劉　毅　張鮮英等

劉毅張鮮英朱云肖斌

(蘭州軍區(qū)總醫(yī)院燒傷整形科蘭州730050)

［摘要］目的：介紹全顏面燒傷后瘢痕畸形的手術(shù)治療經(jīng)驗。方法：全顏面瘢痕切除后，充分利用面部美學(xué)理論實施組織器官復(fù)位與畸形矯正，大張厚中厚皮片分區(qū)移植。結(jié)果：治療此類患者9例，移植皮片均100%成活，受累器官畸形與缺損整復(fù)效果良好，容貌和功能恢復(fù)滿意。結(jié)論：面部美學(xué)理論對于全顏面燒傷后瘢痕畸形的整復(fù)具有指導(dǎo)意義。

［關(guān)鍵詞］顏面燒傷瘢痕整復(fù)

［中圖分類號］R622［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A［文章編號］1008-6455(2000)06-0430-03

AESTHETIC RECONSTRUCTING TECHNIQUE OF CICATRICIAL

DEFORMITIES OF WHOLE FACE AFTER BURN

LIU Yi,ZHANG Xianying,ZHU Yun,et al

Department of Burn and Plastic Surgery,Lanzhou General Hospital,

Lanzhou Command,PLA(Lan zhou730050)

［Abstract］Objective：To introduce the reconstructing experience of cicatricial deformities of whole face after burn.Methods：The aesthetic theory was employed to reconstruct deformities on face after cicatrics were excised,then thick split thickness skin grafts were transplanted according to different areas.Results：9 patients had been treated with this method .The survival rates of skin grafts were 100 percent in all patients.8 patients were followed up.The results showed that a good curative effect of appearance and function was achieved. Conclusion：The aesthetic theory has directive significance in reconstructing cicatricial deformities of whole face after burn.

［Key words］FaceBurnCicatrixReconstruction

顏面部是人體的特征部位，因其暴露而極易受到意外損傷，據(jù)文獻(xiàn)報道火災(zāi)發(fā)生時面部燒傷的發(fā)生率為52%^〔1〕。全顏面深度燒傷晚期由于瘢痕增生與攣縮，常導(dǎo)致組織器官移位甚至缺損等毀容性畸形，并因功能障礙和外形丑陋，嚴(yán)重影響患者的正常工作與生活以至身心健康。我科自1995年以來，采用全顏面瘢痕切除，組織器官復(fù)位與畸形矯正，大張厚中厚皮片分區(qū)移植治療全顏面燒傷后瘢痕畸形患者9例，取得了滿意的療效。

1臨床資料

本組9例均為全顏面火焰深度燒傷晚期瘢痕，其中男性6例，女性3例。年齡9歲～28歲?；伪憩F(xiàn)：全顏面不同程度的增生性瘢痕，同時伴瞼外翻7例、內(nèi)眥贅皮6例、鼻翼缺損7例、唇外翻5例、小口畸形4例等，嚴(yán)重毀容，外觀丑陋，且受累器官功能不同程度受損。傷后至整復(fù)時間：7個月～12年。移植皮片面積：540cm2～660cm2。

2治療方法

2.1麻醉手術(shù)在氯胺酮+局部浸潤麻醉下進(jìn)行。局部浸潤麻醉采用腫脹法，即將0.25%普魯卡因400ml+2%利多卡因20ml+鹽酸腎上腺素2mg均勻注射于瘢痕下以減少術(shù)中出血和滲血。

2.2切口確定沿額部發(fā)際至兩側(cè)鬢角并延伸于耳前再經(jīng)下頜角至頜下。對面頰與頦部瘢痕未及頜下者，應(yīng)果斷地將殘留于下頜緣的正常皮膚組織切除，以保證切口位于頜下。瞼緣和唇部切口與常規(guī)整復(fù)瞼外翻和唇外翻者一致。鼻背部切口應(yīng)根據(jù)鼻翼缺損的嚴(yán)重程度決定。

2.3瘢痕切除沿切口線切開瘢痕直至瘢痕下脂肪組織淺層，自此層面平整地將瘢痕組織完整切除。值得注意的是：對無論是殘存于瘢痕間的小面積正常皮膚，還是位于一側(cè)面頰部或額部的較大范圍的正常皮膚或表淺瘢痕組織，均應(yīng)按傳統(tǒng)方式與瘢痕組織一并切除，絕不能姑息，以免影響手術(shù)的整體效果(圖1～2)。

2.4畸形整復(fù)瞼外翻按常規(guī)術(shù)式徹底松解復(fù)位后，實施瞼合術(shù)，半年后再實施瞼緣分離術(shù)；鼻翼缺損的整復(fù)，則根據(jù)其嚴(yán)重程度，于鼻背設(shè)計兩個瘢痕瓣，掀起后翻轉(zhuǎn)該瓣，并以其做襯里重建鼻翼，唇外翻者則按常規(guī)充分松解使上下唇復(fù)位，再于下唇唇紅與其下瘢痕組織間銳性分離，形成下唇唇紅瓣，修整其下瘢痕組織形成下唇雛形，再于下唇唇紅瓣中央V形切除部分唇紅組織后覆蓋于瘢痕襯里表面，使形成的下唇飽滿自然；小口畸形則于口周瘢痕切除后，分別按張滌生介紹的兩種方法矯正^〔2〕；內(nèi)眥贅皮及鼻歪斜畸形多因瘢痕攣縮所致，瘢痕徹底切除后一般多能隨之矯正。

2.5皮片采取與移植所有患者選擇胸腹部做為供區(qū)。首先采用腫脹法將1000ml生理鹽水鹽酸腎上腺素2mg注射于供區(qū)皮下，以減少出血；用鼓式取皮機(jī)切取0.7mm～0.8mm厚中厚皮片，自供皮區(qū)周邊用滾軸刀切取少量薄中厚皮片，制備成微粒皮，以凡士林油紗為載體覆蓋于供皮區(qū)加壓包扎。將切取的皮片按額、眶、頰、鼻、上唇及下頜等分區(qū)移植。

2.6包扎固定于雙側(cè)鼻孔內(nèi)置外裹油紗的膠管支撐通氣，鼻兩側(cè)各置一紗卷，眼部置松散干紗布團(tuán)后用多層敷料以適當(dāng)壓力采用彈性繃帶包扎。

2.7術(shù)后處理術(shù)后5天內(nèi)禁食，實施完全胃腸外營養(yǎng)，自術(shù)后第6天起開始進(jìn)流食。每日更換鼻腔通氣管，靜脈滴注抗生素3天～5天預(yù)防感染。術(shù)后10天更換敷料、拆線，并立即使用彈力面罩，開始進(jìn)行對抗皮片繼發(fā)性攣縮的功能鍛煉。經(jīng)濟(jì)條件許可者，則于拆線后第二天起接受抗瘢痕精華素離子導(dǎo)入治療。

3治療和隨訪結(jié)果

所有患者移植皮片均100%成活，受累器官畸形與缺損整復(fù)效果良好(圖1～2)，其中8例于術(shù)后隨訪1年～4年。結(jié)果顯示：皮膚光潔有彈性，柔軟度較好，5例有輕度色素沉著；隨訪病例均表情較自然，容貌和功能恢復(fù)滿意(圖3)。

4討論

4.1面部由額部、顴部、頰部、頦部和五官共同組成，以中線為界其左右兩側(cè)對稱。面部皮膚是表情肌的止點，表情肌收縮時牽動皮膚，使面部呈現(xiàn)出豐富多樣的神態(tài)，若與五官協(xié)同，則會生動地表達(dá)內(nèi)心深處的各種情感和信息。除此而外，面部皮膚紋理與皮膚張力的組織解剖使面部皮膚形成各種皺褶溝線和自然界限，并以此將面部分額、眶、鼻、頰、上唇和下唇等六個獨立的區(qū)域單元。全顏面深度燒傷晚期瘢痕增生與攣縮則導(dǎo)致組織器官移位變形，不但外形丑陋，而且也使上述功能喪失。

4.2如何使全顏面的這種毀容性畸形得到良好的整復(fù)，使其最大限度地達(dá)到美學(xué)要求?目前有四種治療方式：局部整形^〔2〕，全顏面皮瓣修復(fù)^{〔3，4〕}，全顏面整張全厚皮片植皮^〔5〕和全顏面分區(qū)植皮^〔6〕。

4.2.1局部整形是待瘢痕自行穩(wěn)定與軟化后，對眼瞼外翻、小口畸形、鼻翼缺損等畸形實施局部整形手術(shù)，顯然其與面部整體的美學(xué)要求相距甚遠(yuǎn)，僅適宜于供皮區(qū)匱乏者。

4.2.2全顏面瘢痕切除后，采用皮瓣修復(fù)就創(chuàng)面修復(fù)本身而言是理想的方法，因為修復(fù)后皮膚色澤穩(wěn)定，不會出現(xiàn)色素沉著和繼發(fā)性攣縮等，但從美學(xué)角度分析，采用大型皮瓣修復(fù)后局部臃腫，面無表情，形同面具；而采用擴(kuò)張皮瓣修復(fù)效果較好，但又受到供區(qū)的限制。

4.2.3全顏面整張皮片移植法，盡管避免了皮片分區(qū)移植時相互拼接縫合帶來的麻煩和術(shù)后的線狀瘢痕，但其術(shù)后面容比較呆滯，表情較差，且眼瞼與唇緣往往需要再次修整。

4.2.4全顏面分區(qū)植皮按照前述"六分八區(qū)法" 在各個區(qū)域單元分別移植皮片，并相互拼接縫合，盡管費時費力，但該法按皮膚的自然皺褶和紋理以及皮膚張力方向移植皮片，所以術(shù)后皮片拼接處的線狀瘢痕隱蔽，皮片收縮后形成的面容較自然，符合面部的美學(xué)要求。根據(jù)本組8例分別于術(shù)后1年～4年8個月的隨訪結(jié)果，皮膚均光潔有彈性，其柔軟度與術(shù)后時間相關(guān)，術(shù)后時間越長其柔軟度越好，表情越自然，而且從整體上面部的外形與功能恢復(fù)良好。

4.3面部器官集中，各器官之間存在眾多體現(xiàn)黃金分割規(guī)律的關(guān)系，由于燒傷后瘢痕增生與攣縮導(dǎo)致組織器官移位，破壞了顏面部展示其容貌美的各種關(guān)系，因此手術(shù)中應(yīng)充分利用面部美學(xué)理論，最大程度地恢復(fù)上述關(guān)系，為患者再造一張盡可能正常的容貌。如眉間點一方面可以做為額區(qū)與鼻區(qū)的分界標(biāo)志，另一方面和鼻下點一道可以幫助標(biāo)記同時伴頂部禿發(fā)患者的發(fā)際正中點；左右口角點與目唇指數(shù)對于進(jìn)一步確定新口角點有指導(dǎo)意義等等。

4.4充足的皮片是實施全顏面分區(qū)植皮術(shù)的基礎(chǔ)。術(shù)中切取皮片時應(yīng)使所切取的此片面積大于創(chuàng)面面積10%，以保證有充足的皮片，并切實按各區(qū)域單元移植。應(yīng)絕對避免為節(jié)省皮片而將剪裁后的小皮片在一個區(qū)域單元內(nèi)隨意拼接移植而影響手術(shù)的整體效果。同時應(yīng)確保兩側(cè)對稱，這一點至關(guān)重要。另外，應(yīng)保證所切取的皮片具有一定的厚度，以減輕移植皮片繼發(fā)性收縮對手術(shù)效果的影響。

［參考文獻(xiàn)］

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作者簡介：劉毅，男，1964年生，1986年畢業(yè)于西安醫(yī)科大學(xué)醫(yī)療系。1998年獲第四軍醫(yī)大學(xué)醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。現(xiàn)任蘭州軍區(qū)總醫(yī)院燒傷整形科副主任，副主任醫(yī)師，發(fā)表論文30篇。

收稿日期2000-06-30

編輯/張惠娟