【關(guān)鍵詞】急性梗阻性化膿性膽管炎；老年；手術(shù)時機

文章編號：1003-1383(2006)03-0285-02

中圖分類號：R 657.45文獻標識碼：B

急性梗阻性化膿性膽管炎(以下簡稱AOSC)是一種嚴重的膽道感染性疾病，病情兇險，而老年人AOSC因其自身特點尤為突出，易發(fā)生感染性休克和多器官功能不全綜合征(以下簡稱MODS)，及時手術(shù)治療是提高搶救成功率的關(guān)鍵所在。我科自1993年12月至2005年6月間共收治了60歲以上AOSC 88例，獲得良好效果，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1.一般資料全組男58例，女30例；年齡60～92歲，70歲以上20例；既往有反復膽道感染史74例(84.1％)，其中10年以上42例，20年以上18例；有膽道手術(shù)史24例；起病距入院間隔1～4 d 66例(75％)；入院后24 h內(nèi)手術(shù)45例(51.1％)。并存內(nèi)科疾病46例(52.3％)，其中慢支-肺氣腫16例，冠心病10例，高血壓病6例，心律失常4例，糖尿病4例，慢性胰腺炎3例，腎功能不全2例。

2.臨床表現(xiàn)全部病例有不同程度右上腹或劍突下疼痛，呈輕中度疼痛48例(54.5％)；均有鞏膜或皮膚黃疸；體溫>39℃48例，低于36℃6例；脈搏>120次/分52例；腹膜炎體征27例；精神異常10例；發(fā)生中毒性休克51例，其中血壓在80～70/60～50 mmHg 26例，70～60/50～40 mmHg 17例，血壓測不到8例；血常規(guī)檢查：WBC>20.0×109/L 36例，<4.0×109/L 12例，中性粒細胞分類>90％ 60例；膽汁渾濁膿性，細菌培養(yǎng)全部陽性，大多數(shù)為革蘭氏陰性桿菌。

3.診斷主要依靠病史、癥狀體征結(jié)合B超、CT檢查、膽汁細菌培養(yǎng)陽性，參照國內(nèi)制訂的AOSC的診斷標準進行診斷^[1]。AOSC病情分級診斷^[2]為：Ⅰ級(單純型)37例，Ⅱ級(休克型)46例，Ⅲ級(肝膿腫型)2例，Ⅳ級(多功能衰竭型)3例。膽道梗阻病因：原發(fā)性膽總管結(jié)石39例，肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石48例，蛔蟲梗阻1例；合并膽囊結(jié)石20例，急性膽囊炎、膽囊壞疽24例；膽總管潰破穿孔1例，膽管狹窄2例，多發(fā)性肝膿腫2例。

4.治療與結(jié)果本組手術(shù)治療61例，其中急診手術(shù)55例，限期手術(shù)6例。術(shù)式：膽總管切開取石引流29例，膽囊造瘺＋膽總管切開取石引流3例，膽囊切除＋膽總管切開取石引流21例，低位膽總管、十二指腸吻合6例，膽總管空腸Roux-Y吻合2例，合并胰腺炎行胰包膜切開減壓，胰周引流4例。非手術(shù)治療27例，治療包括：禁食；補充血容量、糾正水電解質(zhì)酸堿失衡；靜脈聯(lián)合應(yīng)用有效抗生素，加強抗感染；解痙、利膽等對癥治療。 全組治愈好轉(zhuǎn)79例(89.8％)，死亡9例(10.2％)，其中手術(shù)治療死亡3例(4.2％)，非手術(shù)治療死亡6例(28.6％)，因病情惡化或拒絕手術(shù)自動出院6例。術(shù)后主要并發(fā)癥：呼吸道感染21例，ARDS 6例，心律失常7例，腎功能不全或腎衰5例，MODS 2例，“T”管蛔蟲堵塞致膽總管切口膽汁滲漏3例，切口感染12例，切口裂開2例。

討論

1.老年AOSC的臨床特點老年人的生理機能和免疫功能下降，抗病能力差，對炎癥的應(yīng)激反應(yīng)遲鈍，多數(shù)病例的癥狀、體征與實際病變不盡相符，其臨床特點如下：①本組病例腹部癥狀不明顯，膽絞痛表現(xiàn)不很常見，多數(shù)為輕中度腹脹痛；②腹膜炎體征不典型，部分已有膽汁性腹膜炎，但腹膜刺激征比較輕，而全身中毒性癥狀已出現(xiàn)；③病變進展快，易惡化，易發(fā)生中毒性休克，本組57.9％(51/88)；④并存病多，半數(shù)合并內(nèi)科疾病，在嚴重感染，黃疸的影響誘發(fā)或加重，使得病情愈加危重復雜，影響手術(shù)的安全性和術(shù)后的恢復，增加術(shù)后并發(fā)癥。

2.緊急手術(shù)的重要性AOSC是膽管梗阻及嚴重感染所致的危急重癥，其膽道內(nèi)高壓使大量細菌和毒素從毛細膽管、肝竇逆行進入血液循環(huán)導致膿毒血癥、高膽紅素血癥、中毒性休克，特別是老年人重要臟器細胞功能下降，抗病能力差，并存病多和營養(yǎng)障礙等因素，使得病情更兇險。因此，對老年AOSC必須采用更積極態(tài)度，盡早施行膽道減壓、充分引流膿性膽汁的手術(shù)，從而終止細菌及毒素對機體所造成的病理損害，不應(yīng)把老齡和并存疾病視為手術(shù)禁忌證。

3.選擇正確的引流時機老年AOSC需積極外科引流已是治療本病的共識，唯手術(shù)時機在執(zhí)行中仍有不足^[3]。在急癥期間手術(shù)往往不能清除肝內(nèi)膽管結(jié)石，達不到有效引流膽汁的目的。多數(shù)病人存在中毒性休克，水電解質(zhì)、酸堿失衡。因此，入院后首先應(yīng)抗休克、抗感染、糾正內(nèi)環(huán)境代謝紊亂等治療，根據(jù)病情變化及藥物治療反應(yīng)情況抉擇是否進行手術(shù)：如臨床癥狀明顯改善和緩解(多見AOSCⅠ級和部分Ⅱ級病人)，腹痛、發(fā)熱消退，生命體征平穩(wěn)者可進一步加強保守治療，爭取擇期手術(shù)，提高徹底根治的機會，對膽石反復感染或發(fā)病時間較長、黃疸較重者，一旦血壓有所回升，應(yīng)當機立斷進行手術(shù)，以免病情再度加重，切忌并存病多，猶豫觀望，錯失良機；如果休克毫無改善者(多見AOSCⅡ級以上病人)需要一邊抗休克一邊進行緊急手術(shù)，本組有14例在切開膽總管時噴出膿性膽汁，引流后血壓逐漸回升；對再次手術(shù)特別是行2～3次手術(shù)患者，由于腹腔粘連嚴重，膽道解剖混亂或瘢痕狹窄，倉促手術(shù)難以根本解除膽道梗阻和進行有效引流，宜保守治療，爭取擇期手術(shù)，但必須每小時監(jiān)測呼吸、脈搏、血壓及尿量變化各1次，警惕其發(fā)展升級，觀察治療期不應(yīng)超過24 h，如無明顯好轉(zhuǎn)，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)手術(shù)。

4.重視圍手術(shù)期處理正確的圍手術(shù)處理是降低病死率、減少并發(fā)癥的重要措施，其意義在于積極改善機體情況及糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，大劑量抗生素和腎上腺素皮質(zhì)激素的應(yīng)用以改善中毒癥狀，提高手術(shù)的耐受性，保證手術(shù)效果^[4]。老年AOSC病情兇險，多數(shù)病人并存內(nèi)科疾病，機體重要器官功能處于邊緣狀態(tài)，未經(jīng)充分術(shù)前準備，手術(shù)危險性很大。急診手術(shù)決不是緊急手術(shù)，適當?shù)刈龊眯g(shù)前準備，非常重要。過分強調(diào)早期而勿忙手術(shù)，只會造成手術(shù)失敗；而過分強調(diào)術(shù)前準備，喪失手術(shù)時機，則會使毒素吸收進一步增加，病情發(fā)展加重，病死率增高^[5]。經(jīng)抗感染，抗休克治療后，病情穩(wěn)定、血壓回升，正是施行膽道減壓、引流的有利時機。合并復雜心血管疾病者要由內(nèi)科醫(yī)生協(xié)助處理，本組發(fā)生2例心跳驟停猝死，應(yīng)吸取教訓。術(shù)后加強重要臟器功能監(jiān)護，營養(yǎng)不良的病人需加強營養(yǎng)支持治療，應(yīng)用鎖骨下深靜脈置管靜脈高營養(yǎng)，積極治療并存的內(nèi)科疾病，防治并發(fā)癥。

參考文獻

［1］全國膽道疾病專題討論會紀要，重癥急性膽管炎診斷標準［J］.中華外科雜志，1983，21(6)：373.

［2］鐘大昌，冉端圖.急性梗阻性化膿性膽管炎的分級診斷和治療［J］.中華外科雜志，1985，23(9)：513.

［3］施維錦.急性重癥膽管炎外科引流時機的選擇和注意事項［J］.臨床外科雜志， 2000，8(6)：372.

［4］石景森，孫學軍.急性重癥膽管炎處理方法的選擇［J］.臨床外科雜志，2004，12(12)：722.

［5］朱友根.高齡重癥膽管炎病人的臨床特點及死亡原因分析［J］.中國實用外科雜志， 1999，19(2)：106.

(收稿日期：2006-03-17修回日期：2006-06-05)

(編輯：潘明志)

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