【摘要】目的探討多層螺旋CT（MSCT）三期掃描在胰腺癌診斷及術(shù)前分期中的應(yīng)用價(jià)值。

方法回顧性收集22例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的胰腺癌患者行上腹部全胰MSCT平掃和三期增強(qiáng)掃描，胰腺增強(qiáng)采取注射對比劑后18~30 s、30~45s和60~70 s分別行動脈期、胰腺期、門脈期三個時相掃描。結(jié)果胰腺癌的表現(xiàn)以占位性效應(yīng)為主，平掃時胰腺癌的實(shí)質(zhì)部分一般呈現(xiàn)為等密度，很少呈現(xiàn)為相對低密度者，增強(qiáng)表現(xiàn)則大多呈現(xiàn)為相對低密度。MSCT對胰腺癌不可切除的判斷準(zhǔn)確率高達(dá)100%，對可切除性判斷準(zhǔn)確率只有66.7%。結(jié)論MSCT三期掃描能反映胰腺癌的血供特征，可作為診斷胰腺癌及其術(shù)前分期的首選方法，并在判定胰腺癌不可切除性方面有一定價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】胰腺癌；多層螺旋CT；三期掃描；術(shù)前分期

文章編號：1003-1383(2006)03-0275-04中圖分

類號：R 735.904.45文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

胰腺癌的診斷和治療一直是臨床上頗為棘手的問題，術(shù)前對胰腺癌進(jìn)行準(zhǔn)確的分期以判斷其可切除性及預(yù)后是非常重要的，也是影像學(xué)檢查的難點(diǎn)所在。超聲、腹腔鏡或腹腔鏡超聲、MRI、CT已廣泛應(yīng)用于胰腺癌的診斷，就其效用價(jià)值比而言無疑是CT或MRI與腹腔鏡或腹腔鏡超聲聯(lián)合應(yīng)用的價(jià)值最高。隨著多層螺旋CT（Multi-slice CT，MSCT）動態(tài)掃描技術(shù)的發(fā)展，掃描速度加快，已普遍用于胰腺癌診斷、分期和其手術(shù)切除可能性的判斷^[1]?，F(xiàn)對22例胰腺癌患者的MSCT三期動態(tài)增強(qiáng)掃描表現(xiàn)進(jìn)行分析，探討MSCT三期掃描在胰腺癌診斷和術(shù)前分期中的應(yīng)用價(jià)值。

材料與方法

1.一般資料收集2004年10月至2005年8月間行MSCT三期掃描診為胰腺癌患者22例，男14例，女8例，年齡36~75歲，平均58歲，腫瘤位于胰頭16例，胰體尾6例，并全部經(jīng)過手術(shù)或活檢病理證實(shí)。22例胰腺癌病人中，主要臨床表現(xiàn)為上腹不適，皮膚鞏膜黃染、消瘦、上腹部及腰背部疼痛，經(jīng)臨床診斷或B超懷疑胰腺占位而進(jìn)一步檢查。按國際抗癌聯(lián)盟(UICC)分期法，術(shù)后回顧確定Ⅰ期3例，Ⅱ期5例，Ⅲ期6例，Ⅳ期8例。

2.檢查方法采用美國CE公司Lightspeed QX/i 16層／秒螺旋CT機(jī)，MSCT進(jìn)行容積式連續(xù)掃描。掃描條件：層厚間隔7.5 mm，螺距為1∶1.375，120 KV、250 mA。病人于檢查前常規(guī)禁食8 h，檢查前0.5~1 h口服清水800～1000 ml以進(jìn)一步充分充盈胃和十二指腸。CT掃描時病人取仰臥位，先常規(guī)做肝臟和胰腺平掃，然后做三期增強(qiáng)掃描。掃描前：經(jīng)肘靜脈用高壓注射器注射優(yōu)維顯（300 mgI/ml，100 ml），注射速度4 ml/s，掃描時相分為三期：①動脈期，注射對比劑后18~30 s掃描；②胰腺期，注射對比劑后30~45 s掃描；③門脈期，注射對比劑后60~70 s掃描。動脈期和胰腺期的掃描范圍一般只包括胰腺，門脈期，同時掃描胰腺和肝臟。圖像由3名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行分析。CT圖像上判定胰腺癌不可切除的標(biāo)準(zhǔn)是腫瘤侵犯除十二指腸以外的鄰近臟器，肝轉(zhuǎn)移，腹水，切除區(qū)域外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及胰周主要血管受累(腹腔動脈，肝總動脈、腸系膜上動靜脈、脾靜脈及門靜脈)。CT判定血管受累的標(biāo)準(zhǔn)為：①腫瘤與血管直接相貼，其間正常胰腺組織或脂肪層消失；②血管管徑明顯狹窄；③血管閉塞、腔內(nèi)出現(xiàn)低密度充盈缺損或相應(yīng)部位出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)^[2]。術(shù)前分期的判斷按國際抗癌聯(lián)盟(UICC)分期法（UICC 2000年第6版的胰腺外分泌腫瘤的TNM分期），UICC組合分期中的Ⅲ、Ⅳ期病例屬不可切除的病例。

結(jié)果

1.掃描所見22例胰腺癌患者全部為單發(fā)病灶，均呈類圓形，直徑0.8~4.5 cm。胰腺癌的平掃表現(xiàn)：22例均有占位性效應(yīng)，平掃時胰腺癌的實(shí)質(zhì)部分18例表現(xiàn)為均勻等密度，4例表現(xiàn)為等密度，實(shí)質(zhì)中間部分不規(guī)則相對低密度。22例胰腺癌增強(qiáng)表現(xiàn)均為相對低密度腫塊，境界模糊，與正常強(qiáng)化的胰腺實(shí)質(zhì)及胰周主要血管形成較明顯密度對比，三期掃描的腫瘤－胰腺最大增強(qiáng)密度對比差出現(xiàn)的時期，發(fā)現(xiàn)1例為動脈期，13例為胰期，6例為門脈期，2例為胰期、門脈期同樣差別最大。其分期結(jié)果及判斷手術(shù)切除可能性結(jié)果如表1所示：

2.誤判分析1例Ⅱ期病人誤判為Ⅰ期原因是腫塊位于胰頭部與十二指腸緊相連，已突出到胰外表面，且胃竇下方的一個大小約8 mm的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶未發(fā)現(xiàn)；1例Ⅲ期病人因未能發(fā)現(xiàn)腸系膜根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和侵犯腸系膜上動脈而誤判為Ⅰ期；有2例Ⅲ期病人因未能發(fā)現(xiàn)腸系膜根部淋巴結(jié)及下腔靜脈周圍小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而誤判為Ⅱ期；2例Ⅳ期病人誤判原因主要為未發(fā)現(xiàn)肝表面小的轉(zhuǎn)移灶(如圖4D)，這2例病人中因1例有胰周主要血管和周圍臟器受累等原因，被正確判為不可切除。在10例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例中，CT只判斷出5例。在判斷周圍血管受累方面，11例血管受累病人中，CT判斷出8例，無一例誤判。CT圖像上判定胰腺癌可切除12例，實(shí)際可完全切除只有8例（全部行胰十二指腸聯(lián)合切除術(shù)）；不可切除10例，術(shù)后證實(shí)全部為不可切除。14例不可完全切除手術(shù)者作姑息性切除5例，姑息性手術(shù)9例。

22例胰腺癌經(jīng)多層螺旋CT三期掃描均表現(xiàn)為占位性效應(yīng)，平掃時其實(shí)質(zhì)部分往往與鄰近胰腺組織呈等密度。增強(qiáng)掃描腫瘤多呈低增強(qiáng)，境界模糊，與正常強(qiáng)化的胰腺實(shí)質(zhì)及胰周主要血管形成明顯對比（圖1、2、3、4）。

圖1胰頭癌

A、平掃見胰頭鉤突增大變形，無明顯密度改變。

B、動脈期見胰頭鉤突不均勻略低密度腫塊。

C、D胰腺期腫塊與正常胰腺實(shí)質(zhì)密度差別最大。

E、門脈期顯示腫塊與胰腺周圍組織包括門靜脈結(jié)構(gòu)顯示不清，脂肪間隙結(jié)構(gòu)消失。判斷為Ⅲ期不能切除。手術(shù)證實(shí)門靜脈受侵，不能完全切除。

圖2胰體癌

A、平掃見胰體部增大不規(guī)則變形，無明顯密度改變。

B、C動脈期見胰體部略低密度腫塊，包繞脾動脈，與胰周圍組織分界不清。

D、胰腺期腫塊呈不均勻低密度影，腫塊與正常胰腺實(shí)質(zhì)密度差別最大。

E、門脈期顯示腫塊呈低強(qiáng)化密度影，與周圍組織分界不清。

D、E均可見明顯胰周靜脈擴(kuò)張，側(cè)支循環(huán)明顯，提示門靜脈受侵犯。判斷為Ⅲ期不能切除。手術(shù)證實(shí)門靜脈受侵，不能完全切除。

圖3胰體癌

A、平掃見胰體部等密度腫塊、胰體局部增大變形，胰尾部萎縮、胰管擴(kuò)張。

B、動脈期見胰體部腫塊呈略低密度腫塊影，壓迫胰周血管移位。

C、胰腺期腫塊輕度強(qiáng)化，與正常胰腺實(shí)質(zhì)密度差別增大。

D、門脈期示腫塊未見明顯侵及胰周血管及周圍組織征象，判斷為Ⅱ期，手術(shù)證實(shí)可切除，術(shù)中見腹主動脈前有增大淋巴結(jié)，可完全清除。

圖4胰尾癌

A、平掃見胰尾部增大飽滿。

B、C動脈期隱約可見密度略低的腫塊影，周圍血管清晰顯示。

D、肝右葉及左葉表面下可見小點(diǎn)狀低密度影，初診未發(fā)現(xiàn)，隨訪證實(shí)為轉(zhuǎn)移性病灶。

E、門脈期顯示腫塊與胰腺周圍組織分界尚清晰，未見明顯胰周血管受累征。判斷為Ⅱb期可切除，手術(shù)證實(shí)可完全切除原發(fā)腫瘤。但忽視了肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶。

討論

1.胰腺癌MSCT三期掃描強(qiáng)化的病理基礎(chǔ)及其掃描表現(xiàn)胰腺癌組織學(xué)分類方法較多，尚未完全統(tǒng)一，常見的依次為由胰管上皮細(xì)胞發(fā)生的導(dǎo)管細(xì)胞癌、腺泡發(fā)生的腺泡細(xì)胞癌及胰島細(xì)胞發(fā)生的胰島細(xì)胞癌三大類，導(dǎo)管上皮細(xì)胞癌最多，其中腺癌占85％～90％，其他類型相對少見，因此胰腺癌一般指的是胰腺導(dǎo)管腺癌^[3]。本文討論的胰腺癌亦為胰腺導(dǎo)管腺癌，其典型的表現(xiàn)是一個供血少的無包膜實(shí)性腫瘤，在注射造影劑后，其強(qiáng)化程度弱且強(qiáng)化速度慢，與周圍供血豐富的胰腺實(shí)質(zhì)的迅速明顯強(qiáng)化形成鮮明對比^[4]。這種影像與胰腺癌血供較差有關(guān)，可能有以下幾方面的因素^[5]：①腫瘤引起局部組織纖維化；②腫瘤鄰近的小動脈新生內(nèi)膜增生，導(dǎo)致血管硬化；③腫瘤侵犯血管也可引起血流減慢以及腫瘤的壞死等。本組病例的MSCT三期增強(qiáng)掃描強(qiáng)化表現(xiàn)基本反映了胰腺癌的血供特征(如圖1～４)。上述結(jié)果中可歸納為以下幾點(diǎn)：①22例均有占位性效應(yīng)，首先表現(xiàn)為胰腺體積的不均勻增大，有時邊緣可呈明顯分葉狀，其次是對周圍器官組織的壓迫推移，腸系膜上動、靜脈移位最為多見。②胰腺癌平掃時其實(shí)質(zhì)部分往往與鄰近胰腺組織呈等密度，腫塊密度均勻或不均勻。③胰頭部腫瘤可顯示胰體、胰尾萎縮。④增強(qiáng)掃描腫瘤多呈低增強(qiáng)，邊界模糊，其實(shí)質(zhì)密度低于鄰近胰腺密度，原平掃時呈現(xiàn)為低密度的壞死、囊變區(qū)不增強(qiáng)，與增強(qiáng)的胰腺癌實(shí)質(zhì)部分相比，相對密度更低；腫瘤－胰腺最大增強(qiáng)密度對比差出現(xiàn)最明顯的是胰期，其次為門脈期。⑤腫瘤可侵犯胰腺周圍器官和組織，胰頭癌常累及或壓迫總膽管，引起梗阻性黃疸，也可侵及十二指腸，致十二指腸腸曲擴(kuò)大或梗阻，侵及腸系膜上動、靜脈，胰體尾部腫瘤常累及脾門、左腎、降結(jié)腸、胃后壁等。

2.MSCT三期掃描對胰腺癌術(shù)前分期的應(yīng)用本組22例胰腺癌在術(shù)前分期中正確分期只有16例，誤判達(dá)6例，準(zhǔn)確率72.7％。MSCT判斷胰腺癌不可切除的準(zhǔn)確率高達(dá)100%（10／10），而判斷可切除的準(zhǔn)確率較低，只有66.7%（8／12）。與Diehl SJ和Coley SC等報(bào)道螺旋CT對于胰腺癌不可切除的判斷準(zhǔn)確率接近100%，可切除病例的判斷準(zhǔn)確率72%~87%的統(tǒng)計(jì)比較，結(jié)果準(zhǔn)確率略低^[4，6]。從CT誤判病例進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，除少部分肝表面小的轉(zhuǎn)移灶不能發(fā)現(xiàn)外，CT的誤判主要集中在對淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移和血管受累的判斷方面。因此，正確判斷淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移和血管受累的情況是術(shù)前分期中的難點(diǎn)和重點(diǎn)。MSCT能在較短時間內(nèi)掃描較大范圍，從而使MSCT三期掃描的動脈期、胰期和門靜脈期分別清晰顯示成為可能，其中胰期腫瘤與胰腺實(shí)質(zhì)密度差值最大，有利于發(fā)現(xiàn)病灶，動脈期是觀察胰周主要動脈有無受累的最佳時期，門靜脈期胰周主要靜脈顯影最清晰，是判斷胰周主要靜脈受累情況的最好時機(jī)，同時對乏血管性的肝內(nèi)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的檢出亦極為有利。因此，恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用MSCT三期掃描技術(shù)，充分地發(fā)揮其作用，對胰腺癌術(shù)前分期是簡單而切實(shí)有效的方法。

3.MSCT在胰腺癌診斷和術(shù)前分期中的優(yōu)勢和應(yīng)用價(jià)值目前，對胰腺癌的檢出和術(shù)前分期準(zhǔn)確率在影像學(xué)檢查上仍然有許多難點(diǎn)尚待解決，尤其在判定可切除的病例中，真正可以切除的正確率仍然較低， 如本組的準(zhǔn)確率只有66.7%，致使一部分病人經(jīng)受不必要的開腹探查。目前公認(rèn)CT或MRI與腹腔鏡或腹腔鏡超聲聯(lián)合應(yīng)用的價(jià)值最高，但腹腔鏡為創(chuàng)傷性檢查，聯(lián)合應(yīng)用尚有些實(shí)際困難，患者不易接受。以往CT掃描速度慢，在動脈期不能完成全肝胰掃描，進(jìn)入20世紀(jì)90年代后期以來，多層螺旋CT掃描速度大大提高，每期完成上腹掃描僅需8秒左右，對肝、胰的動態(tài)增強(qiáng)掃描更為理想，更容易控制掃描時相，MSCT掃描速度極快，能在動脈期、胰期、門脈期分別完成全肝、胰容積式連續(xù)掃描，避免了呼吸運(yùn)動的影響，可選用任意間隔重建，保證重建圖像通過病灶中心層面，使容積效應(yīng)減至最小，從而使小的病灶不致于遺漏。從而確保MSCT三期掃描技術(shù)的常規(guī)應(yīng)用。近年來的研究表明，螺旋CT薄層增強(qiáng)掃描對胰腺癌的胰周侵犯評價(jià)的準(zhǔn)確度為72%~88%，對門脈受累評價(jià)的準(zhǔn)確度為76%~84%，對胰周動脈受累評價(jià)的準(zhǔn)確度為81%~84%^[4，7]。Horton等^[8]研究認(rèn)為，多層螺旋CT血管造影（multislice spiral CT angiography， MSCTA）能常規(guī)顯示普通螺旋CT不易顯示的小分支血管，如胃十二指腸動脈和胰動脈弓等，可以滿意地顯示胰腺癌對胰周血管的侵犯。由于胰周血管走行多垂直于軸位，故CT軸位圖像上胰腺癌對胰周血管的侵犯情況顯示不全面，而MSCTA能全方位地顯示胰周血管，還能顯示普通軸位CT不能顯示的血管解剖變異^[8]。本組病例因?yàn)槭腔仡櫺缘姆治?，病例較少，沒有進(jìn)行更為具體細(xì)致的薄層掃描和MSCTA等技術(shù)的結(jié)果對比性研究，未能全面地反映出MSCT的優(yōu)勢，但從上述報(bào)道可看出，MSCT三期增強(qiáng)掃描若能再進(jìn)一步結(jié)合薄層掃描，MSCTA重建技術(shù)必將使胰腺癌診斷和術(shù)前分期的準(zhǔn)確率大大提高，為胰腺癌術(shù)前可切除性評判提供更多可靠的信息，從而提高指導(dǎo)臨床治療的價(jià)值。

總之，MSCT三期掃描檢查作為一種快速而準(zhǔn)確的影像學(xué)檢查方法，能反映胰腺癌的血供特征，有助于術(shù)前估計(jì)手術(shù)切除的可能性、范圍，可作為胰腺癌診斷、術(shù)前分期的首選方法，并在判定胰腺癌不可切除性方面有一定價(jià)值。為指導(dǎo)臨床治療提供了有效依據(jù)。

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(收稿日期：2006-03-13編輯：崔群飛)

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