【摘要】目的探討中心靜脈留置血液透析導(dǎo)管后穿刺口滲血的原因及對(duì)策。

方法采用Seldinger技術(shù)對(duì)血液透析患者進(jìn)行中心靜脈穿刺，留置血液透析導(dǎo)管，觀察透析前后BT、PLT、 APTT、PT、TT及皮膚、穿刺口滲血情況，分析其原因并采取相應(yīng)的處理。結(jié)果312例留置血液透析導(dǎo)管病人，有28例（9.0%）出現(xiàn)穿刺口滲血，穿刺鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈的滲血率無(wú)顯著差異(P>0.05)。滲血原因包括出凝血功能障礙(嚴(yán)重凝血功能障礙、肝素過(guò)量滲血、血小板低下)與機(jī)械性因素(皮膚松馳、導(dǎo)管擴(kuò)張管直徑過(guò)大、穿刺口切口過(guò)大、導(dǎo)管松動(dòng)脫出、股動(dòng)脈合并淋巴導(dǎo)管損傷)兩大類(lèi)。分別給予按壓、補(bǔ)充凝血因子、護(hù)肝、硫酸魚(yú)精蛋白中和、繞導(dǎo)管穿刺口荷包縫合、脫出導(dǎo)管消毒回納再固定、損傷淋巴管者拔管穿刺口“8”字縫合而止血。結(jié)論中心靜脈留置透析管建立血液透析臨時(shí)通路安全有效，滲血原因多樣，只有正確地分析其穿刺口滲血原因，才能很好地預(yù)防和治療。

【關(guān)鍵詞】中心靜脈置管術(shù)；血液透析導(dǎo)管；穿刺口滲血

文章編號(hào)：1003-1383(2006)03-0273-02中圖分

類(lèi)號(hào)：R 318.16文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

中心靜脈留置血液透析導(dǎo)管是將導(dǎo)管直接插入粗大的中心靜脈，有血流量充分、方法簡(jiǎn)單易行、可反復(fù)使用等優(yōu)點(diǎn)，已成為當(dāng)今最常見(jiàn)的臨時(shí)性血液透析的血管通道。但該技術(shù)有一定的并發(fā)癥，如出血、血腫、氣胸、血胸、縱隔積氣、上腔靜脈穿孔等近期并發(fā)癥及感染、導(dǎo)管凝血、血栓形成和中心靜脈狹窄等遠(yuǎn)期并發(fā)癥^[1，2]。而穿刺口滲血原因分析與處理的報(bào)道很少，現(xiàn)我們對(duì)此作一探討。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象2000年1月~2005年5月我院行中心靜脈穿刺留置血液透析導(dǎo)管的尿毒癥或多臟器功能障礙患者312例，男192例，女120例，平均年齡58±35歲，血肌酐252~2386 μmmol/L。慢性腎功能不全、尿毒癥269例，急性腎衰26例，肝腎綜合征1例，其它多臟器功能障礙16例；鎖骨下靜脈穿刺置管237例，頸內(nèi)靜脈穿刺置管44例，股靜脈穿刺置管31例。

2.方法患者仰臥，將兩肩胛骨間墊高，頭后仰15°~30°，并轉(zhuǎn)向穿刺對(duì)側(cè)；鎖骨下靜脈穿刺以鎖骨內(nèi)1/3下緣約0.5~1.0 cm處進(jìn)針，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)；頸內(nèi)靜脈穿刺以胸鎖乳突肌兩腳、鎖骨圍成的三角頂點(diǎn)45°角進(jìn)針，方向指向同側(cè)乳頭；股靜脈穿刺時(shí)，同側(cè)大腿外展、外旋、膝關(guān)節(jié)稍展屈，于腹股溝韌帶下約1 cm、股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)約0.5~1.0 cm處45°角進(jìn)針，方向與股動(dòng)脈平行；均采用Seldinger技術(shù)留置導(dǎo)管^[1]：2%利多卡因局麻，18號(hào)穿刺針按以上方法穿入相應(yīng)中心靜脈，迅速沿穿刺針插入導(dǎo)引鋼絲，拔除穿刺針，沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張管擴(kuò)張穿刺道（必要時(shí)先用手術(shù)刀尖刺一小口），拔除擴(kuò)張管，沿導(dǎo)絲送入血液透析導(dǎo)管（采用ARROW管或QUENTON管），拔出導(dǎo)引鋼絲，1號(hào)線縫合固定架固定導(dǎo)管，無(wú)菌敷料覆蓋包扎穿刺口，即刻血透或肝素鹽水封管待透^[1]。有出凝血功能異常者采用無(wú)肝素透析，其余采用全身肝素抗凝血液透析：肝素首劑24 mg，追加4 mg/小時(shí)，透析結(jié)束前30分鐘停用。

3.觀察指標(biāo)①觀察透析前、后出血時(shí)間（BT，采用出血時(shí)間測(cè)定器法)、血漿凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（Fib）、血小板（PLT），根據(jù)情況做進(jìn)一步的相關(guān)檢查，如凝血因子等。②密切觀察插管后、透析前后穿刺口的滲血情況及穿刺口與導(dǎo)管的吻合情況、皮膚狀況。③觀察透析時(shí)的血流情況。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以-±s表示，采用配對(duì)資料的t檢驗(yàn)。

結(jié)果

1.穿刺口滲血情況全部患者留置導(dǎo)管后均能順利進(jìn)行血液凈化治療，血流量>200 ml/分。出現(xiàn)穿刺口滲血或出血現(xiàn)象28例(9.0%)，其中鎖骨下靜脈穿刺置管21例，頸內(nèi)靜脈穿刺置管4例，股靜脈穿刺置管3例，見(jiàn)表1。

2.透析前后出凝血相關(guān)指標(biāo)比較28例患者中25例采用肝素抗凝血液透析，透析后PT、APTT、TT明顯延長(zhǎng)(P<0.05)，見(jiàn)表2，其中APTT延長(zhǎng)少于40%有21例，APTT延長(zhǎng)超過(guò)40% 有4例，后者1例透析后出現(xiàn)嚴(yán)重皮下血腫、APTT達(dá)242秒、PT正常，查FVIII：C低下（為正常的10%），VWFAg、FIX：C、FXI：C正常，確診血友病A合并尿毒癥。 無(wú)肝素透析3例，其中2例BT、PLT透析前為10、11 min與4.7、5.3萬(wàn)，透后為15、18 min與1.3、1.5萬(wàn)，BT明顯延長(zhǎng)，PLT明顯減少， PT、APTT、TT、Fib透析前后正常；另1例為肝硬化患者， APTT、PT、TT、Fib透析前為54 s、17 s、20 s、1.5 g/L， 透析后為57 s、20 s、21 s、1.6 g/L，而B(niǎo)T、PLT透析前、后正常。

3.穿刺口滲血原因根據(jù)BT、PLT、APTT、TT、PT表現(xiàn)將滲血原因歸納為兩大類(lèi)：①出凝血功能障礙，包括嚴(yán)重血小板低下(2例)、凝血功能障礙(3例)、抗凝肝素過(guò)量(2例)，主要表現(xiàn)為明顯出凝血功能障礙，無(wú)皮膚、置管過(guò)程造成滲血因素。②機(jī)械性因素，包括皮膚松馳(7例)、導(dǎo)管擴(kuò)張管直徑過(guò)大(5例)、穿刺點(diǎn)切口過(guò)大(5例)、導(dǎo)管松動(dòng)脫出(3例)、股動(dòng)脈合并淋巴管損傷(1例)，主要表現(xiàn)為無(wú)明顯出凝血功能障礙、由皮膚因素及操作過(guò)程引起的滲血。

4.穿刺口滲血的處理及預(yù)后出凝血功能障礙患者相應(yīng)地輸注血小板、血漿、冷沉淀、FVIII：C、VitK等促進(jìn)出凝血功能措施后滲血停止；肝素過(guò)量者給予魚(yú)精蛋白中和，并于以后透析中減少肝素劑量，滲血未再發(fā)生。機(jī)械因素類(lèi)患者，皮膚松馳、導(dǎo)管擴(kuò)張管直徑過(guò)大、穿刺點(diǎn)切口過(guò)大引起的滲血給予環(huán)繞導(dǎo)管做穿刺口單重或雙重荷包縫合均可止血；股動(dòng)脈合并淋巴管受損者，先予穿刺口荷包縫合，血、淋巴液止，但轉(zhuǎn)為清亮透明液持續(xù)外滲，拔除導(dǎo)管，穿刺口8字縫合后液止；導(dǎo)管脫出者，只需消毒回納再固定多能止血。

討論

中心靜脈留置血液透析導(dǎo)管已成為主要的臨時(shí)血液凈化通路，是急慢性腎衰、多臟器功能障礙綜合征患者急診透析搶救的必要條件，但有一定的并發(fā)癥，穿刺口滲血即是其中之一，不僅影響透析的充分性及導(dǎo)管的使用壽命，還可誘發(fā)感染、貧血、甚至休克^[2]。因此，如何防治穿刺口滲血非常重要。通過(guò)觀察312例置管患者我們發(fā)現(xiàn)，穿刺口滲血與穿刺的中心靜脈種類(lèi)無(wú)關(guān)(P>0.05)，而與出凝血障礙及機(jī)械性因素有關(guān)，前者包括嚴(yán)重血小板低下、凝血功能障礙、肝素過(guò)量，后者包括導(dǎo)管松動(dòng)脫出 、皮膚松弛、導(dǎo)管擴(kuò)張管直徑過(guò)大、穿刺點(diǎn)切口過(guò)大、淋巴導(dǎo)管合并股動(dòng)脈損傷。有人認(rèn)為穿刺過(guò)程中中心靜脈、周?chē)軗p傷亦可能引起滲血^[4]，由于未做局部解剖，所以我們未能明確是否合并此類(lèi)情況。

BT、PLT、APTT、PT、TT、Fib是出凝血功能障礙的主要指標(biāo)^[5]，透析前后BT、PLT、APTT明顯延長(zhǎng)者穿刺口滲血多由出凝血障礙引起，無(wú)明顯延長(zhǎng)的多為機(jī)械性因素。肝素可使APTT、PT、TT延長(zhǎng)，并有量效關(guān)系，因此，我們使用APTT、PT、TT作為監(jiān)測(cè)肝素用量指標(biāo)。結(jié)果表明，肝素抗凝透析后APTT延長(zhǎng)超過(guò)基礎(chǔ)值40%的患者穿刺口滲血多因肝素過(guò)量引起，使用魚(yú)精蛋白中和有效，與文獻(xiàn)報(bào)道肝素抗凝后APTT延長(zhǎng)超過(guò)基礎(chǔ)值40%時(shí)易發(fā)生出血的結(jié)果一致^[5~9]，因此，我們認(rèn)為APTT延長(zhǎng)超過(guò)基礎(chǔ)值40%可作為肝素過(guò)量判定指標(biāo)。1例血友病A患者，既往無(wú)明顯出血史，透析前APTT僅輕度延長(zhǎng)（5秒），透析結(jié)束后1小時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重的皮下血腫、穿刺口滲血，導(dǎo)致呼吸困難嚴(yán)重并發(fā)癥，因此，中心靜脈插管前如有APTT延長(zhǎng)，即使是延長(zhǎng)不明顯者均應(yīng)測(cè)定凝血因子排除血友病。我們還發(fā)現(xiàn)BT、PLT正常，肝素抗凝透析后APTT延長(zhǎng)低于基礎(chǔ)值40%的患者，穿刺口滲血多由機(jī)械性因素造成等。此類(lèi)病人使用止血?jiǎng)?、明膠海棉及穿刺口按壓止血效果往往不佳，即使當(dāng)時(shí)血止，但患者于平臥上腔靜脈壓升高、頭頸部位置改變、使用穿刺側(cè)上肢時(shí)，滲血即再發(fā)，造成反復(fù)失血誘發(fā)感染，甚至需拔除導(dǎo)管。對(duì)此我們采用環(huán)繞導(dǎo)管做穿刺口的單重或雙重荷包縫合取得很好的效果，縫合后均能止血，不再反復(fù)滲血。該法此前未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道，值得推廣。

綜上所述，中心靜脈留置透析導(dǎo)管穿刺口滲血與中心靜脈種類(lèi)無(wú)關(guān)，滲血原因包括出凝血功能障礙與機(jī)械因素性滲血兩大類(lèi)，只有正確地分析滲血病因，才能很好地防治導(dǎo)管穿刺口滲血，而繞導(dǎo)管穿刺口荷包縫合法，對(duì)機(jī)械性因素造成的滲血止血效果理想。

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(收稿日期：2006-04-13修回日期：2006-05-27)

(編輯：潘明志)

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