【摘要】目的探討一種治療蛛網(wǎng)膜下腔出血方法的療效。

方法對蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)進(jìn)行腰穿放腦脊液合用尼莫地平治療，并與常規(guī)療法作對照比較療效。結(jié)果治療組總有效率為93.02%，對照組為69.56%，治療組優(yōu)于對照組(P<0.01)。SAH的主要臨床癥狀， 腦血管痙攣發(fā)生率，治療組也均優(yōu)于對照組(P<0.01)。結(jié)論臨床以尼莫地平并腦脊液置換可提高對SAH治療的療效。

【關(guān)鍵詞】蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦脊液置換；尼莫地平

文章編號：1003-1383(2006)03-0246-02中圖分

類號：R 743.350.5文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)是神經(jīng)內(nèi)科常見的出血性腦血管疾病，其發(fā)生率約占急性腦血管病變的6%~8%^[1]。其急性期并發(fā)腦血管痙攣(CVS)和腦積水等是導(dǎo)致病人致殘、致死的重要原因。SAH后CVS的發(fā)生和發(fā)展受痙攣血管周圍的血液刺激啟動，故早期最大限度清除蛛網(wǎng)膜下腔積血成為預(yù)防CVS最有效的方法。臨床證實，腦脊液置換術(shù)是一種行之有效的方法。我院自2000~2005年間，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用尼莫地平并腦脊液置換治療蛛網(wǎng)膜下腔出血43例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1.一般資料治療組43例，其中男24例，女19例，年齡29~67歲，平均51.6歲;另選擇1994~1999年收治的SAH患者46例為對照組，男26例，女20例，年齡25~70歲，平均47.8歲，兩組患者均在發(fā)病后3天入院。診斷標(biāo)準(zhǔn)為:①突發(fā)頭痛、惡心、嘔吐等腦膜刺激征陽性;②無局灶性神經(jīng)缺損體征;③伴或不伴神經(jīng)意識障礙;④血性腦脊液;⑤頭顱CT或MRI符合。兩組在平均年齡、性別、病情嚴(yán)重程度等方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理均無顯著性差異。

2.治療方法兩組患者基礎(chǔ)治療相同，在絕對臥床、解除精神緊張條件下，給予甘露醇脫水降低顱內(nèi)壓、6氨基己酸止血抗纖溶治療，調(diào)節(jié)血壓，維持水電解質(zhì)平衡及預(yù)防感染等常規(guī)治療。治療組在此基礎(chǔ)上于發(fā)病后3天內(nèi)加用尼莫地平口服，劑量為20 mg/次，每4小時1次，持續(xù)應(yīng)用2~3周，同時給予腦脊液置換。置換方法是在嚴(yán)格無菌操作下行腰椎穿刺，顱壓明顯增高者，術(shù)前半小時給予靜注甘露醇或速尿降低顱內(nèi)壓，穿刺成功后先測初壓，而后緩慢放出腦脊液5~10 ml，再向椎管內(nèi)緩慢注射無菌生理鹽水4~8 ml，如此間隔5~10分鐘重復(fù)1次，最后一次加注地塞米松5 mg，使置換總量達(dá)到20~30 ml，且注入總量較放出總量少5~10 ml。根據(jù)病情決定置換次數(shù)，一般隔日1次，共2~5次，直至腦脊液變清，細(xì)胞數(shù)、蛋白質(zhì)基本正常。術(shù)中及術(shù)后要嚴(yán)密觀察患者意識、生命體征及瞳孔大小的變化。病程4周后總結(jié)療效，并對相關(guān)數(shù)據(jù)作統(tǒng)計學(xué)處理。

3.療效判定治療4周后CT復(fù)查頭顱，按1997年全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的“臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)”作臨床療效評價。痊愈：癥狀、體征消失，無后遺癥。顯效：癥狀基本消失，肌力提高2~3級，生活能自理。有效：癥狀基本消失，但留有不同程度的后遺癥。無效：指死亡或癥狀、體征無改變者。

4.統(tǒng)計學(xué)處理計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(-±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗，P<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.臨床療效治療組43例患者住院4周后，頭痛持續(xù)時間較對照組明顯縮短(P<0.01)，腦血管痙攣發(fā)生率比較有顯著性差異(P<0.01)。見表1。

2.兩組臨床療效比較治療組總有效率(93.02%)明顯高于對照組(69.56%)，比較差異有非常顯著性(P<0.01)。兩組病死率經(jīng)χ2檢驗無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

3.不良反應(yīng)腦脊液置換的主要并發(fā)癥為顱低壓綜合征，治療組2例發(fā)生(4.65%)，對照組3例發(fā)生(6.52%)，癥狀為術(shù)后頭痛加重，且與體位有關(guān)，坐起加劇，平臥減輕，可采用延長平臥時間，多飲水，靜脈滴注平衡液500 ml，多數(shù)可緩解。

討論

SAH主要臨床癥狀意識障礙及頭痛，與出血后顱內(nèi)壓增高及紅細(xì)胞對蛛網(wǎng)膜的刺激有關(guān);SAH的重要并發(fā)癥為腦血管痙攣， 是由于出血機(jī)械牽拉、壓迫、血小板釋放大量5羥色胺(5HT)，血管內(nèi)皮細(xì)胞可分泌具有強(qiáng)烈縮血管作用的內(nèi)皮素(ET)，使CSF中ET含量升高而引起痙攣。另外SAH發(fā)生后氧合血紅蛋白(HbO2)逐步從紅細(xì)胞中釋出，能選擇性地收縮腦血管平滑肌，使腦血管內(nèi)皮細(xì)胞脫落，平滑肌壞死，同時血小板活性因子也可導(dǎo)致血管痙攣^[2]。而SAH易發(fā)生腦積水，其原因為SAH后腦室積血阻塞導(dǎo)水管和血液聚集于基底池第四腦室周圍并阻塞第四腦室諸孔，影響了腦室內(nèi)外CSF的循環(huán)或大量紅細(xì)胞聚集于蛛網(wǎng)膜下腔絨毛的表面，導(dǎo)致CSF吸收障礙，引起早期腦室擴(kuò)張^[3]。腦室積血和環(huán)池積血是急性腦積水的主要因素。而晚期交通性腦積水由于蛛網(wǎng)膜下腔纖維組織在血液刺激下增生，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜增厚，部分破碎的紅細(xì)胞阻塞蛛網(wǎng)膜顆粒，影響了CSF的循環(huán)和吸收。故蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要臨床癥狀、并發(fā)癥及后遺癥等均是蛛網(wǎng)膜下腔積血所致，本觀察治療組無一例發(fā)生腦水腫，而對照組有3例。基于以上理論，及時清除血性腦脊液及刺激物是治療的關(guān)鍵。

SAH患者采取腰穿放腦脊液，可以降低顱內(nèi)壓，而且能直接清除蛛網(wǎng)膜下腔的積血，減少紅細(xì)胞對蛛網(wǎng)膜下腔的直接刺激，達(dá)到治療意識障礙緩解頭痛之目的。也可以減少紅細(xì)胞及血細(xì)胞釋放5HT、血小板活性因子等促腦血管痙攣物質(zhì)，從而減少腦血管痙攣發(fā)生的幾率及程度，并且在每次置換終末注入地塞米松，以抗炎、抗自由基、減少滲出，預(yù)防蛛網(wǎng)膜粘連，減輕腦積水等并發(fā)癥^[4]。

尼莫地平為二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，為脂溶性，易透過血腦屏障，能有選擇性地作用于腦血管，減少鈣離子進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)，抑制血管的收縮，對抗5HT、前列腺素、組胺等物質(zhì)的縮血管作用，并通過減少血小板、血栓烷B2的釋放，增加腦血流量，解除蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣。此外尼莫地平還通過減少或防止鈣離子進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)，提高腦組織對缺血缺氧的耐受性，顯著減少由于血管痙攣所致的缺血性神經(jīng)損害的發(fā)生率和病死率^[5]。因而采用腰穿放腦脊液合用尼莫地平可起互補相加作用，療效相當(dāng)滿意，是一項行之有效而又簡便經(jīng)濟(jì)的治療方法，值得臨床應(yīng)用。

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(收稿日期：2006-03-27編輯：崔群飛)

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