【摘要】目的探討老年急性出血壞死性胰腺炎(AHNP)的外科治療方法。

方法將30例早期手術(shù)與30例非手術(shù)治療的AHNP患者的治療效果進(jìn)行比較。結(jié)果老年AHNP早期手術(shù)治療組的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均顯著高于非手術(shù)組(P均<0.05)。結(jié)論伴發(fā)病、并發(fā)癥發(fā)生率高是老年AHNP的主要臨床特點(diǎn)，治療伴發(fā)病和防治并發(fā)癥是降低老年AHNP病死率的關(guān)鍵性措施。對(duì)非膽道梗阻性AHNP盡量避免采用早期手術(shù)治療。

【關(guān)鍵詞】胰腺炎；老年人；非手術(shù)治療

文章編號(hào)：1003-1383(2006)03-0280-02中圖分

類號(hào)：R 657.51文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

急性出血壞死性胰腺炎(AHNP)是一種兇險(xiǎn)的急腹癥，起病急驟，發(fā)展迅速，易致多器官功能衰竭，如未及時(shí)適當(dāng)治療，病死率很高，可達(dá)50％^[1，2]。在老年人中，急性胰腺炎發(fā)病率有所上升，急性出血壞死型胰腺炎比例增大，明顯較中青年增加，可高達(dá)47.5％。老年患者因機(jī)體器官的衰老，?；加休^重的并存疾病，更增加了病情的危險(xiǎn)性和治療的復(fù)雜性。筆者將我科1997年至2006年收治的60例老年AHNP外科診治情況進(jìn)行總結(jié)，并對(duì)AHNP的治療方案進(jìn)行探討。

資料與方法

1.一般資料60例患者中，男性36例，女性24例，年齡60～85歲，發(fā)病時(shí)間3 h至4 d，平均2.8 d。按胰腺外科學(xué)組1996年第二次方案標(biāo)準(zhǔn)^[3]，重癥Ⅰ級(jí)20例，重癥Ⅱ級(jí)40例。發(fā)病誘因：膽系疾病18例，占30％，無明顯誘因24例，占40％，飲食因素18例，占30％，45例患者有并存疾病者，占75％，其中冠心病23例次，慢性阻塞性肺部疾病25例次，高血壓26例次，肝功能損害40例次，糖尿病28例次。隨機(jī)將患者分為兩組，手術(shù)組30例，非手術(shù)組30例，兩組一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)。

2.臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查全組患者均有上腹部疼痛及不同程度的腹膜炎體征，其中腹腔穿刺抽出血性腹水者49例(81.7％)，腸麻痹36例(60.0％)，WBC>16×109/L 33例(55.0％)，血糖>11.5 mmol/L 25例(41.7％)，血清LDH>350 IU/L 51例(85.0％)，血清ALT>80 IU/L 42例(70.0％)，血清鈣<2 mmol/L 52例(86.7％)，體溫≥38.5℃36例(60.0％)，Hb>150 g/L 37例(61.7％)。

3.治療方法非手術(shù)組主要治療措施包括ICU監(jiān)護(hù)、吸氧、禁食、留置胃管胃腸減壓、補(bǔ)充血容量；糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡，應(yīng)用5Fu，應(yīng)用制酸劑如H2受體拮抗劑，生長(zhǎng)抑素如善得定(善寧)或施他寧等抑制胰腺分泌的藥物和選擇性應(yīng)用廣譜抗生素及保護(hù)其他重要臟器的功能，并給予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持。手術(shù)患者于入院72 h內(nèi)腹膜炎體征明顯時(shí)行急診手術(shù)，手術(shù)方式主要為胰包膜切開減壓、胰床松動(dòng)、胰腺壞死組織清除、腹腔引流等，術(shù)后治療同非手術(shù)組。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié)果

1.手術(shù)并發(fā)癥手術(shù)治療組中20例手術(shù)者，術(shù)后均出現(xiàn)反復(fù)創(chuàng)面破潰出血、腹腔感染、胰腺膿腫、腸瘺等并發(fā)癥，發(fā)生率為66.7%，非手術(shù)治療組中11例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為36.7%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較有顯著性差異(χ2=5.41，P<0.05)，手術(shù)治療組的并發(fā)癥發(fā)生率高于非手術(shù)組。

2.手術(shù)病死率手術(shù)治療組病死率50％(15/30)，非手術(shù)治療組病死率20％(6/30)，死因?yàn)楦腥局卸拘孕菘恕RDS伴急性腎功能衰竭、腹腔膿腫伴霉菌感染致多臟器衰竭等。兩組手術(shù)病死率比較有顯著性差異(χ2=5.93，P<0.05)，手術(shù)治療組的病死率高于非手術(shù)組。

討論

1.老年人AHNP的臨床特點(diǎn)年齡增大是AHNP的高危因素，老年患者因其生理特點(diǎn)，常伴有各種嚴(yán)重的并存疾病。以呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、休克、電解質(zhì)平衡紊亂、糖尿病最常見。腎功能不全、胰腺膿腫、胰周膿腫、敗血癥的發(fā)生率在老年人AHNP亦明顯增加。本組觀察結(jié)果提示：并存病及并發(fā)癥發(fā)生率高是老年AHNP的主要特點(diǎn)，是增加老年患者病情復(fù)雜性和危險(xiǎn)性的重要因素。老年人免疫機(jī)能下降，抗病能力差，對(duì)炎癥應(yīng)激反應(yīng)差，常有疼痛閾值升高，對(duì)疼痛反應(yīng)遲鈍，臨床表現(xiàn)不典型。常缺乏腹痛癥狀，腹膜刺激征不明顯，而以休克、器官衰竭、高血糖、低體溫等為主要表現(xiàn)，易于誤診。因此，我們認(rèn)為臨床外科醫(yī)師在充分認(rèn)識(shí)老年AHNP病理生理特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，正確診治并存疾病，及時(shí)防治并發(fā)癥對(duì)提高老年AHNP的診治水平具有重要意義。

2.手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式的選擇早期手術(shù)曾是AHNP的外科治療原則，手術(shù)方式有胰腺被膜切開引流，壞死灶清除，部分或全胰切除等多種方式，但治愈率卻一直徘徊不升，病死率為14～38％^[4]。新近許多報(bào)道認(rèn)為早期非手術(shù)治療可以明顯降低病死率。老年患者存在重要器官的基礎(chǔ)疾患，器官儲(chǔ)備功能和免疫功能減退，對(duì)手術(shù)耐受力差，手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉對(duì)臟器功能有不利影響，早期手術(shù)不但不能阻斷AHNP的進(jìn)程，反而會(huì)促使機(jī)體產(chǎn)生全身炎癥反應(yīng)綜合征和繼發(fā)感染，病人術(shù)后更容易產(chǎn)生腹腔感染，休克及多器官功能衰竭(MOF)。本組資料顯示早期手術(shù)治療組的并發(fā)癥和病死率高于非手術(shù)組(P均<0.05)。因此，避免對(duì)AHNP采取早期手術(shù)治療已得到越來越多的學(xué)者認(rèn)同。膽源性胰腺炎曾被認(rèn)為是早期手術(shù)的指征，認(rèn)為只有手術(shù)才能解除“膽胰共同通道”的梗阻，并認(rèn)為梗阻型者宜早期手術(shù)，而非梗阻型早期手術(shù)不但無利反而有害，其手術(shù)應(yīng)延期至急性反應(yīng)消退后進(jìn)行。本組資料中，非手術(shù)組共有膽源性胰腺炎8例，均為非梗阻型，1例因病情危重于入院后20 h死亡，其余7例均痊愈出院。因此，我們認(rèn)為非膽源梗阻性AHNP選擇早期針對(duì)膽道疾患的手術(shù)治療是不適當(dāng)?shù)摹?duì)膽道梗阻性AHNP則宜早期手術(shù)治療，但應(yīng)充分考慮老年AHNP的特點(diǎn)，暴露胰腺組織行胰腺被膜切開減張，以松解胰腺下緣為主，盡量保證胰腺組織的血運(yùn)，減少因缺血而造成的胰腺壞死加重。大范圍胰腺壞死的患者，術(shù)中胰腺行壞死組織清除，膿腫清創(chuàng)引流后將小網(wǎng)膜囊開放引流，其目的是有利于直視下清創(chuàng)，手術(shù)中不可能完全徹底地清除壞死胰腺組織，且術(shù)后會(huì)繼續(xù)有壞死組織產(chǎn)生，故無論采用何種術(shù)式、何時(shí)手術(shù)，對(duì)胰腺周圍和后腹膜的引流及術(shù)后持續(xù)灌洗是必不可少的。

3.營(yíng)養(yǎng)支持AHNP是腹部外科嚴(yán)重急腹癥，機(jī)體表現(xiàn)為應(yīng)激性改變，分解代謝增強(qiáng)，同時(shí)由于產(chǎn)生胰島素阻抗現(xiàn)象，糖耐量明顯下降。機(jī)體依賴分解骨肌蛋白供能，尿氮大量丟失，機(jī)體呈負(fù)氮平衡；再加上手術(shù)創(chuàng)傷、腹腔感染而造成大量血漿外滲，蛋白質(zhì)丟失增多，出現(xiàn)低蛋白血癥。為使病人能渡過這一兇險(xiǎn)病程，維持重要器官結(jié)構(gòu)和功能，改善機(jī)體狀況，進(jìn)行有效的營(yíng)養(yǎng)支持是非常必要的。為減少手術(shù)侵襲一般均采用靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療。常用方法為：10％脂肪乳500 ml，復(fù)方氨基酸500 ml，10％葡萄糖1000 ml，微量元素，水溶性維生素、脂溶性維生素各10 ml，加入3 L靜脈輸液袋中混合均勻后經(jīng)外周靜脈輸注，一般輸注一周，能較好地提供熱量，減輕病人消瘦，促進(jìn)康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺組.急性胰腺炎的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華外科雜志，1997，35(12):773-775.

［2］Appelros，Lindgren S，Borgstorrn A，et al.Short and long term outcome of severe acute pancreatitis［J］.EUR J 2001 Surg，2001，167(4):281-286.

［3］徐世平，王孟薇.老年人急性胰腺炎［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，1998，17(4):253.

［4］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組.急性胰腺炎的臨床診斷及分解標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華外科雜志，1997，35：773.

(收稿日期：2005-04-12修回日期：2005-06-06)

(編輯：梁明佩)

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