【摘要】目的探討超聲引導(dǎo)下胸腔穿刺并注射尿激酶治療多房分隔型結(jié)核性胸腔積液的療效。

方法對60例多房分隔型結(jié)核性胸腔積液患者隨機(jī)分為常規(guī)組及尿激酶組各30例，常規(guī)組行常規(guī)胸腔穿刺抽液，尿激酶組行超聲引導(dǎo)下胸腔穿刺并注射尿激酶治療。結(jié)果尿激酶組治療4周后胸膜肥厚度及胸廓變形、肺功能均明顯優(yōu)于常規(guī)組。結(jié)論超聲引導(dǎo)下胸腔穿刺并注射尿激酶治療多房分隔型結(jié)核性胸腔積液療效顯著，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】超聲引導(dǎo)；結(jié)核性胸腔積液；尿激酶；肺功能

文章編號：1003-1383(2006)03-0265-02中圖分

類號：R 521文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

多房分隔型結(jié)核性胸腔積液是一種滲出性的胸腔積液。其特征為胸膜腔內(nèi)纖維蛋白凝塊沉積和胸膜腔飄浮有多量纖維蛋白膜，可使胸膜腔產(chǎn)生分隔，造成胸腔穿刺抽液困難及引流不暢。1999年10月～2004年6月，我們采用超聲引導(dǎo)下胸腔穿刺并注射尿激酶治療多房分隔型結(jié)核性胸腔積液患者30例，取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1.臨床資料多房分隔型結(jié)核性胸腔積液患者60例，其中男37例，女23例；年齡21～70歲，平均32.1歲；胸腔B超及CT均符合多房分隔型結(jié)核性胸腔積液。將上述病人隨機(jī)分為常規(guī)組及尿激酶組各30例，兩組在年齡、性別、病情差異無顯著性(P>0.05)。

2.治療方法采用GELOGIQ7及ESAOTEDU6超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率3.5 MHz，配有可調(diào)節(jié)角度的側(cè)方穿刺導(dǎo)向器，針具采用16 G改良EV套管針，有針鞘和針芯兩部分組成，針鞘為硅膠材料并前端1.5 cm內(nèi)削2個側(cè)孔。常規(guī)組于術(shù)前超聲定位積液最清晰部位，行常規(guī)胸腔穿刺抽液，每次至抽不出積液為止，然后胸腔內(nèi)注藥：異煙肼0.3 g+丁胺卡那霉素0.4 g+醋酸強(qiáng)的松龍125 mg，1次/4天；尿激酶組選擇積液的中下1/3為穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因逐層局部麻醉后，消毒探頭及穿刺架置于穿刺點，于超聲引導(dǎo)下將套管針刺入胸腔，見針尖進(jìn)入胸腔后拔出針芯同時進(jìn)針鞘，使針鞘導(dǎo)管在胸腔內(nèi)保留2.5~3.5 cm，接三通及注射器抽液，抽液量50~200 ml（視積液總量而定）后注入尿激酶10萬u。無菌紗布覆蓋穿刺點并固定導(dǎo)管后，每隔60 min動態(tài)觀察胸腔積液內(nèi)強(qiáng)回聲網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)（纖維蛋白膜）溶解情況，見胸腔內(nèi)纖維蛋白膜降解、消失，積液變得清澈后，在超聲監(jiān)視下抽盡積液，然后再胸腔內(nèi)注入藥物（同常規(guī)組）。以后根據(jù)胸腔B超定位，視病情給于常規(guī)胸腔穿刺抽液，并注入藥物（同常規(guī)組）1次/4~6天。兩組均采用規(guī)則抗癆+強(qiáng)的松30 mg/d治療，同時給于對癥支持治療。

3.療效判斷于治療前及治療后4周分別行肺功能、胸部CT、胸片、胸部B超、出凝血時間、肝功能等檢查。判斷胸膜肥厚的程度主要以胸腔B超為標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合胸片及CT。胸水全部吸收，兩側(cè)肋膈角銳利為無胸膜肥厚；胸水吸收，病變側(cè)肋膈角變鈍或胸膜增厚小于0.5 cm為輕度胸膜肥厚；胸水吸收，胸膜肥厚陰影平膈頂為中度胸膜肥厚；胸膜肥厚陰影達(dá)膈頂以上、厚度大于1 cm或B超、CT提示有積液被纖維分隔成小房為重度胸膜肥厚。

4.統(tǒng)計學(xué)方法計量資料以-±s表示，兩組比較采用χ2檢驗或t檢驗。

結(jié)果

尿激酶組注入尿激酶60~180 min見胸腔內(nèi)強(qiáng)回聲網(wǎng)格狀纖維素絕大部分消失，積液變清澈。抽盡積液后見積液部位被強(qiáng)回聲肺氣充填，肋膈角變銳利，尿激酶組抽水次數(shù)與抽水總量分別為（5±1）次、（2510±380）ml；常規(guī)組為（4±1）次、（1897±390）ml，兩組相比，χ2分別為3.87和6.17，P均<0.05。尿激酶組30例中，無胸膜肥厚18例，輕度胸膜肥厚8例，中度胸膜肥厚4例，無重度胸膜肥厚，治療有效率為86.7%；常規(guī)組分別為11例、8例、6例、5例，治療有效率為63.3%，兩組治療有效率相比，χ2=13.23，有顯著性差異(P<0.01)。尿激酶組治療后有1例胸廓凹陷較治療前顯著，常規(guī)組有7例，兩組相比，P<0.05。兩組治療前后FVC及FEV1.0/FVC變化見表1。

討論

多房分隔型結(jié)核性胸腔積液內(nèi)含大量纖維素，由于纖維蛋白沉積形成蛋白膜及條索，將胸腔分隔包裹成多個房腔，一方面造成胸腔積液清除困難；另一方面纖維組織包裹將積液與臟壁層胸膜分開，影響其自行吸收，故治療困難。其結(jié)局可能是病情緩慢，胸膜增厚粘連，胸廓畸形等，嚴(yán)重影響患者的肺功能^[1]，尿激酶屬于第一代溶栓劑，可激活纖維蛋白酶原，使其變成纖維蛋白的溶酶，從而溶解胸膜腔內(nèi)的纖維蛋白，降低胸膜腔積液黏稠性，預(yù)防或延緩纖維素的沉積，清除胸膜的粘連和間隔，保證胸膜腔的積液抽吸通暢，可最大限度的抽盡積液，使肺得以復(fù)張^[2，3]。但本文尿激酶組注入尿激酶后抽胸水次數(shù)和總量明顯多于常規(guī)組，其機(jī)制尚不清楚，可能與尿激酶增加胸壁局部的凝血時間和血管通透性有關(guān)。

本文結(jié)果顯示，尿激酶組治療四周后胸膜肥厚度及胸廓變形、肺功能均明顯優(yōu)于常規(guī)組。說明解除胸膜粘連及減輕胸膜肥厚對于降低胸廓畸形、使呼吸肌能夠更有效的參與整個呼吸過程，提高了患者的生活質(zhì)量。總結(jié)其優(yōu)點：①可監(jiān)測進(jìn)針的最佳位置，我們采用斜行進(jìn)針法，及套管針向足端傾斜（與胸壁形成夾角約45度）斜行刺入肋膈角肺底部位，此方法可最大限度的抽盡積液。②可監(jiān)測抽液的最佳時間，動態(tài)觀察胸腔內(nèi)注入尿激酶后纖維素降解情況。由于每例患者胸腔內(nèi)纖維素的含量不同，因此降解的時間也不同。胸部超聲可動態(tài)觀察選擇抽液的最佳時間。③可避免因盲目穿刺所致積液殘留及各種并發(fā)癥。④操作簡單，無并發(fā)癥發(fā)生。

總之，采用超聲引導(dǎo)下胸腔穿刺并注入尿激酶治療多房分隔型結(jié)核性胸腔積液患者療效顯著。對預(yù)防滲出性胸腔積液的胸膜肥厚、胸廓塌陷、改善肺功能有明顯療效，值得在臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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(收稿日期：2006-02-20編輯：潘明志)

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