【關(guān)鍵詞】中心靜脈；輸液導(dǎo)管；適應(yīng)證；并發(fā)癥

文章編號：1003-1383(2006)03-0313-03中圖分

類號：R 472.9文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

經(jīng)外周插入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherallyinsertedcentracatheter，簡稱PICC)，是經(jīng)外周肘部淺靜脈穿刺，將導(dǎo)管尖端置于上腔靜脈的置管新方法。穿剌點在外周淺靜脈，直觀下置管，操作較深靜脈穿剌簡單，可由護(hù)士單獨操作。具有操作程序簡單，安全、穿剌成功率高，對病人創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，不影響正常生活，心理壓力小，容易接受等優(yōu)點。在臨床廣泛應(yīng)用于危重病人搶救、腫瘤化療、靜脈腸外營養(yǎng)、長期輸液等病人，是一條安全、快捷、效果良好的靜脈輸液途徑。對普及高新靜脈輸液治療，提高搶救病人成功率，提高生命質(zhì)量有重大意義?，F(xiàn)將PICC應(yīng)用概況綜述如下。

經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管輸液的適應(yīng)證

1929年德國醫(yī)生Forssmann在自己身上將一根長65 cm的導(dǎo)管由肘部靜脈插入右心房，探索靜脈置管輸液治療的路徑，揭開了PICC的先河。但由于導(dǎo)管徑粗，質(zhì)硬，靜脈血栓很快發(fā)生，不宜于臨床上推廣應(yīng)用。隨著生物醫(yī)學(xué)科學(xué)及醫(yī)療設(shè)備的不斷進(jìn)步，1985年美、德國首先開發(fā)超小口徑硅膠導(dǎo)管，以后又采用生物相容性好的聚胺酯材料制成導(dǎo)管。20世紀(jì)90年代中后期PICC應(yīng)用于臨床，北京協(xié)和醫(yī)院和大連醫(yī)科大二附院率先引進(jìn)這一技術(shù)^[1]，成為無針密閉輸液系統(tǒng)的重要部分，是靜脈安全輸液的偉大變革。但在臨床應(yīng)用時必須注意PICC的適應(yīng)證及禁忌證，才能避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生。綜合考慮臨床輸液治療的實際情況，認(rèn)為PICC適應(yīng)證有如下幾方面： ①缺乏合適的外周靜脈輸液通道、血管順應(yīng)性差的患者^[2]。②有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈或股靜脈插管的禁忌證。③需要輸入刺激性或毒性較大的藥物。④ 需要輸入高滲性或粘稠性高的液體(如TPN)。⑤輸血及血制品。⑥使用輸液泵或壓力輸液。⑦長期輸液治療。PICC的應(yīng)用臨床上無絕對禁忌證，但有下列情況之一應(yīng)慎重或禁用：①病人肘部靜脈條件差，靜脈不顯露，有外傷史、手術(shù)史、放射治療史、靜脈血栓形成史、上腔靜脈綜合征等。②穿刺部位有感染或損傷。 ③乳癌術(shù)后患側(cè)手臂。④ 出血性疾病，血小板<5×109/L，血糖>5.9 mmol/L的糖尿病病人。許璧瑜等指出，PICC置管后發(fā)生靜脈炎與所選的導(dǎo)管型號和導(dǎo)管材料有關(guān)，應(yīng)盡量選擇型號最小、最細(xì)的導(dǎo)管穿剌^[3]。認(rèn)為嬰幼兒選1.9 Fr，成人選擇2.8~4 Fr為宜。根據(jù)病人的經(jīng)濟(jì)能力，只要導(dǎo)管型號適合，選擇不同品牌的產(chǎn)品同樣獲得滿意效果。第二代PICC三向瓣膜式導(dǎo)管有明顯的優(yōu)勢而倍受護(hù)士的青睞，但價格昂貴，經(jīng)濟(jì)條件差的病人無法使用。總而言之，PICC以安全性、便捷性、適用性的優(yōu)勢在臨床上具有廣泛運用的前景，研制一種更安全、置管時間更長，護(hù)理方法更簡單，價格更合理的導(dǎo)管，以適應(yīng)臨床治療和病人承受的能力，是廣大群眾所期待的。探討將PICC運用于腫瘤疼痛治療，研究PICC在社區(qū)家庭應(yīng)用的可行性及相關(guān)護(hù)理措施，以高效、低耗、費用低廉的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，對減輕人民群眾負(fù)擔(dān)，滿足人民群眾的健康需要，提高生命質(zhì)量，具有實際的意義。

經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管輸液的臨床應(yīng)用

PICC廣泛運用于各類危重病人如顱腦損傷、不能改變體位的危重病人、大手術(shù)前、腫瘤化療； 腸外營養(yǎng)長期輸液等。經(jīng)臨床應(yīng)用觀察，發(fā)現(xiàn)PICC置管避免了病人因反復(fù)淺靜脈穿剌造成的痛苦和某些特殊藥物的不良反應(yīng)對血管的破壞。PICC不但提高了效率，而且有效地應(yīng)用于成人，安全地用于兒童。Hun-yan yeung^[4]成功的用于378例兒童病人（4天~15歲）接受腸外營養(yǎng)治療，Soong^[5]等對1126例兒科和新生兒病人，他們都以輸液治療為目的，通過PICC行靜脈營養(yǎng)，輸血與采血，抗生素治療，化療。結(jié)果顯示，PICC可較長時間用于兒童病人，平均放置時間達(dá)16.4±8.4天，從而減少反復(fù)穿剌的困難和由此帶來的痛苦 。王旭等^[6]采用1.9Fr規(guī)格的導(dǎo)管對21例早產(chǎn)兒和極低體重兒行PICC，建立可靠的靜脈通道和全營養(yǎng)通道，結(jié)果認(rèn)為PICC是有效搶救極低體重兒、超低體重兒不可缺少的技術(shù)。張獻(xiàn)珍將PICC應(yīng)用于大面積燒傷病人，在輸液中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管前端可達(dá)上腔靜脈位置，受外周靜脈的影響小，故輸液的速度快，為病人短時迅速補液開辟了一條便捷、安全的通路^[7]。姜海平^[8]等通過外周靜脈置管與中心靜脈插管臨床應(yīng)用比較，認(rèn)為PICC和CVC一樣可成為全營養(yǎng)混合液輸注的主要途徑。李健鴻、關(guān)小玲等對68例腫瘤病人應(yīng)用PICC建立靜脈通道，避免了化療藥物外滲引起的靜脈炎與組織壞死，有良好的臨床應(yīng)有價值^[9]。至于血管選擇及穿刺點，多數(shù)以上肢貴要靜脈、正中靜脈為首選，其次為頭靜脈，右臂優(yōu)于左臂。沈建英^[10]總結(jié)得出貴要靜脈、正中靜脈穿刺成功率100%；實踐認(rèn)為，貴要靜脈管徑粗、直、靜脈瓣少，且置管體位下是導(dǎo)管尖端到位最直、最短的途徑，是最理想的穿刺位置，而頭靜脈因走向關(guān)系，容易使導(dǎo)管反折入頸外靜脈，刺激血管和皮膚，引起置管困難。我院給102例病人置管，均選貴要靜脈或正中靜脈，其成功率為99%。穿刺點選肘窩上2~3 cm穿刺，可避免血回流受阻，減輕肢體水腫，活動方便。我們認(rèn)為依據(jù)血管充盈程度和血管的走向來確定穿剌點是成功的關(guān)鍵。留管導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈上部為最理想的置管狀態(tài)，不僅能完成治療還可以測量中心靜脈壓。林真珠^[11]對83例病人進(jìn)行導(dǎo)管終端位置與留置時間比較發(fā)現(xiàn)，當(dāng)導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈時，留置時間長，并發(fā)癥少。如病人僅建立靜脈通道，將導(dǎo)管尖端置于鎖骨下靜脈或上腔靜脈均可。置管長度的測量方法均采用病人平臥位，上肢與軀干成90°，軟尺從穿剌點至右鎖骨中點，將軟尺垂直反折下2 cm（右側(cè)40~45 cm，左側(cè)45~50 cm）即是，經(jīng)X線證實，導(dǎo)管尖端有98%到達(dá)上腔靜脈，其優(yōu)點是依據(jù)病人體形的差異及靜脈走向測量，準(zhǔn)確性高。 Rountree 認(rèn)為^[12]：從穿刺點至右側(cè)鎖骨頭至第三肋間的長度即為置管的長度；陳蕤^[13]經(jīng)64例X線證實右上肢為(38.78±3.84)cm，左上肢穿刺置管長度為(41.26±3.84)cm，這些測量方法能為臨床提供較為精確的數(shù)據(jù)。王曉婭^[14]提出“一字法”為病人平臥位，穿剌側(cè)手臂外展90°，測尺由穿剌點測量至同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)后呈水平線，一次測量至對側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)的胸骨端外側(cè)緣，從測量起點至終點如一字形，測量結(jié)果較準(zhǔn)確，操作更為簡便，也容易掌握。關(guān)于置管時間：Kathleen Christine.L^[15]1997年報道可留置2年，國內(nèi)梁海華^[16]報道可留置396天。我院置管時間最短為7天，最長留置185天。留置導(dǎo)管后護(hù)理要嚴(yán)格無菌操作，保持局部清潔、干燥。穿剌24 h后更換敷料1次，以后每1~3日更換敷料1次，若有污染時應(yīng)隨時消毒、更換敷料。更換敷料時應(yīng)注意沿著導(dǎo)管方向向上揭去敷料，以免將導(dǎo)管拔出；保持管道通暢，每次輸液或治療完畢用10~100 u/ml肝素鹽水10 ml正壓封管，以防導(dǎo)管內(nèi)凝血；每周更換肝素帽或可來福接頭1次；導(dǎo)管固定要牢靠，進(jìn)行操作時需特別注意避免導(dǎo)管脫出；動態(tài)觀察記錄導(dǎo)管深度、局部及全身情況。治療間歇期間每周用10~100 u/ml肝素鹽水10 ml沖管1~2次。

置管常見并發(fā)癥原因及處理方法

PICC畢竟是一種侵入性操作，并將導(dǎo)管置于體內(nèi)，對機(jī)體來說是一種異物，不可避免存在并發(fā)癥和風(fēng)險，運用過程中應(yīng)給予高度重視。

1.穿剌時并發(fā)癥及處理：病人凝血機(jī)制差，血管選擇不當(dāng)或重復(fù)穿剌2次以上，穿破血管，穿刺針較粗而導(dǎo)管相對較小時，易出現(xiàn)滲血、血腫。一般置管后24~48 h內(nèi)避免過度活動，穿剌點明膠海綿止血或用無菌紗布加壓，停服抗凝劑，必要時給予止血劑^[17]，處理后可迅速緩解。心率失常的原因，為導(dǎo)管尖端刺激上腔靜脈神經(jīng)叢、導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心房引起，或與體位有關(guān)。陳向榮等^[18]在研究中發(fā)現(xiàn)心律失常是因外測量長度不準(zhǔn)確，導(dǎo)管尖端進(jìn)入上腔靜脈下段，剌激上腔靜脈叢引起，也與病人有心臟病史有關(guān)。應(yīng)調(diào)整體位，在X線下將導(dǎo)管退出至適當(dāng)部位即可?？諝馑ㄈ容^少見，原因與穿刺過程不注意保護(hù)或輸液過程中液體走空或接頭脫落等有關(guān)。應(yīng)視病情給左側(cè)臥位或相應(yīng)處理，必要時拔除導(dǎo)管。導(dǎo)管異位與體位不當(dāng)，血管異位畸形有關(guān)。張雪花^[19]發(fā)現(xiàn)PICC穿剌過程中患者配合不理想，偏頭不到位，術(shù)肢與軀干未成垂直角度有關(guān)；穿刺血管選擇的是頭靜脈、貴要靜脈和正中靜脈以外分枝較多的靜脈，致導(dǎo)管尖端未進(jìn)入上腔靜脈。我們臨床應(yīng)用中曾有一例病人，從右側(cè)頭靜脈穿剌，過程按常規(guī)進(jìn)行，送管順利，但導(dǎo)管尖端誤入左側(cè)鎖骨下靜脈，實屬罕見。筆者認(rèn)為穿刺盡量不選頭靜脈，當(dāng)送管至30 cm時病人頭轉(zhuǎn)向操作側(cè)并下頦盡量貼近肩部，防止尖端進(jìn)入頸外靜脈、無名靜脈等。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位立即糾正到正確位置。送管困難常見于血管小，彈性差或靜脈痙攣、靜脈瓣多、個體血管解剖異常等，故穿剌前應(yīng)選粗直的彈性好、充盈的血管，如送管困難，勿強行送管，可試接上輸液調(diào)整方向和角度，邊送邊輸液，亦可適當(dāng)順著血管走向向心性按摩協(xié)助送管。

2.穿刺后并發(fā)癥原因及處理方法：機(jī)械性靜脈炎是PICC最常見的并發(fā)癥， 75%的靜脈炎的發(fā)生與護(hù)士的穿刺技巧有關(guān)，穿剌次數(shù)與靜脈炎的發(fā)生呈正相關(guān)^[20]，選擇導(dǎo)管型號和血管粗細(xì)不適，穿刺側(cè)肢體過度活動，導(dǎo)管材料過硬或組織相容性差，藥物刺激等均易發(fā)生?？删植繜岱?0 min/次，3~4次/日；抬高手臂避免劇烈運動，微波治療儀照射20 min/次，2次/日。地塞米松5 mg濕敷，每天3次。三天后未見好轉(zhuǎn)或加重應(yīng)拔管。血栓性靜脈炎原因有導(dǎo)管型號與血管不符，導(dǎo)管外周形成血栓，穿刺時損傷血管內(nèi)膜，封管不規(guī)范，導(dǎo)管尖端或?qū)Ч軆?nèi)形成血栓等為常見?？蛇M(jìn)行局部熱敷，在醫(yī)生指導(dǎo)下用肝素液或尿激酶溶栓，嚴(yán)重者應(yīng)拔管。PICC穿剌術(shù)后繼發(fā)感染是PICC最嚴(yán)重、最常見的并發(fā)癥，有文獻(xiàn)報道發(fā)生率為0.026%^[21]。美國CDC定義的局部感染為紅腫硬結(jié)，流膿，面積在2 cm2內(nèi)。張蕾蕾^[22]總結(jié)有外源性感染因素和內(nèi)源性感染因素并存，因此在使用過程中嚴(yán)格按照操作規(guī)程，注意病人選擇，從而有效地避免醫(yī)源性感染。處理措施為局部用慶大霉素8萬單位濕敷或全身用敏感抗生素治療，如置管期間出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚粘膜淤斑、休克、白細(xì)胞增高等癥狀，而不能用其他疾病解釋時，應(yīng)高度警惕為置管引起的敗血癥。一旦確診立即拔除，做血培養(yǎng)、導(dǎo)管培養(yǎng)，給足量、廣譜抗生素。當(dāng)輸液滴數(shù)少于50 gtt/分時，說明導(dǎo)管已處于阻塞或半阻塞狀態(tài)。原因有導(dǎo)管扭曲、打折，封管不當(dāng)；纖維蛋白和藥物的沉淀，或血液、脂類的淤積可能造成管腔的狹窄或阻塞^[23]；病人血管高凝狀態(tài)；運用高粘稠藥物；輸血、抽血后沖管、封管不到位等。 處理時不能對抗阻力沖洗，即不能沖也不能抽，可用尿激酶或肝素逐步注入管內(nèi)分階段溶栓，否則拔管。禁止強行高壓推注，以免造成嚴(yán)重后果。有文獻(xiàn)報道^[24]，PICC導(dǎo)管斷裂率為6.3%，原因多為送管時使用鑷子不當(dāng)而損傷導(dǎo)管或換藥方法不當(dāng)所致，可行靜脈切開術(shù)取出斷裂導(dǎo)管。導(dǎo)管斷裂為危險并發(fā)癥， 要求由技術(shù)熟練的主管護(hù)師以上人員穿剌，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，置管前細(xì)致檢查導(dǎo)管的完整性，置管期間嚴(yán)密觀察，我院實施102例PICC，未有一例病人發(fā)生。拔管困難與導(dǎo)管在血管內(nèi)打折、扭曲、位于生理角度有關(guān)。拔管困難時不可強行拔出，以免導(dǎo)絲折斷于血管內(nèi)。適當(dāng)調(diào)整體位，或在X線下尋找原因后對癥處理。

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(收稿日期：2006-04-11修回日期：2006-05-17)

(編輯：崔群飛)

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