【關(guān)鍵詞】腰椎滑脫；椎弓根螺釘；內(nèi)固定

文章編號(hào)：1003-1383(2006)03-0287-02

中圖分類號(hào)：R 681.53文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

腰椎峽部不連或退行性變所致的腰椎滑脫在腰腿痛病因中占有重要地位，手術(shù)治療腰椎滑脫的方法很多。隨著人們對該病病理機(jī)制的逐步認(rèn)識(shí)和治療方法的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，尤其是十多年來經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，腰椎滑脫手術(shù)治療的療效有很大提高。我院自2002年2月～2005年2月應(yīng)用RF-Ⅱ椎弓根螺釘系統(tǒng)治療腰椎滑脫38例，經(jīng)徹底減壓、復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，行椎體間或椎板橫突間植骨融合術(shù)，并進(jìn)行隨訪觀察(平均14個(gè)月)，臨床療效優(yōu)良，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1.一般資料本組38例，男18例，女20例，年齡30～57歲，平均44.4歲。病程2個(gè)月～10年，平均3年9個(gè)月。單純頑固性腰痛8例，腰痛伴一側(cè)或雙側(cè)下肢痛30例，其中間歇性跛行13例，下肢麻木8例，直腿抬高試驗(yàn)陽性6例，跟腱反射減弱7例。X線示峽部裂32例，退行性變6例，其中L4滑脫21例，L5滑脫17例，按Newman 分型^[1]，Ⅰ度12例，Ⅱ度22例，Ⅲ度4例，伴腰椎間盤突出癥6例。

2.手術(shù)方法硬麻下作后正中切口，顯露病椎及下位脊椎的椎板、關(guān)節(jié)突和橫突，清除病椎椎弓峽部疤痕組織。橫突中心的水平線與上關(guān)節(jié)突縱軸線的交點(diǎn)為椎弓根定位點(diǎn)，用T形鉆憑手感緩慢向前并向內(nèi)約呈10°鉆孔，深約3.5 cm，細(xì)克氏針探測孔壁四周，如均為骨質(zhì)，則位置正確，按鉆孔方向擰入椎弓根螺釘，其中病椎擰入推拉力螺釘，下位椎體擰入10°～15°角度螺釘。將橫突表面及小關(guān)節(jié)突外側(cè)鑿粗糙，將術(shù)中摘下的椎板棘突咬碎或另在髂后上棘區(qū)取骨行橫突間及椎弓峽部植骨。裝上螺桿，擰緊各相應(yīng)螺帽，將滑脫椎體復(fù)位。6例伴有腰椎間盤突出者，同時(shí)行開窗法突出髓核摘除術(shù)。術(shù)后4周戴彈力腰圍下床。椎體融合前禁止過度彎腰及負(fù)重。

3.結(jié)果本組38例中完全復(fù)位34例(89.5%)，其余4例復(fù)位也明顯改善。隨訪中(平均隨訪14個(gè)月)2例因早期活動(dòng)多，未行支架保護(hù)而復(fù)位部分丟失，融合不滿意或螺釘松動(dòng)，在長時(shí)間行走、體力勞動(dòng)或下蹲工作時(shí)患肢輕度疼痛不適或麻木，其余均恢復(fù)原工作，X線拍片復(fù)查，術(shù)后半年內(nèi)植骨區(qū)均有連續(xù)骨痂生長，椎間融合好，內(nèi)固定無松動(dòng)。26例癥狀完全消失，8例癥狀明顯減輕。臨床療效綜合評價(jià)^[2]優(yōu)良率大于90%。

討論

既往對滑脫是否需要復(fù)位有較多的爭議^[3]。有作者認(rèn)為復(fù)位可能破壞病人已適應(yīng)的異常解剖關(guān)系而出現(xiàn)新的神經(jīng)癥狀^[4]。但從生物力學(xué)的觀點(diǎn)看， 無論多重的滑脫程度， 無論神經(jīng)癥狀的存在與否， 均應(yīng)盡量予以復(fù)位。復(fù)位還可使神經(jīng)根和硬膜囊松弛，恢復(fù)脊柱的正常關(guān)系， 改善外觀， 恢復(fù)椎管的形態(tài)及容積，有利于椎體融合。因此，為了防止神經(jīng)根的牽拉，行 RF-Ⅱ固定術(shù)前術(shù)后均應(yīng)常規(guī)作神經(jīng)根探查，減壓須徹底，甚至可鑿除部分小關(guān)節(jié)突。腰椎滑脫復(fù)位有下列目的：①恢復(fù)腰椎的正常生物力學(xué)功能，增加融合的成功率。②解除神經(jīng)壓迫。復(fù)位本身可以解除馬尾和神經(jīng)根的牽拉和嵌壓，必要時(shí)可同時(shí)行減壓術(shù)。③矯正腰骶后凸畸形的同時(shí)，可以改善胸椎前凸和腰椎過度前凸，解除疲勞和平背性疼痛，④恢復(fù)正常的矢狀面曲線，使病人可以充分直立，改善外觀。

RF-Ⅱ型固定通過椎體前方的弧形撐開作用及椎體間的軸向撐開作用，恢復(fù)椎間隙高度，減少椎體間的摩擦力，并使病椎獲得部分復(fù)位，當(dāng)進(jìn)一步擰緊推拉力螺釘尾部的復(fù)位螺帽，通過起重機(jī)原理^[5]進(jìn)行復(fù)位時(shí)，滑脫椎體易于達(dá)到解剖復(fù)位，從而解除椎體臺(tái)階狀凸起引起的椎管狹窄，并由于恢復(fù)了椎間隙高度而解除神經(jīng)根管狹窄，解除因復(fù)位可能產(chǎn)生的神經(jīng)根扭曲癥狀，通過三維堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定而解除病椎異常活動(dòng)對馬尾及神經(jīng)根的受壓和刺激，同時(shí)在滑脫腰椎減壓時(shí)，不必顧慮下一步內(nèi)固定的安置和術(shù)后腰椎的不穩(wěn)，無需破壞椎體及椎弓根，可去除椎板棘突、增生肥厚的黃韌帶、纖維疤痕、骨痂及增生內(nèi)聚的小關(guān)節(jié)。因此，RF-Ⅱ手術(shù)臨床癥狀的緩解率高，本組38例均達(dá)到完全或基本緩解。侯樹勛^[6]等認(rèn)為對Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脫采用前路或后路原位融合術(shù)而不需復(fù)位，其方法是切除患側(cè)椎板減壓，然后在健側(cè)椎板間及棘突間植骨。但對于Ⅲ度腰椎滑脫原位植骨，由于造成病段椎管內(nèi)及神經(jīng)根管狹窄的原因未解除，即使達(dá)到骨性融合，臨床往往也無法取得較為滿意的效果。

優(yōu)良的植骨融合是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。創(chuàng)建良好的植骨床，聯(lián)合應(yīng)用椎板橫突間及小關(guān)節(jié)外側(cè)植骨是融合成功的可靠方法，將撐開復(fù)位的椎體予以壓縮，以利縮短植骨距離和縮小植骨范圍，也有利于椎體間的纖維疤痕或增生骨痂的連接。側(cè)后方融合，植骨床包括上關(guān)節(jié)突外側(cè)面、關(guān)節(jié)突峽部和橫突，范圍較廣，假關(guān)節(jié)發(fā)生率低。但對全椎板切除、神經(jīng)根管減壓、小關(guān)節(jié)部分切除、椎間盤髓核摘除、 滑脫嚴(yán)重不能完全復(fù)位者，采用椎體間植骨融合，可獲得更高的穩(wěn)定性。椎弓根螺釘?shù)恼_植入是本手術(shù)成功的關(guān)鍵，術(shù)中X線正側(cè)位片可完全確定進(jìn)針點(diǎn)及方向，術(shù)中如能定位照片或用C臂X光機(jī)監(jiān)視則較為理想。另外，術(shù)者需要高度的責(zé)任心和嫻熟的椎弓根螺釘置入技術(shù)，術(shù)中應(yīng)小心保護(hù)神經(jīng)根，嚴(yán)禁過度牽拉。

綜上所述，RF-Ⅱ椎弓根螺釘系統(tǒng)具有較大的優(yōu)越性，是目前治療腰椎滑脫理想的內(nèi)固定。

參考文獻(xiàn)

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(收稿日期：2006-03-09修回日期：2006-05-29)

(編輯：潘明志)

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