立和完善規(guī)范的財政轉(zhuǎn)移支付制度。在縣、鄉(xiāng)政府對農(nóng)村衛(wèi)生投入不足的情況下，中央和自治區(qū)政府有責(zé)任針對不同項目實施農(nóng)村衛(wèi)生的專項轉(zhuǎn)移支付。醫(yī)療保健雖然在很大程度上屬于私人消費，但也具有很強的外部性，個人在這方面的投資會使所有人免費受益，比如傳染病的防治，因此對公共衛(wèi)生的補貼是基于其外部經(jīng)濟

的基本原則而制定的正確政策。

2.在承認地區(qū)差異的基礎(chǔ)上，實施不同形式的農(nóng)民健康保障。發(fā)達地區(qū)農(nóng)村可以逐步實施大病醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險;在廣大欠發(fā)達農(nóng)村牧區(qū)，有條件的鄉(xiāng)村推行合作醫(yī)療仍不失為一種策略性選擇;貧困地區(qū)則需要政府提供公共衛(wèi)生服務(wù)、免費的簡易醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療救助。2004年《中共中央國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》中，已經(jīng)包含了為解決農(nóng)村因病致貧、因病返貧的問題，實行農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度，加強財政資金支持的內(nèi)容。

3.對現(xiàn)有農(nóng)村衛(wèi)生資源進行重組，根據(jù)需要合理調(diào)整結(jié)構(gòu)布局，提高醫(yī)療機

構(gòu)的工作效率，為農(nóng)民提供更好的醫(yī)療服務(wù)。2004年，衛(wèi)生部、國家計委、財政部、人事部、國家中醫(yī)藥管理局五部委已經(jīng)聯(lián)合發(fā)文《關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)改革與管理的意見》。其中，明確規(guī)定“原則上每個鄉(xiāng)(鎮(zhèn))應(yīng)有一所衛(wèi)生院，調(diào)整后的鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院由政府舉辦”?！罢{(diào)整后多余的鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院可以進行資源重組或改制，可轉(zhuǎn)為醫(yī)院、門診部、診所、村衛(wèi)生室或轉(zhuǎn)作它用”。類似這樣的結(jié)構(gòu)調(diào)整要繼續(xù)推進。這種組織建設(shè)必將有利于全國范圍內(nèi)雙軌(公立和私立)醫(yī)療保健體系的建立，從而保證城鎮(zhèn)和農(nóng)村基層都有公立衛(wèi)生機構(gòu)承擔(dān)基本醫(yī)療保健服務(wù)供給的任務(wù)。

4.加強鄉(xiāng)和村衛(wèi)生人員的實用技術(shù)培訓(xùn)，提高農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員的基本素質(zhì)。

5.繼續(xù)增加對農(nóng)村防疫防病、健康教育和營養(yǎng)及生活習(xí)慣干預(yù)項目的投資。這些項目都是典型的公共產(chǎn)品供給，對全體公眾都是十分有利的。這些項目由于不能確認所有受益者，需要政府進行直接投資。

6.加強對農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)和藥品市場的監(jiān)管，及時向農(nóng)民發(fā)布有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品質(zhì)量、價格等方面的信息。