【摘要】目的探討腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉應用于婦科腹腔鏡手術的可行性。

方法102例婦科腹腔鏡手術患者隨機分成腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉組(CSEA 組)51例，靜吸復合全麻(GA 組)51例，監(jiān)測患者麻醉前、氣腹前、氣腹后10分鐘、30分鐘、術畢放氣后10分鐘的HR、RR、MAR、pH、SPO2、PETCO2，記錄各組數(shù)據(jù)。結(jié)果腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉用于婦科腹腔鏡手術患者生命體征平穩(wěn)，無嚴重不良反應，且麻醉誘導時間及手術時間明顯短于靜吸復合全麻。結(jié)論腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉用于婦科腹腔鏡手術安全可靠、簡便、經(jīng)濟，是較理想的麻醉方法。

【關鍵詞】腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉；靜吸復合全麻；腹腔鏡

文章編號：1003-1383(2006)03-0261-03中圖分

類號：R 614.27文獻標識碼：A

婦科腹腔鏡手術創(chuàng)傷小，術后疼痛輕，恢復快，臨床應用愈來愈廣，一般認為其麻醉選用靜吸復合全麻較安全。但近年來腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉(CSEA)因麻醉效果可靠，肌肉松弛完善，方便術后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點已廣泛應用于下腹部以下手術的麻醉。腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA)用于婦科腹腔鏡手術較全麻簡單、方便、經(jīng)濟，與單純的腰麻或硬麻(CEA)比較具有起效快、阻滯完善、麻醉時間不受限制、麻醉平面可控制等優(yōu)點。本文將腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉與靜吸復合全麻用于婦科

作者簡介：朱志軍(1968-)，女，湖南省衡陽市人，主治醫(yī)師，醫(yī)學學士。

腹腔鏡手術進行了比較觀察，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1.一般資料婦科腹腔鏡手術患者 102例，ASA I~II 級，年齡 22~65 歲，體重45~63 kg，其中卵巢囊腫25例，子宮內(nèi)膜異位癥6例，宮外孕(出血量<200 ml)35例，不孕癥4例，子宮肌瘤20例，卵巢腫瘤12例?；颊咝g前均無重要臟器及內(nèi)分泌疾患。隨機分成腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉組(CSEA組) 51例，年齡28.7±4.8歲，體重58.6±9.6 kg，身高157.9±8.9 cm，氣腹時間60.6±19.8 min；靜吸復合全麻(GA 組)51例，年齡29.5±5.4歲，體重57.9±8.8 kg，身高155.7±7.8 cm，氣腹時間66.9±16.4 min。兩組一般情況及氣腹時間比較無顯著性差異(P>0.05)。

2.麻醉方法麻醉前30分鐘常規(guī)肌注咪唑安定5 mg和阿托品0.5 mg，入室后建立上肢靜脈通路。CSEA組于麻醉前預擴容平衡液(復方氯化鈉注射液)500~1000 ml。取右側(cè)臥位于L3~4行腰麻硬膜外聯(lián)合穿刺(針內(nèi)針法)，蛛網(wǎng)膜下腔注入重比重0.5%布比卡因3 ml，硬膜外向上置管3 cm后翻身平臥，通過體位調(diào)節(jié)及硬膜外注藥2%利多卡因等手段控制平面于T4~6，根據(jù)麻醉效果約1小時后從硬膜外追加2%利多卡因5~10 ml。手術開始前給予靜脈注射杜氟合劑2 ml，術中根據(jù)病人情況可再追加半量。GA 組予芬太尼4 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，潮氣量8~10 ml/kg誘導氣管插管，控制呼吸，N2O、異氟醚吸入，間斷注入丙泊酚。潮氣量8~10 ml/kg，呼吸頻率14~16次/min，在氣腹后適當增加潮氣量和呼吸頻率，以1 L/min 的速度向腹腔內(nèi)注入CO2，維持腹內(nèi)壓在10~12 mmHg之間。

3.觀察指標連續(xù)記錄兩組麻醉中循環(huán)、呼吸功能指標，包括心率(HR)、呼吸頻率(RR)、MAR、pH、脈搏血氧飽和度(SPO2)、PETCO2等，并記錄手術時間、麻醉誘導時間等。

4.統(tǒng)計學處理各指標用-±s表示。組間比較為t檢驗。組內(nèi)各時間點比較應用方差分析。

結(jié)果

1.呼吸、循環(huán)變化兩組患者麻醉前、氣腹前呼吸、循環(huán)各組數(shù)據(jù)均無顯著差異(P>0.05)；氣腹后CSEA組和GA組較氣腹前HR都明顯增快（P<0.01），MAP明顯升高（P<0.05），其中GA組比CSEA組上升幅度明顯（組間比較，P<0.05）；氣腹前CSEA組和GA組較麻醉前MAP明顯降低（P<0.05），其中CSEA組比GA組下降幅度明顯（組間比較，P<0.05），但仍在正常范圍內(nèi)；術畢放氣逐漸接近氣腹前水平。CSEA組患者PETCO2于氣腹后明顯上升（P<0.05），GA組無明顯差異，組間比有顯著性差異(P<0.05)；GA組麻醉后SPO2較CSEA組高（P<0.01），見表1、表2。

2.副反應情況麻醉后情況，靜吸復合全麻組清醒時間延長、惡心嘔吐多、咽喉痛、聲音沙啞、呼吸道及肺部感染，住院天數(shù)增加；而腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉組清醒快、精神狀況良好、起床活動早而且快、住院天數(shù)少、無呼吸道及肺部感染、惡心嘔吐少。兩組比較差異有顯著性（P<0.01）。見表3。

討論

多數(shù)學者推薦腹腔鏡手術麻醉采用靜吸復合全麻^[1]，我們考慮到婦科腹腔鏡手術位置低，氣腹操作時間短，患者一般情況良好的特點，嘗試采用腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉配合手術。腹腔鏡手術麻醉的選擇以快速短效、能解除人工氣腹不適、避免CO2氣腹性生理變化為原則。氣腹對機體的影響主要是因高碳酸血癥和腹內(nèi)壓增高，且與患者的體位、手術時間、注氣速率、注氣容量、年齡和心血管狀態(tài)有關^[2]。腹腔鏡手術的麻醉處理應采取相應措施對抗這些因素。

腹腔充氣后，腹主動脈受壓，通過交感神經(jīng)的作用，致血管收縮，外周血管阻力升高^[3]，同時由于二氧化碳快速吸收所導致的高碳酸血癥等多方面因素的影響。血壓、心率會相應升高。采用椎管內(nèi)麻醉，由于交感神經(jīng)節(jié)前纖維被阻滯，使小動脈擴展，周圍阻力下降，而且由于交感神經(jīng)部分被阻滯，迷走神經(jīng)相對亢進^[1]，血壓、心率均有所降低，從而對抗了氣腹對循環(huán)方面的不利影響。腰硬聯(lián)合麻醉的麻醉平面較高，所以在這一方面的優(yōu)點更為明顯;且采用快速補充血容量避免了血壓驟降，本資料中CSEA組患者術中無一例應用血管活性藥物。

婦科腹腔鏡手術時，氣腹引起膈肌上抬，肺擴張運動受限，加之手術體位為頭低足高位，膈肌向胸腔移位而致肺容量和肺泡氣體交換顯著下降，同時腹壓升高，加速了腹腔內(nèi)CO2的吸收，因而產(chǎn)生不同程度的PaCO2升高和pH值降低^[4，5]。在清醒的病人，高PaCO2刺激使呼吸加快，分鐘通氣量增加，可抵消氣腹對呼吸通氣的影響，促進體內(nèi)CO2排出，改善高碳酸血癥。在CSEA組，主要依靠患者的自主呼吸來調(diào)節(jié)呼吸性酸中毒，復合使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，對呼吸有抑制作用，易發(fā)生高碳酸血癥和呼吸性酸中毒。靜吸復合麻醉時，由于采用機械通氣，可根據(jù)pH及PaCO2值的變化隨時調(diào)整呼吸參數(shù)，適當?shù)倪^度通氣，減少PaCO2值的升高，防止呼吸性酸中毒的發(fā)生。本組資料顯示，GA組PaCO2值雖高于術前，但在正常范圍之內(nèi)，且pH沒有明顯變化；CESA組的pH顯著降低和PaCO2升高。PaCO2值升高較GA組明顯，說明氣腹對患者的影響在腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉時不及靜吸復合全麻。

婦科腹腔鏡手術只要注意麻醉平面的控制，加強氣腹期間呼吸循環(huán)的監(jiān)測和管理，采用腰硬聯(lián)合麻醉還是安全可行的。靜吸復合全麻鎮(zhèn)痛效果好，肌肉松弛完全，但操作步驟復雜，需要專門人員和設備，費用昂貴，且術后需較長時間使病人神志恢復后才能送回病室，常有惡心、嘔吐、拔管后喉部灼痛感^[6]。綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉用于婦科腹腔鏡手術，病人清醒安靜、分鐘通氣量代償性增加，氧供需易保持平穩(wěn)，麻醉起效快，阻滯完善，麻醉時間不受限制，麻醉平面可控制、鎮(zhèn)痛肌松效果確切，能安全有效的用于婦科腹腔鏡手術^[7]。但即使如此，因人工氣腹使膈肌上抬，可引起肺總順應性下降、潮氣量減少、死腔量增大，加二氧化碳氣體可經(jīng)腹膜吸收導致高二氧化碳血癥，故對肥胖及老年病人慎用腰硬聯(lián)合麻醉，術中應嚴密監(jiān)測呼吸，保持氣道通暢充分供氧，并常規(guī)面罩給氧及做好輔助呼吸準備，必要時選用氣管內(nèi)麻醉。

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(收稿日期：2006-03-07編輯：潘明志)

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