【關(guān)鍵詞】賁門癌；近側(cè)胃癌；外科手術(shù)

文章編號：1003-1383(2006)03-0284-02

中圖分類號：R 735.2文獻標(biāo)識碼：B

我院1991年1月～2005年12月共收治賁門癌及近側(cè)胃癌患者85例，其中以手術(shù)治療為主進行綜合治療74例，現(xiàn)就治療中的一些體會報告如下。

臨床資料

1.一般資料本組共85例，男64例，女21例，男女之比3.05∶1，年齡36～77歲，平均53歲，腫瘤切除者74例，總切除率87.06％，其中根治切除65例，姑息性切除9例，腫瘤不能切除者11例，占12.94%。按國際UICC分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期8例，Ⅲ期50例，Ⅳ期21例。術(shù)后病理診斷：中低分化腺癌37例，粘液腺癌24例，高分化腺癌13例，鱗癌9例，腺鱗癌2例。

2.手術(shù)方法本組手術(shù)切除的74例中，經(jīng)胸腹聯(lián)合切口手術(shù)10例，經(jīng)左后外側(cè)第8或第9肋間或肋床切口手術(shù)19例，單純經(jīng)腹手術(shù)24例，以26號管狀吻合器經(jīng)腹方式實施手術(shù)21例。其中全胃切除術(shù)15例，胃大部分切除術(shù)59例；根治性切除均行D2或D3手術(shù)，全胃切除病例行食管空腸RouxenY吻合8例，食管空腸襻式吻合7例；聯(lián)合臟器切除中聯(lián)合脾切除3例，聯(lián)合左肝葉部分切除3例，聯(lián)合胰尾切除1例。

結(jié)果

1.術(shù)后并發(fā)癥與病死率術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥7例，發(fā)生率8.24%，其中吻合口瘺2例，膿胸1例，切口感染2例，肺部感染2例。本組手術(shù)后1個月內(nèi)死亡2例，手術(shù)病死率為2.35%，均為食管殘端殘留癌而發(fā)生吻合口瘺治療無效而死亡。

2.隨訪本組有68例獲得隨訪，其中1年生存率為79.41%（54/68），3年生存率為42.86%（21/49），5年生存率為22.8%（8/35）。

討論

1.賁門癌近側(cè)胃癌的浸潤范圍及診斷賁門癌及近側(cè)胃癌因解剖部位隱蔽，癥狀不典型，早期發(fā)現(xiàn)困難，發(fā)現(xiàn)時大多已為進展期，易浸潤食管下段，向下向胃體擴展及轉(zhuǎn)移，向周圍浸潤肝左葉、脾門、胰尾等鄰近器官，并且同時有胃周圍的淋巴結(jié)及胸內(nèi)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此術(shù)前詳盡地了解病灶浸潤程度及淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，對手術(shù)方式的選擇尤為重要。目前早期胃癌的診斷主要是對上腹部不適，經(jīng)常隱痛及伴有黑便的病人積極進行檢查，并對一些癌前病變?nèi)缥笣儭⒙晕s性胃炎、胃息肉及胃的良性病變曾行胃大部切除后的病人進行定期檢查，主要檢查方法仍是胃鏡檢查，早期胃癌鏡下僅表現(xiàn)為表面不平，呈顆粒或結(jié)節(jié)狀，正面觀呈蟲咬或桑椹形發(fā)紅、出血、糜爛等變化，結(jié)合直接觀察、活檢、細胞刷洗涂片的結(jié)果，對胃癌的定性診斷率可達94.0%~98.5%^[1]。本組能早期發(fā)現(xiàn)的病例少，主要與邊遠地區(qū)的經(jīng)濟條件較差，文化水平較低，民眾的防癌意識不高有關(guān)。因此，提高邊遠地區(qū)人民的防癌意識，積極推廣纖維胃鏡特別是電子纖維胃鏡的檢查，提高早期胃癌的診斷率，是我們醫(yī)務(wù)工作者的一項艱巨的任務(wù)。對于進展期的賁門癌及近側(cè)胃癌，術(shù)前應(yīng)進行B超、食管吞鋇造影、CT或MRI檢查，以便詳細了解癌浸潤及轉(zhuǎn)移情況。B超主要了解肝臟轉(zhuǎn)移情況及胃周圍淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，食管吞鋇造影可詳細了解食管下端受累病變長度，CT或MRI主要了解是否有胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及癌腫浸潤周圍情況。本組術(shù)前對經(jīng)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)賁門受累的病人行食管吞鋇造影并重點攝片，而對腫塊較大的病例選擇胸部及腫塊部位CT或MRI掃描，結(jié)果與術(shù)中所見情況基本相符。

2.賁門癌及近側(cè)胃癌的合理根治賁門癌及近側(cè)胃癌的手術(shù)治療包括賁門胃切除和胃周圍淋巴結(jié)的清除，手術(shù)的根治程度分為ABC三級，A、B兩級手術(shù)均為根治性切除手術(shù)，C級手術(shù)為非根治性手術(shù)，A級根治程度及療效最佳^[2]。腫瘤的切除方式為胃近端大部切除或全胃切除，聯(lián)合臟器切除術(shù)。胃及下段食管切斷線要求距腫瘤肉眼邊緣5 cm以上。

3.合理選擇手術(shù)經(jīng)路賁門癌及近側(cè)胃癌的手術(shù)經(jīng)路有多種：①經(jīng)胸有左胸第7肋間或肋床后外側(cè)切口、左胸第8或9肋床切口；②經(jīng)腹有單純經(jīng)上腹正中線，肋緣下或“人”字形切口，使用管狀吻合器經(jīng)腹方式手術(shù)等等；③胸腹聯(lián)合切口。各地采用的方法、習(xí)慣不同，嚴福來等^[3]認為對賁門癌及近側(cè)胃癌采用左下胸第8或第9肋床切口進行根治性手術(shù)效果滿意；李亦工等^[4]認為對賁門癌及近側(cè)胃癌應(yīng)采用胸腹聯(lián)合切口進行手術(shù)。隨著科技的進步、微創(chuàng)手術(shù)逐步推廣應(yīng)用于臨床，劉權(quán)溢等^[5]認為采用管狀吻合器經(jīng)腹方式進行賁門癌近側(cè)胃癌根治術(shù)，達到理想根治效果，同時還有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、出血少、手術(shù)時間短等優(yōu)點。我院過去多采用單純經(jīng)腹切口手術(shù)及胸腹聯(lián)合切口手術(shù)，后來隨著技術(shù)的改進，又采用經(jīng)左胸第8或第9肋床切口手術(shù)及管狀吻合器經(jīng)腹方式進行手術(shù)，前兩者存在不少的弊端，如:單純經(jīng)腹切口對賁門顯露較差，有上切端殘留癌之慮，胸腹聯(lián)合切口創(chuàng)傷大，操作費時費力，術(shù)后恢復(fù)慢等；而后兩者克服了上述的缺點，且醫(yī)療費用較低。本組病人有2例食管殘端殘留癌并發(fā)生吻合口瘺而死亡均與單純經(jīng)腹切口手術(shù)有關(guān)。近年來我們選擇部分病例經(jīng)左胸第8或第9肋床切口手術(shù)^[6]或采用管狀吻合器經(jīng)腹方式實施賁門癌及近側(cè)胃癌根治術(shù)，效果滿意。筆者認為：賁門癌及近側(cè)胃癌術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)癌侵犯下端食管2 cm以下，胸內(nèi)未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大者應(yīng)采用管狀吻合器經(jīng)腹方式實施手術(shù)；而侵犯下端食管2 cm以上或發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大者采用經(jīng)左胸第8或9肋床切口手術(shù)；如果術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)食管下端受累在2 cm以上或胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大，并且腹腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移達第3站，則采用胸腹聯(lián)合切口實施手術(shù)。這樣既能達到根治手術(shù)，又能減少創(chuàng)傷。

4.術(shù)中化療由于賁門癌近側(cè)胃癌手術(shù)是一種局限的治療方法，并且手術(shù)中不可避免地造成癌細胞脫落，特別是腫瘤侵犯漿膜和腹腔存在微小轉(zhuǎn)移灶者，手術(shù)是無能為力的。手術(shù)結(jié)合腹腔溫?zé)峄熌芴岣吒骨粌?nèi)藥物濃度，延長藥物的作用時間，可消滅游離癌細胞和小轉(zhuǎn)移灶，減少局部復(fù)發(fā)及腹膜轉(zhuǎn)移。同時抗癌藥物與熱療有協(xié)同作用，體外試驗發(fā)現(xiàn)MMC在43℃殺滅癌細胞的能力較37℃提高40倍^[7]。溫?zé)峄熆鼓[瘤的重要分子生物學(xué)機制是誘導(dǎo)腫瘤細胞凋亡。王乃金^[8]等報告術(shù)中輔助溫?zé)峄熆商岣哌h期生存率。本組自1997年后對賁門癌及近側(cè)胃癌手術(shù)病人均行術(shù)中腹腔溫?zé)峄?，術(shù)后行FAM方案化療，獲得較好的生存率。

參考文獻

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(收稿日期：2006-03-17修回日期：2006-05-15)

(編輯：潘明志)

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