【關(guān)鍵詞】乙型肝炎；預(yù)防接種；免疫應(yīng)答

文章編號(hào)：1003-1383(2006)03-0310-03

中圖分類號(hào)：R 512.6文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

接種乙型肝炎（乙肝）疫苗是預(yù)防乙肝最有效的措施，已得到國內(nèi)外學(xué)者一致肯定。按0、1、6月免疫程序?qū)】等巳哼M(jìn)行接種3針乙肝疫苗，仍有5%～10%^[1]接種者不產(chǎn)生抗HBs或抗HBs水平過低，而又重新成為乙肝的易感者，這種現(xiàn)象稱為乙肝疫苗免疫無應(yīng)答或低應(yīng)答。許多學(xué)者經(jīng)過多年研究，證實(shí)乙肝疫苗免疫無應(yīng)答或低應(yīng)答與諸多因素有關(guān)，如疫苗貯存條件、免疫程序、接種部位、性別、體重、吸煙等。但在消除以上因素后，乙肝疫苗無、低應(yīng)答現(xiàn)象仍然存在，許多學(xué)者又對接種者機(jī)體內(nèi)HBV感染、人白細(xì)胞抗原、免疫應(yīng)答異常、免疫缺陷、年齡等因素進(jìn)行研究。近年許多學(xué)者為提高乙肝疫苗應(yīng)答率，也做了大量的探索，如增加疫苗免疫次數(shù)、免疫劑量、變更免疫途徑、延期接種、與HIBG聯(lián)合使用、接種不同類型疫苗、與佐劑同時(shí)使用。本文就這些方面研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

乙肝疫苗的免疫作用機(jī)理

現(xiàn)代研究表明，乙肝疫苗的作用機(jī)理非常之復(fù)雜，簡而言之，可以概括為一個(gè)網(wǎng)絡(luò)，即神經(jīng)、體液、免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)；兩個(gè)系統(tǒng)，即體液免疫系統(tǒng)和細(xì)胞免疫系統(tǒng)；三個(gè)階段，即抗原的提呈階段、免疫反應(yīng)階段和免疫效應(yīng)階段。

注射進(jìn)入體內(nèi)的抗原被巨噬細(xì)胞吞噬而留在細(xì)胞的胞囊里，在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)里產(chǎn)生的Ⅱ類MHC分子被輸送到胞囊里，一條蛋白質(zhì)鏈（γ鏈）使Ⅱ類MHC分子穩(wěn)定和被封閉，進(jìn)入胞囊后脫落使Ⅱ類MHC分子結(jié)合抗原肽段，這一復(fù)合物隨即運(yùn)送到細(xì)胞表面，在那里與TD細(xì)胞結(jié)合，TD細(xì)胞釋放淋巴因子激活巨噬細(xì)胞，指令它去分解和轉(zhuǎn)化胞囊里的抗原。B細(xì)胞表面上的抗體起著B細(xì)胞抗原受體的作用，當(dāng)抗體在血液發(fā)現(xiàn)了某個(gè)外來抗原后就和它結(jié)合，并把這個(gè)抗原運(yùn)送到細(xì)胞的胞囊里，這個(gè)抗原被分解成肽段，產(chǎn)生內(nèi)質(zhì)網(wǎng)里的Ⅱ類MHC分子把肽段運(yùn)送到細(xì)胞表面，一個(gè)TH(CD4)細(xì)胞的受體與復(fù)合物結(jié)合，并激活B細(xì)胞，使其增殖和產(chǎn)生抗體。隨著分子免疫學(xué)的研究進(jìn)展，許多學(xué)者認(rèn)識(shí)到細(xì)胞免疫在乙肝疫苗免疫作用中起著至關(guān)重要的作用。

免疫無或低應(yīng)答的相關(guān)因素

1.接種者機(jī)體內(nèi)存在HBV隱性感染處于HBV感染潛伏期或一些HBV感染者，使用ELISA法檢測血液中HBsAg呈現(xiàn)陰性，但使用PCR方法檢查，HBVDNA陽性。郭慧平等^[1]對按免疫程序要求接種乙肝疫苗后未產(chǎn)生抗體的20名新生兒，用PCR方法檢測血清HBVDNA，結(jié)果陽性率為35%（7/20），對照組無一例陽性，提示機(jī)體內(nèi)的HBV量太少，不表達(dá)或表達(dá)很低水平的HBsAg，用常規(guī)的ELISA法檢測不出；Luo等^[2]報(bào)告：乙肝疫苗免疫志愿者的無應(yīng)答者60%以上為HBV潛伏感染。張憲忠等^[3]對100例接種乙肝疫苗無應(yīng)答者用PCR法檢測血清HBVDNA，陽性率為66%（66/100），也證實(shí)這一現(xiàn)象。另一種是HBVS區(qū)發(fā)生了變異，不表達(dá)出HBsAg。呂晴等^[4，5]對106例乙肝疫苗免疫失敗兒童的血清檢查發(fā)現(xiàn)有28.3%的標(biāo)本存在S基因變異。

2.與人白細(xì)胞抗原（HLA）有關(guān)人類的主要組織相容性復(fù)合體（MHC）稱為人類白細(xì)胞抗原（HLA）系統(tǒng)。其中免疫細(xì)胞上的HLA在抗原識(shí)別、免疫應(yīng)答和免疫調(diào)控，對破壞外來抗原靶細(xì)胞方面起到重要作用。涂正坤等^[6]對52名湖北漢族健康志愿者進(jìn)行乙肝疫苗免疫水平與HLAI類分子多態(tài)性的相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)無應(yīng)答者與HLAB39具有顯著性相關(guān)（RR=17.5，χ2=5.22）。錢毅等^[7]研究了1400名廣東漢族人接種乙肝疫苗無弱應(yīng)答與HLADRB1＊02、07、09等位基因的相關(guān)性，無弱應(yīng)答組與強(qiáng)應(yīng)答組HLADRB1＊02和HLADRB1＊07的攜帶率有顯著差異，提示廣東漢族人群無弱應(yīng)答與HLADRB1＊07相關(guān)，與HLADRB1＊02低攜帶有關(guān)。故認(rèn)為HLADR7亞型可能難以將抗原提呈給T細(xì)胞，故不能產(chǎn)生抗體應(yīng)答，這是由于宿主免疫系統(tǒng)的遺傳影響所致。

3.與遺傳因素有關(guān)輔助性T細(xì)胞（Th）對機(jī)體的特異性免疫和非特異性免疫，以及對細(xì)胞免疫和體液免疫均有重要的調(diào)節(jié)作用。Th1細(xì)胞介導(dǎo)細(xì)胞免疫，分泌Th1型細(xì)胞因子，Th2細(xì)胞介導(dǎo)體液免疫，分泌Th2型細(xì)胞因子。成雙等^[8]對20例無或弱應(yīng)答者的IL2活性水平檢測，結(jié)果無或弱應(yīng)答組明顯低于強(qiáng)應(yīng)答組，而且強(qiáng)應(yīng)答組中，接種疫苗后的抗體滴度與IL2活性水平呈正相關(guān)。黃茵等^[9]對乙肝疫苗無弱應(yīng)答與IL12、IL10的相關(guān)性進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)無弱應(yīng)答者的PBMC體外受PHA刺激后，從CD4+、CD8+細(xì)胞數(shù)及PBMC表面的CD80、CD86分子，PBMC分泌的細(xì)胞因子IL12、IL10的水平來看，T細(xì)胞的功能與強(qiáng)弱應(yīng)答無顯著性差異；但對外源rHBsAg刺激的增殖反應(yīng)明顯低下，IL12、IL10的產(chǎn)生均明顯不足，這可能與抗原呈遞細(xì)胞功能不強(qiáng)，包括共刺激分子CD80、CD86表達(dá)不足導(dǎo)致T細(xì)胞未被充分活化有關(guān)。當(dāng)患者患有某些免疫缺陷病如HIV感染或使用免疫抑制劑時(shí)，對乙肝疫苗的抗體應(yīng)答有一定影響。Yrsof等報(bào)告^[10]，HIV血清陰性和陽性者的抗HBs陽轉(zhuǎn)率分別為85.3%和31.1%，抗HBsS/N分別為205.3和15.5。

4.與接種者年齡有關(guān)年齡對乙肝疫苗的應(yīng)答率高低有明顯關(guān)系。王昕等^[11]對重組酵母乙肝疫苗的免疫學(xué)效果及不良反應(yīng)作年齡分組比較，在免疫后7個(gè)月，22~<35歲組和35~≤58歲組抗體陽轉(zhuǎn)率分別為88.5%和77.4%，抗體平均滴度分別為313.72 mIU/ml;和503.69 mIU/ml。迮文遠(yuǎn)^[12]報(bào)道新生兒應(yīng)答率最高；年齡較大（＞40歲）者，血清抗體陽轉(zhuǎn)率和抗體滴度較低；60歲以上者血清抗體陽轉(zhuǎn)率僅為45.7%。

探索提高免疫應(yīng)答率的策略

1.增加疫苗免疫次數(shù)或接種劑量以提高免疫應(yīng)答莊貴華等^[13]對40例無應(yīng)答者按0、1、2個(gè)月接種10 μg×3完成30個(gè)月觀察，抗HBs陽性率為64.7%。Zuckerman等^[14]對100名無弱應(yīng)答者進(jìn)行復(fù)種，第1針后69人應(yīng)答，第2針后僅增加應(yīng)答1人。徐英杰等^[15]報(bào)告，對129例低或無應(yīng)答者接種劑量為30 μg×3，抗體陽轉(zhuǎn)率為78.79%。Fabrizi等^[16]報(bào)告，在慢性腎透析病人無弱應(yīng)答者中所做研究總接種劑量為80 μg，皮內(nèi)組分16次接種優(yōu)于肌肉組2次接種。提示對常規(guī)的接種部位無應(yīng)答者采用皮內(nèi)多次注射可提高應(yīng)答率。

2.高效HBIG聯(lián)合使用對HBV攜帶者的孕婦所生的新生兒，在出生時(shí)接種高效價(jià)HBIG和乙肝疫苗，可提高免疫新生兒的免疫應(yīng)答率。張惠忠等^[17]對304例阻斷HBV母嬰傳播效果觀察，高效價(jià)乙肝免疫球蛋白聯(lián)合乙肝疫苗對HBeAg陽性組阻斷率達(dá)96.51%。姜秀濃等^[18]報(bào)告:單純接種乙型肝炎疫苗組HBsAg慢性攜帶率為15%，抗HBs陽轉(zhuǎn)率為80%;聯(lián)合用藥組則分別為2%和95%。目前國內(nèi)外使用的如美國Merck公司生產(chǎn)的RecombivaxB疫苗、國內(nèi)深圳康泰、北京天壇生物制品有限公司生產(chǎn)的疫苗是由重組酵母表達(dá)的HBsAg制成，不含有PreS基因的疫苗^[12]，而PreS基因?qū)ψ柚笻BsAg進(jìn)入肝細(xì)胞起關(guān)鍵作用，能夠增強(qiáng)HBsAg的免疫源性，是誘生抗HBs最重要的決定簇之一。Katkov WN等^[19]對87例無弱應(yīng)答者接種含不同劑量的Pres2乙肝疫苗，結(jié)果94%抗體陽性，含Pres2乙肝疫苗的免疫源性明顯超過不含前S基因疫苗組。

3.與佐劑同時(shí)應(yīng)用疫苗佐劑是一種非特異性的免疫增生劑，本身不具備抗原性，與抗原同時(shí)或先用，能非特異性增強(qiáng)或改變機(jī)體對抗原免疫應(yīng)答。我國生產(chǎn)的乙肝疫苗的常規(guī)佐劑是氫氧化鋁，鋁佐劑可以增強(qiáng)Th2類免疫應(yīng)答和體液免疫，但能抑制Th1類免疫應(yīng)答和細(xì)胞反應(yīng)^[20]。體液免疫是HBV進(jìn)入機(jī)體在細(xì)胞外時(shí)才具有保護(hù)作用，一旦HBV侵入細(xì)胞內(nèi)，只有細(xì)胞免疫才有效，為此，要加快開發(fā)增強(qiáng)細(xì)胞免疫的佐劑的研究。Davis等^[21]接種2劑含CpGOPN為佐劑的乙肝疫苗后4周，抗體滴度100%達(dá)到保護(hù)水平。王四清等^[22]用CpGOPN聯(lián)合AL（HO）3O 佐劑使用的免疫效果比單用AL(HO)3提高4倍，比單用CpG提高7倍。疫苗+AL(HO)3時(shí)免疫，IgG1抗體亞型占優(yōu)勢，聯(lián)合CpG后，IgG1和IgG2a均升高，以IgG2a升高顯著。劉建勛等^[23]用IL2和乙肝疫苗聯(lián)合接種60名無應(yīng)答者，抗體陽性率明顯高于單用疫苗組。易學(xué)端等^[24]用DCChol制成粒徑為50-300 nm的正電荷脂質(zhì)體作為乙肝疫苗佐劑免疫小鼠，發(fā)現(xiàn)該佐劑所誘導(dǎo)的抗體亞型以IgG2a為主，脾細(xì)胞產(chǎn)生的IL2、IL5、IFNr比鋁佐劑組分別高16.5倍、10倍、2倍，表明該佐劑具有很強(qiáng)的細(xì)胞免疫反應(yīng)。

許多學(xué)者通過多年研究，針對低無應(yīng)答者采取相應(yīng)對策，如增加接種次數(shù)和劑量、變更接種途徑、接種Pres2的疫苗、與HBIG聯(lián)合使用、與佐劑同時(shí)應(yīng)用等，使許多低、無應(yīng)答者出現(xiàn)抗HBs陽轉(zhuǎn)，這些易感者得到了保護(hù)。但由于乙肝疫苗免疫機(jī)理非常復(fù)雜，引起低、無應(yīng)答的相關(guān)因素較多，仍然會(huì)出現(xiàn)一些低、無應(yīng)答者。隨著分子生物學(xué)研究取得相應(yīng)進(jìn)展，疫苗的免疫機(jī)理會(huì)更進(jìn)一步的了解，乙肝疫苗應(yīng)答率將會(huì)得到進(jìn)一步的提高。

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(收稿日期：2006-03-05修回日期：2006-04-27)

(編輯：崔群飛)

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