【摘要】目的觀察來氟米特治療難治性腎病綜合征的療效及安全性。

方法選擇2002~2003年住院及門診的27例患者，給予來氟米特及激素治療，觀察主要療效和安全性。結(jié)果27例用藥后平均顯效時(shí)間為3~5周，至第8周尿蛋白完全緩解8例(29.63%)，顯著緩解8例(29.63%)，部分緩解5例(18.52%)，無效6例(22.22%)，總有效率為77.78%，治療后第3、5、8周，24 h尿蛋白定量及SCr明顯低于治療前(P<0.05)，ALB高于治療前(P<0.05)。無一例腎功能損害加重，血白細(xì)胞、血小板及血紅蛋白減低，所有患者均未停藥。結(jié)論來氟米特（愛若華）聯(lián)合激素治療難治性腎病綜合征，可以減少激素劑量，減輕長(zhǎng)期應(yīng)用激素的副作用，且價(jià)格相對(duì)低廉，短期觀察無嚴(yán)重副作用，不失為一種可能的替代治療手段，值得臨床應(yīng)用推廣。

【關(guān)鍵詞】來氟米特；難治性腎病綜合征；激素

文章編號(hào)：1003-1383(2006)03-0257-02中圖分

類號(hào)：R 692文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

腎病綜合征的治療首選腎上腺皮質(zhì)激素，但臨床上仍有部分腎病綜合征病例對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素產(chǎn)生依賴及抵抗，稱為難治性腎病綜合征(RNS)，是腎臟病領(lǐng)域的一個(gè)棘手問題。來氟米特是一種新型免疫調(diào)節(jié)劑，對(duì)多種自身免疫性疾病具有治療效果，近年來來氟米特的應(yīng)用領(lǐng)域擴(kuò)展至腎臟疾病的治療。借鑒來氟米特治療狼瘡性腎炎療效顯著，副作用小的報(bào)道^[1]，我們用來氟米特治療27例RNS患者，取得良好的近期效果，結(jié)果報(bào)道如下。

臨床資料

1.病例選擇27例均為本院2002~2003年住院及門診的27例患者，其中男性17例，女性10例，年齡平均35.5(12~55)歲，均符合難治性腎病綜合征的診斷與標(biāo)準(zhǔn)^[2]，并且具備以下任何一種情況：①腎上腺皮質(zhì)激素正規(guī)治療初8周無效或僅部分有效；②激素初治8周有效，但復(fù)發(fā)后再治無效；③在激素治療過程中出現(xiàn)頻繁復(fù)發(fā)（指半年內(nèi)復(fù)發(fā)2次，1年內(nèi)復(fù)發(fā)3次），或腎上腺皮質(zhì)激素依賴者。在27例患者中，原發(fā)性腎病綜合征25例，狼瘡性腎炎2例，但由于本院條件有限，均未做腎活檢檢查。病理類型緩解情況無法掌握，較為遺憾。

2.給藥方法27例難治性腎病綜合征病例均予以口服來氟米特50 mg/d，共3天，繼以20 mg/d維持，同時(shí)口服強(qiáng)的松30~40 mg/d，觀察時(shí)間共8周，觀察期間停用其它免疫抑制藥物及細(xì)胞毒性藥物。

3.觀察項(xiàng)目①臨床觀察：浮腫、尿量、胃腸道反應(yīng)。②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：用藥前和用藥后每周測(cè)一次血常規(guī)、尿常規(guī)、24 h尿蛋白定量、血清白蛋白（ALB）、血肌酐(SCr)、血尿素氮（BUN）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）。

4.療效判斷完全緩解：尿蛋白轉(zhuǎn)陰（小于0.3 g/24h），血生化指標(biāo)如ALB>30 g/L，腎功能恢復(fù)正常，并臨床癥狀消失(如浮腫)，尿量正常等，并持續(xù)3個(gè)月以上。顯著緩解：24 h尿蛋白定量<1.5 g，ALB較前顯著升高，腎功能正?；蝻@著好轉(zhuǎn)，臨床癥狀消失。部分緩解：24 h尿蛋白定量較前下降50%以上，但仍>1.5 g/24h，ALB較前升高，但仍<30 g/L，腎功能穩(wěn)定，臨床癥狀消失。無效：臨床癥狀無改善，24 h尿蛋白定量下降未達(dá)到治療前一半，腎功能無變化或惡化。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（-±s）表示，顯著性差異采用t檢驗(yàn)，P<0.05為有顯著性差異。

結(jié)果

1.臨床指標(biāo)用藥后平均顯效時(shí)間為3~5周，至第8周尿蛋白完全緩解8例（29.63%)，顯著緩解8例（29.63%），部分緩解5例（18.52%），無效6例（22.22%)，總有效率為77.78%，治療前及治療后第3、5、8周24 h尿蛋白定量、血清白蛋白、血肌酐及尿素氮變化見表1。

2.不良反應(yīng)無一例腎功能損害加重，血白細(xì)胞，血小板及血紅蛋白減低。 4例ALT輕度升高。8例于停藥3~4周出現(xiàn)輕度腹瀉及乏力，持續(xù)4~7 d緩解消失。所有患者均未停藥。

討論

自50年代以來，隨著腎上腺皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物（環(huán)磷酰胺、氮芥等）廣泛用于腎病綜合征的治療，腎病綜合征的預(yù)后已有了較大的改觀。但仍有許多病人由于激素依賴，不敏感，反復(fù)復(fù)發(fā)，成為所謂的難治性腎病綜合征，同時(shí)還因無法耐受激素和細(xì)胞毒藥物的嚴(yán)重毒副作用，而使病情無法控制，并最終發(fā)展到晚期腎病。為此人們一直不斷探索難治性腎病綜合征的有效治療方案，從傳統(tǒng)的激素靜脈沖擊治療，環(huán)磷酰胺沖擊，近年乃至加用強(qiáng)力的免疫抑制藥物，如環(huán)孢素、霉酚酸酯等^[3]，雖然在部分病例觀察到一定療效，但由于副作用較大，如感染、骨髓抑制、肝毒性以及昂貴的價(jià)格等，限制了以上藥物廣泛地應(yīng)用于臨床，治療效果亦存在爭(zhēng)議。

來氟米特（愛若華）是異卓唑類衍生物，它是一種新型的免疫抑制劑，相對(duì)毒副作用較小。它是一種前體藥物，進(jìn)入機(jī)體內(nèi)可轉(zhuǎn)化為具有活性的代謝產(chǎn)物A77 1726，主要通過以下機(jī)制抑制體液及細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)：①抑制酪氨酸激酶活性^[4]，干擾信號(hào)傳導(dǎo)。②干擾細(xì)胞周期依賴激酶的活性及嘧啶合成，抑制淋巴細(xì)胞增殖。③抑制外周血單核細(xì)胞的跨內(nèi)皮游走，從而減少單核細(xì)胞炎癥部位的聚集^[5]。根據(jù)以上作用的機(jī)理，我們將其應(yīng)用于難治性腎病綜合征的治療，雖然應(yīng)用例數(shù)尚少，觀察時(shí)間尚短，但初步觀察顯示對(duì)于有效控制蛋白尿有一定療效，本組27例總有效率為77.78%。

綜上所述，我們觀察初步顯示對(duì)難治性腎病綜合征病例，可以試行來氟米特（愛若華）聯(lián)合激素治療，本治療方案可以減少激素劑量，減輕長(zhǎng)期應(yīng)用激素的副作用，且價(jià)格相對(duì)低廉，短期觀察無嚴(yán)重副作用。不失為一種可能的替代治療手段，值得臨床應(yīng)用推廣。

參考文獻(xiàn)

［1］張鳳山，趙陰環(huán)，孫鈾，等.來氟米特治療31例狼瘡性腎炎的臨床觀察［J］.臨床腎病雜志，1997，24:168.

［2］貝政平.3200個(gè)內(nèi)科疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京：科技出版社，1996：426.

［3］Choi MJ，EustsceJA，Gimenez LF，et al Mgcophenolatemofetil.treatmeht for primaryglonerular diseases［J］.KidneyInt，2002，61:1098.

［4］Xu x，Shen J，Mall JW，et al，In vitro and in vivoantitumor activity of a movel immunomodulatory drug.Leflunomide mechanisms of action［J］.Biochem phamacol，1999，58(9):1405—1413.

［5］Johannes Grisar，Daniela Eselbock，Marcus D Koller，et al.Leflunomide reduces transendothelial migration［J］.Arthritis Rheumatism，2001，44(9):297—303.

(收稿日期：2005-12-20編輯：潘明志)

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