【關鍵詞】社區(qū)獲得性肺炎；兒童

文章編號：1003-1383(2006)03-0318-02中圖分

類號：R 725.6文獻標識碼：A

肺炎是全世界范圍內(nèi)威脅兒童健康的一種常見且后果嚴重的疾病，20世紀70年代我國衛(wèi)生部將其列為四種兒童常見病之首，雖然經(jīng)過幾十年積極防治，但其在兒童疾病中“五個一”的位置沒有改變。近年國外學者提出了社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia， CAP)與院內(nèi)獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia， HAP)的概念^[1]，這對指導臨床醫(yī)生進一步認識肺炎、規(guī)范肺炎的診斷和治療頗有好處，現(xiàn)就CAP的病原學、診斷及抗生素合理使用等作一綜述。

一、兒童CAP的概念

兒童CAP通常是指無明顯免疫抑制患兒在醫(yī)院外或住院48 h內(nèi)發(fā)生的感染性肺實質(含肺泡壁即廣義的肺間質)炎癥^[2]。嚴格地講CAP患兒應是指未使用過抗生素，在醫(yī)院外獲得的肺炎，其就診主要在基層醫(yī)療單位或綜合醫(yī)院兒科門診。CAP在成人的發(fā)生率為4.7%～11.6%，僅美國每年就有200～300萬CAP患者。在北美和歐洲，5歲以下兒童肺炎年發(fā)病率為3.4%～4.0%，5～14歲發(fā)病率為1.6%～2.2%，發(fā)展中國家兒童肺炎更為常見，病情更加嚴重。

二、兒童CAP的病原體種類

兒童CAP常見的病原體主要有細菌、非典型病原體與病毒等。具體概括為“四菌三體加病毒”，即肺炎鏈球菌、流桿嗜血桿菌（Hi）、卡他莫拉菌、少數(shù)為金黃色葡萄球菌；肺炎支原體、肺炎衣原體、沙眼衣原體;流感病毒、副流感病毒，呼吸道合胞病毒(RSV)、腺病毒、CMV、EB病毒。病原流行病學顯示， CAP病因復雜，在不同的地區(qū)、年代、季節(jié)其病原譜不一樣，確定病因不易，常造成治療困難。肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌是兒童CAP最常見的細菌病原^[3，4]。近年來肺炎衣原體和肺炎支原體逐漸成為兒童CAP的主要致病原^[5，6]。年齡是判斷兒童CAP病原體最好的指標，不同年齡CAP的微生物病因不同，生后3周到3個月，沙眼衣原體是肺炎重要的和最常見的病因；學齡前兒童呼吸道病毒感染(呼吸道融合病毒、流感病毒、副流感病毒和腺病毒)多見；而肺炎支原體是5～15歲兒童肺炎的常見病因。

三、兒童CAP的診斷

目前國內(nèi)尚無兒童CAP的診斷標準，中華醫(yī)學會呼吸病學會分會制定的成人CAP診斷和治療指南（草案）可作為兒童CAP的參考^[7]，其診斷依據(jù)如下：①新近出現(xiàn)的咳嗽咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，可出現(xiàn)膿性痰，伴有或不伴胸痛；②發(fā)熱；③肺實變體征和或濕性羅音；④WBC>10×109/L或WBC<4×109/L伴或不伴有核左移；⑤胸部X線檢查肺紋理增強，有氣腫伴小片狀陰影斑片狀浸潤影或間質改變，伴或不伴胸腔積液。上述1～4項中任何一項加第5項，并除外肺結核、肺部腫瘤非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性細胞浸潤、肺血管炎等可臨床診斷CAP。上述五項標準基本適合兒童，但兒童有其特殊性。一般嬰兒常發(fā)生在感冒之后，有流涕咳嗽，<1歲的兒童易出現(xiàn)喘憋呼吸困難，極易合并有嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，發(fā)熱易出現(xiàn)驚厥。兒童CAP輔助檢查項目簡單，通常是檢查血常規(guī)，攝胸部X線片，初步判定是病毒或細菌感染以及肺部炎變程度，對于發(fā)熱超過7天者應檢測MP-Igm等排除肺炎支原體感染。

四、兒童CAP的治療

1.抗生素的選擇目前50%以上CAP不能通過快速診斷的方法明確病原體，在我國這種情況尤為突出^[7]。鑒于我國兒童CAP能夠明確病原學診斷較少的現(xiàn)實，肺炎抗菌療法多始于經(jīng)驗性選用，其主要依據(jù)是患兒年齡病原學構成譜及細菌耐藥情況，肺炎嚴重程度、胸片特征等。根據(jù)急性呼吸道感染抗生素合理使用指南^[8]，選用的抗生素至少應覆蓋肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌，病情嚴重者還應覆蓋金黃色葡萄球菌。我國幅員遼闊，各地經(jīng)濟水平，藥源供應差別較大，而細菌流行病學分布和耐藥性也不盡相同，因此抗生素選用只能是原則性的:①輕~中度CAP:輕度和一部分中度CAP患兒可在門診治療，首選青霉素G或羥氨芐青霉素或氨芐青霉素或第1代頭孢類抗生素，如頭孢拉定、頭孢羥氨芐或頭孢唑啉等。備選第2代口服頭孢菌素，如頭孢克洛或頭孢丙烯等?？紤]病原為支原體、衣原體或百日咳桿菌者可選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如紅霉素、羅紅霉素、阿齊霉素等。②重度CAP：需要收住院治療。

2.聯(lián)合用藥對于重癥CAP或病原不甚明白的CAP初治經(jīng)驗治療是聯(lián)合用藥，以增加藥物之間的協(xié)同作用或覆蓋不同的病原，以免延誤病情，聯(lián)合用藥也可減少耐藥菌的產(chǎn)生機會。兒童CAP中混合感染占一定比例。肺炎衣原體是混合感染中常見病原體，其中一半以上合并肺炎鏈球菌感染。混合感染特別是肺炎支原體、衣原體與細菌混合感染的增加為經(jīng)驗治療方案中β內(nèi)酞胺類與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的聯(lián)合應用提供了依據(jù)， 已成為兒童CAP經(jīng)驗治療方案，并得到循證醫(yī)學的肯定^[9]。

3.用藥的策略近年來關于優(yōu)化抗菌藥物治療提出若干策略，包括轉換治療策略、循環(huán)用藥或抗生素干預策略、降階梯、序貫等策略，而短程治療（Short-course therapy）^[10，11]則是最新提出的一種，旨在減少抗菌藥物暴露時間，以減少耐藥菌的產(chǎn)生?？股氐男蜇灟煼?sup>[12]，即在治療感染性疾病過程中經(jīng)靜脈給藥，病情穩(wěn)定后口服藥物繼續(xù)治療的一種治療方法，在保證足夠療程用藥的同時減少長時間靜脈輸液造成的毒副作用以及給患兒造成的痛苦，減少患兒留院時間，降低院內(nèi)感染機會，減低費用，臨床實踐證明在治療上取得了與每天靜脈用藥的相同效果，因此近年來采用序貫治療CAP已成為一種趨勢。

4.治療療程抗生素使用的療程應視不同病原、病情輕重程度以及有無并發(fā)癥等而異，一般抗生素用至熱退和主要呼吸癥狀明顯改善后3～7天，肺炎鏈球菌感染一般療程7～10天，流感嗜血桿菌肺炎14天，葡萄球菌肺炎14～21天，支原體或衣原體嗜肺軍團肺炎需21天或更長，真菌性肺炎療程1～2個月。然而這些主張僅是專家推薦意見，并無臨床試驗證據(jù)的支持^[13]，國外資料^[14]顯示短程治療同樣獲得滿意的臨床效果，雖現(xiàn)有的研究資料尚不很充分，但給我們以很多的啟發(fā)和思考，值得研究和借鑒。

五、兒童CAP的預防

目前臨床上用于預防CAP的疫苗有流感病毒疫苗和多效價的肺炎鏈球菌莢膜多糖疫苗。冬季流感流行可直接導致流感病毒性肺炎或繼發(fā)細菌性肺炎，但流感病毒疫苗可有效地控制流感病毒所致疾病的嚴重程度。由于流感病毒每年或每隔幾年就會發(fā)生變異，所以需要每年復種。多效價的肺炎鏈球菌莢膜多糖疫苗已被證實具有減少肺炎鏈球菌肺炎，減少耐藥菌株攜帶率的作用，現(xiàn)有一種新的肺炎鏈球菌多種合成疫苗上市，具有很好的免疫原性，主要用于2歲以下兒童，據(jù)報道有效率為93.9％^[15]。

CAP在全世界范圍內(nèi)嚴重威脅兒童的健康，如何提高患兒治愈率、降低病死率，是兒科醫(yī)生仍須探索的問題。由于對CAP較難以進行病原學診斷，且病因復雜，在不同的地區(qū)、年代、季節(jié)其病原譜不一樣，因此治療需根據(jù)患者可能的病原及其耐藥性，選用有效的抗菌藥物。對于治療效果不佳者，需根據(jù)病情及藥敏及時調整治療方案。近年來采用轉換治療策略、循環(huán)用藥或抗生素干預策略、降階梯、序貫及短程等治療策略治療CAP已成為一種趨勢。

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(收稿日期：2006-02-15修回日期：2006-05-25)

(編輯：潘明志)

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