【中圖分類號】 R541.4【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0522

Current Status and Influencing Factors of Motoric Cognitive Risk in Patients with Coronary ArteryDisease in Frigid Zone

CHAI Yiyi YEQingfang LINPing" LILing

1.Schoolof Nursing，Harbin Medical University，Harbin15oooo，China

2.DepartmentofCardiology，theSecondAfiliated HospitalofHarbinMedical University，Harbinl5oooo，China

Corresponding author：LILing，Professor；E-mail：lilingmxl23@163.com

【Abstract】BackgroundThe motoriccognitive risk（MCR）isanew method foridentifying the preclinical stage of dementiaandrepresents theearlieststageofcognitiveimpairment.Coldisacommonpathogenicfactorforbothcoronaryartery diseaseandcognitiveimpairment.StudyingthekeycharacteristicsandinfluencingfactorsofMCRinhospitalizedpatientswith coronaryarterydiseaseinthefrigidzonecanprovideascientificbasisforpreventingandcontrolingcoronaryarterydisease combinedwithMCRinthefrigid zoneand formulating targeted interventionmeasures.ObjectiveToclarifytheoccurrenceof MCR inthepopulationwithcoronaryarterydiseaseinthefrigidzoneandanalyzeitskeyinfluencingfactors.MethodsThisstudy"wasacross-sectionalsurvey.Conveniencesamplingwasusedtoselectpatients hospitalizedintheDepartmentofCardiology，the SecondffliatedHospitalofHarbinMedicalUniversityanddiagnosedwithcoronaryarterydiseasefromSeptembertoDecember 2023.Aself-designedquestionnaire wasusedto investigate sociodemographicdata and lifestyle，and handgrip strength was measured.Standardized electronic medical records werereviewed toobtain clinical data，and psychological scaleswereused to measure relevantpsychological indicatorsofpatients.MCR wasidentifiedbasedonsubjectivecognitivecomplaints，slowgait，no mobilitympament，andnodiagnosisofdmentia.BinaryLogisticregresioanalysiswasusedtoexploretheinfluencingfactors of MCRin patientswithcoronaryarterydisease inthefrigid zone.ResultsAtotalof 413 patients were includedinthis study， and the incidence of MCR was 13.80 % （57/413）. Binary Logistic regression analysis showed that polypharmacy（OR=2.142， 95%CI=1.151-3.987），cardiometabolic co-morbidities （ OR=3.730 二， 95%CI=1.059-13.143） ，apathy（OR=2.305， 95%CI=1.239-4.287），PCI（OR=2.861，95%CI=1.461-5.602），neutrophil count （OR=2.803，95%CI=1.302-6.034）， and handgrip strength[Q2（17.7-26.2 kg）：OR=0.362， ；Q3（26.4-34.4kg）：OR=0.349， 95%CI=0.156-0.831；Q4（34.5-70.6 kg）：OR=0.259，95%CI=0.105-0.639]were the influencing factors of MCR in patients with coronary artery disease （ Plt;0.05 ）.ConclusionThe incidence of MCR in patients with coronary artery disease inthe frigid zone is higher than that in the community population，at 13.80% .The risk factors associated with MCR suggest that medicalstaff shouldconductearlyscreening andfolow-upforpatients who haveundergonePCItreatment，have apathy， havediabetes，andhaveahistoryof stroke，and providelong-term standardizeddrug management.Further explorationof the correlation mechanism between MCRand coronary artery disease，witha focus on the inflammatorypathwaycharacterized by elevated neutrophil countsand the muscleand neuralregulatorymechanisms，is expected toopen upnewavenues for in-depth research in this field.

【Key words】Motoriccognitiverisk；Coronaryartery disease；Crosssectional studies；Rotcause analysis；Frigid zone

冠心病是遺傳和環(huán)境因素交互作用的結(jié)果，寒冷是其主要的環(huán)境因素，急性或長期暴露于寒冷環(huán)境會導(dǎo)致冠心病發(fā)生率及死亡率的升高[1]。寒地城市（簡稱寒地）通常界定為1年中有長達(dá)3個月時間日平均氣溫低于 0°C 的城市［2］。哈爾濱屬于中國典型的寒地，也是中國心血管疾病發(fā)生率最高的地區(qū)[3]。寒地因人口流動導(dǎo)致的老齡化，寒冷氣候引起人體生理機制的變化，空氣污染、不健康的膳食模式、缺乏運動等寒地特有的多重不利因素的層層交互，誘發(fā)了冠心病的高發(fā)生率及高并發(fā)癥率。已有研究證實，冠心病與認(rèn)知功能下降密切相關(guān)[4］，依據(jù)認(rèn)知功能下降的水平，可將其分為運動認(rèn)知風(fēng)險綜合征（motoriccognitiverisk，MCR）、輕度認(rèn)知功能障礙和癡呆。其中，MCR是介于正常衰老與癡呆之間的一種過渡狀態(tài)，其特征是老年人出現(xiàn)認(rèn)知主訴和步速緩慢，已被確定為可以有效預(yù)測癡呆，因此MCR又被稱為癡呆防治的窗口期[5］。有證據(jù)表明，寒冷也是認(rèn)知下降的危險因素[6-7]。然而，目前研究主要集中于社區(qū)老年人的MCR發(fā)生情況，對于寒地老年人，尤其是寒地冠心病住院患者的MCR現(xiàn)狀及影響因素并無相關(guān)證據(jù)。此外，有證據(jù)表明，癡呆并不是只發(fā)生在老年人中，中年時期的心血管疾病與癡呆風(fēng)險有更強的關(guān)聯(lián)[8-9］。因此，本研究在中國的典型寒地——開展了中老年冠心病住院患者M(jìn)CR調(diào)查研究，以期探討寒地冠心病住院患者合并MCR的關(guān)鍵特征及影響因素，為寒地冠心病合并MCR的防控及制訂有針對性的干預(yù)措施提供科學(xué)依據(jù)。

1資料與方法

1.1調(diào)查對象

1.2 調(diào)查方法

1.2.1社會人口學(xué)資料、生活方式及握力測試：社會人口學(xué)資料和生活方式采用自制的問卷調(diào)查表調(diào)查，內(nèi)容包括年齡、性別、受教育水平、吸煙史、飲酒史、是否獨居、是否多重用藥、是否久坐和午睡時間。吸煙定義為在過去的6個月中每天至少抽1支煙或者每周至少抽7支煙。飲酒定義為在過去的6個月中每周至少有1次的酒精攝人。久坐定義為坐位時間 ?6h/d^[14] 。多重用藥定義為每天服用5種及以上藥物[15]。使用數(shù)字式握力計（廣東香山，型號EH101）進(jìn)行握力測試，本研究根據(jù)患者的治療情況，采用便利手獲取握力，取兩次測試中的最高值進(jìn)行分析[16]

1.2.2臨床資料：臨床資料通過查閱標(biāo)準(zhǔn)化電子病歷獲得，包括身高、體質(zhì)量、慢性疾病史、實驗室檢查指標(biāo)、影像學(xué)檢查指標(biāo)、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)（PCI）等。BMI=體質(zhì)量（ kg ）/身高2（ m² ）。慢性疾病史包括高血壓、糖尿病、腦卒中、心血管代謝性共?。–MM），本研究的CMM定義為并發(fā)冠心病、糖尿病和腦卒中[17]。實驗室檢查指標(biāo)包括中性粒細(xì)胞計數(shù)（NEUT）、淋巴細(xì)胞計數(shù)（LYM）、血小板計數(shù)（PLT）、全身免疫炎癥指數(shù)（SII）、脂蛋白（a）［Lp（a）]、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、空腹血糖（FPG）。SI=PLT × NEUT/LYM。Gensini評分通過冠狀動脈造影檢查并根據(jù)最新的計算公式得出：根據(jù)狹窄程度、狹窄位置賦予狹窄評分，最終的Gensini評分是所有病變評分的總和[18]

1.2.3心理學(xué)變量。（1）D型人格：通過D型量表（DS14）〔19]進(jìn)行測量，該量表包括消極情緒（NA）和社交抑制（SI）維度，各維度包含7個條目，采用李克特5級評分法，如果2個維度的評分均為10分及以上，則判定為D型人格。DS14的Cronbach's α 系數(shù)為0.838，具有較好的信效度。（2）抑郁癥狀：通過老年抑郁量表（GDS-15）用于評估[20]。該量表包括15個“是／否”條目，各條目相加得出總分，總分為0～15分，以 ?5 分為抑郁癥的臨界值[2I]。分?jǐn)?shù)越高，抑郁癥狀的嚴(yán)重程度越嚴(yán)重。GDS-15可用于18歲及以上成年人的測量，在成年人中的靈敏度和特異度分別為 72% 和 97% ，在老年人中的靈敏度和特異度分別為 86% 和 91%^[21] 。（3）淡漠：根據(jù)GDS-15淡漠維度（GDS-3A）診斷。GDS-15包括3個維度：退縮（或淡漠）、一般抑郁情緒和生活滿意度[22]。GDS-3A包括3個條目：您是否已經(jīng)放棄了許多活動和興趣；您是否希望待在家里而不愿意去做新鮮的事情；您覺得生活充滿活力嗎。GDS-3A總分為0～3分[23]， ?2 判定為存在淡漠，分?jǐn)?shù)越高表示越淡漠，已在中國人群中得到驗證［24]

1.2.4MCR的診斷：MCR定義采用VERGHESE等［5]提出的既定標(biāo)準(zhǔn)，非癡呆個體存在認(rèn)知主訴和步速緩慢。MCR診斷需同時滿足以下4個要點：（1）主觀主訴。研究者向患者提問GDS-15中的1個記憶條目——“你覺得你的記憶問題比大多數(shù)人都多嗎？”回答“是”即判定為認(rèn)知主訴；癡呆篩查問卷（AD8）—“你的日常思考和／或記憶能力是否出現(xiàn)了問題？”回答“是”即判定為認(rèn)知主訴。主觀認(rèn)知下降協(xié)作組（SCD-I）對主觀認(rèn)知能力下降進(jìn)行了定義，隨著時間的推移，自我感覺在任何認(rèn)知領(lǐng)域的能力下降。即主觀認(rèn)知能力下降不需要進(jìn)行認(rèn)知測試或由信息提供者確認(rèn)[25]。上述兩個診斷方式符合MCR的定義，且這兩個條目在最新的主觀 MCR 篩查工具中屬于認(rèn)知主訴維度[26]。因此，本研究結(jié)合這兩個診斷方式來定義認(rèn)知主訴，符合其中1個診斷方式即定義為存在認(rèn)知主訴。（2）步速緩慢：采用 4m 步行速度作為客觀測量方法。受試者被要求站在起跑線后，腳尖觸及起跑線，以正常速度走完全程，直至到達(dá)終點。兩次試驗的平均時間用于計算步速[13]步速緩慢定義為在研究隊列中，個體步速比同年齡及性別的人群平均值低1個標(biāo)準(zhǔn)差及以上「5］。本研究中步速緩慢的截斷值如下：男性：45～54歲為 0.78m/s ，55～64歲為 0.72m/s ，65～74歲為 0.67m/s ， ?7 歲為0.55m/s ；女性：45～54歲為 0.72m/s ，55～64歲為 0.65m/s 65～74歲為 0.55m/s ， ?75 歲為 0.40m/s 。（3）無行動不便：根據(jù)BADL診斷行動不便，定義為在洗澡、穿衣、如廁、轉(zhuǎn)移、大小便控制、進(jìn)食等基本日常活動能力的任意一項中存在困難，該定義基于VERGHESE等[5］對MCR 的定義。采用觀察法和調(diào)查法獲得信息[11]。（4）無癡呆：自我報告癡呆；通過MMSE診斷的癡呆。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

雙人錄人數(shù)據(jù)并建立數(shù)據(jù)文件，采用SPSS25.0和R4.4.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。檢驗水準(zhǔn)為雙側(cè) α=0.05 。（1）描述性分析：計數(shù)資料采用相對數(shù)表示。計量資料采用Kolmogorov-Smirnov進(jìn)行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用（ ）描述，非正態(tài)分布的計量資料采用 M （ P₂₅ ， P₇₅ ）描述。（2）單因素分析：非正態(tài)分布的計量資料比較采用Mann-Whitney U 檢驗；計數(shù)資料的組間比較采用 χ² 檢驗。（3）多因素分析：采用二分類Logistic回歸分析方法，基于偏最大似然估計的后退法（LR），明確MCR潛在發(fā)生歸因的優(yōu)化變量，調(diào)查包括未調(diào)整和調(diào)整模型。

2結(jié)果

2.1研究對象的基本資料

413例患者中發(fā)生MCR57例（ 13.80% ），記為MCR組，余為非MCR組。413例患者中，45～59歲124例，發(fā)生MCR者13例（ 10.48% ）； ?60 歲289例，發(fā)生MCR者44例（ 15.22% ）?；颊吣挲g為45～86歲，平均年齡（ 64.8±8.2 ）歲；男229例（ 55.45% ），女184例（ 44.55% ）；受教育水平高中及以上140例（ 33.90% ）；多重用藥160例（ 38.74% ）；淡漠137例（ 32.93% ）。

2.2冠心病患者發(fā)生MCR的影響因素分析

2.2.1冠心病患者發(fā)生MCR的單因素分析：MCR組和非MCR組年齡、性別、BMI、吸煙、飲酒、午睡、久坐所占比例、獨居所占比例、糖尿病所占比例、高血壓所占比例、腦卒中所占比例、D型人格所占比例、抑郁所占比例、LYM、PLT、Lp（a）、TC、TG、HDL-C、LDL-C、FPG比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（ Pgt;0.05 ）；MCR組和非MCR組教育水平、握力、多重用藥所占比例、CMM所占比例、淡漠所占比例、PCI所占比例、Gensini評分、NEUT、SII比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ Plt;0.05 ），見表1。

2.2.2冠心病患者發(fā)生MCR的多因素分析：以患者是否發(fā)生MCR為因變量，將單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的自變量（賦值情況見表2）進(jìn)行向后逐步多因素Logistic回歸，模型1未調(diào)整因素，結(jié)果顯示，多重用藥、CMM、淡漠、PCI和NEUT、握力是冠心病患者發(fā)生MCR的影響因素（ Plt;0.05 ）；模型2調(diào)整年齡、性別、教育水平，模型3在模型2的基礎(chǔ)上進(jìn)一步調(diào)整吸煙、飲酒、BMI、午睡、久坐、獨居，模型2與模型3結(jié)果均顯示，多重用藥、CMM、淡漠、PCI和NEUT、握力是冠心病患者發(fā)生MCR的影響因素（ Plt;0.05 ），見表3。

3討論

本研究結(jié)果顯示，寒地冠心病患者M(jìn)CR發(fā)生率為13.80% ，其中 ?60 歲老年人群發(fā)生率為 15.22% ，高于中國社區(qū)一般老年人群 9.6%～12.7% 的發(fā)生率［12-13]。

考慮到中年時期心血管疾病對晚年癡呆的顯著影響及冠心病年輕化趨勢，本研究樣本涵蓋了45～59歲的中年冠心病人群，其MCR發(fā)生率高達(dá) 10.48% ，與老年患者M(jìn)CR在中國及全球的發(fā)生率持平［27]，這提示臨床應(yīng)從中年冠心病群體就開始密切關(guān)注其認(rèn)知下降問題并及早干預(yù)，將防治關(guān)口前移。

寒地日照時間短，易導(dǎo)致維生素D缺乏，可引起慢性炎癥、內(nèi)皮功能障礙等，從而導(dǎo)致冠心病的發(fā)生［28]同時，維生素D缺乏會使肌肉退化從而導(dǎo)致步速減慢，這是MCR的癥狀之一。同時，寒冷會激活交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），增加動脈血壓、繼發(fā)性炎癥和斑塊形成，從而導(dǎo)致動脈粥樣硬化[29］。另一方面，寒冷也會影響腦部健康，長時間暴露于寒冷會導(dǎo)致腦血流量減少、血液黏稠，是腦卒中發(fā)生及死亡的誘發(fā)因素；寒冷也會通過海馬炎癥反應(yīng)、神經(jīng)元損傷等引起認(rèn)知下降[6-7]。由此推斷，寒冷很可能是冠心病與MCR共同的環(huán)境致病因素。因此，明確冠心病患者發(fā)生MCR的關(guān)鍵影響因素，并采取針對性干預(yù)措施，以減輕寒冷地區(qū)心腦血管系統(tǒng)的疾病負(fù)擔(dān)。

本研究結(jié)果顯示，多重用藥、CMM、淡漠和握力是冠心病患者發(fā)生MCR的關(guān)鍵影響因素；更重要的是，本研究還發(fā)現(xiàn)，PCI和NEUT也是冠心病患者發(fā)生MCR的影響因素。

多重用藥與MCR之間的關(guān)聯(lián)在既往研究中已得到證實［30-31]。冠心病患者常規(guī)使用3～4種藥物聯(lián)合治療，其中血小板聚集抑制劑[32]、他汀類藥物[3]、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑［34］和質(zhì)子泵抑制劑（PPI）［35］均對認(rèn)知功能無害或有保護(hù)作用，但有證據(jù)表明 β 受體阻滯劑可能會通過減少心輸出量導(dǎo)致認(rèn)知功能下降［36]這意味著使用 β 受體阻滯劑的心肌梗死患者可能面臨更大的認(rèn)知下降風(fēng)險。在本研究中，多重用藥患者中合并高血壓或糖尿病等慢性病的比例為 77.5% ，意味著絕大多數(shù)多重用藥患者為多重慢病患者。CMM在本研究定義為同時患有冠心病、糖尿病和腦卒中史，CMM與MCR的關(guān)聯(lián)在既往研究中已被發(fā)現(xiàn)，但其機制尚不明確，可能與多系統(tǒng)病變及慢性炎癥有關(guān)［37]。多重藥物治療有時是不可避免的，但是由于藥物相互作用易使老年人發(fā)生藥物不良事件（ADE），從而導(dǎo)致死亡、住院、跌倒、衰弱和認(rèn)知能力下降[15]。因此，主張對使用多重藥物治療的患者進(jìn)行定期評估、簡化用藥方案并加強對患者的健康教育。

握力代表了與衰老相關(guān)的肌肉和神經(jīng)系統(tǒng)變化，握力和步速均是肌少癥和衰弱的客觀診斷標(biāo)準(zhǔn)，兩個病癥均已被證實與認(rèn)知下降和心血管疾病相關(guān)[38-39]。握力與冠心病的發(fā)生和死亡均有關(guān)聯(lián)，握力每下降 5kg 心臟病發(fā)作的風(fēng)險可上升 7% ，死亡的風(fēng)險可增加16%^[40] 。握力與認(rèn)知下降的關(guān)系可能與握力反映了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的完整性有關(guān)，握力增加 5kg ，癡呆的風(fēng)險可降低 14.3%^[41] 。本研究的結(jié)果進(jìn)一步證實了握力與心血管疾病及認(rèn)知的關(guān)聯(lián)，與最低四分位數(shù)組相比，握力增加可使住院冠心病患者M(jìn)CR的發(fā)生風(fēng)險最高下降74.1% （ OR=0.259 ， 95%CI=0.105～0.639 ）。

在認(rèn)知正常的老年人中，淡漠可能是癡呆的獨立風(fēng)險因素或前驅(qū)癥狀[42]。淡漠與認(rèn)知及步態(tài)功能在大腦某些區(qū)域存在共同的神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ)，背外側(cè)腦前額葉外皮和基底節(jié)與淡漠和認(rèn)知過程有關(guān)，中皮質(zhì)通路的損傷可能是淡漠和步態(tài)功能障礙的共同神經(jīng)基礎(chǔ)[43]。最近的研究提出了血管冷漠假說，即淡漠是血管功能障礙的神經(jīng)心理學(xué)標(biāo)志；淡漠可能通過介導(dǎo)心血管危險因素（如缺乏運動）引發(fā)心血管疾?。?4]。心血管疾病可導(dǎo)致背外側(cè)神經(jīng)回路功能障礙，從而導(dǎo)致淡漠[23］。本研究進(jìn)一步證實淡漠在冠心病群體中與MCR的關(guān)聯(lián)，淡漠患者M(jìn)CR發(fā)生風(fēng)險是非淡漠患者的2.288倍。這提示臨床，要密切關(guān)注這一群體的淡漠狀態(tài)，早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)，降低認(rèn)知風(fēng)險的發(fā)生。

PCI手術(shù)是一種用于疏通堵塞冠狀動脈、改善心肌缺血缺氧癥狀的治療方法，常用于嚴(yán)重冠狀動脈粥樣狹窄患者的治療。這意味著接受PCI治療的患者更大程度上面臨心輸出量減少致慢性腦灌注不足引起的認(rèn)知下降［45］。針對PCI患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好術(shù)前、術(shù)后的評估，及時識別和處理有MCR風(fēng)險的患者。中性粒細(xì)胞是人體血液循環(huán)中最豐富的白細(xì)胞類型，也是參與急性炎癥反應(yīng)的主要細(xì)胞類型。然而，中性粒細(xì)胞在動脈粥樣硬化的發(fā)病和修復(fù)過程中扮演著雙重角色，在心血管炎癥期間，中性粒細(xì)胞主要通過促進(jìn)內(nèi)皮再生和血管生成來發(fā)揮修復(fù)功能，但是，中性粒細(xì)胞的過度活化可能導(dǎo)致氧化應(yīng)激和夸張的炎癥反應(yīng)，是炎癥誘導(dǎo)血管和組織損傷的重要介質(zhì)［46］，這意味著過高的NEUT是導(dǎo)致冠狀動脈粥樣硬化的一個風(fēng)險因素。神經(jīng)炎癥是認(rèn)知能力下降和癡呆的主要原因。小膠質(zhì)細(xì)胞是大腦神經(jīng)炎癥的主要參與者，除此之外，外周血中性粒細(xì)胞滲入中樞神經(jīng)系統(tǒng)也是導(dǎo)致認(rèn)知能力下降和癡呆的原因之二[47］，近年來研究表明，白介素10（IL-10）基因、白介素6（IL-6）和C反應(yīng)蛋白（CRP）水平與MCR相關(guān)［48-50]，本研究擴展了MCR的炎癥標(biāo)志物。這可能意味著中性粒細(xì)胞在冠心病與MCR之間的炎癥通路中扮演著主要角色。

既往研究表明MCR可能與血管性癡呆有更強的相關(guān)性［5］，這可能意味著MCR在識別冠心病患者潛在癡呆風(fēng)險方面更具優(yōu)勢。在今后的研究中，應(yīng)深入探討MCR與冠心病的相關(guān)機制，尤其是以中性粒細(xì)胞為主要臨床特征的炎癥通路，并對接受PCI治療及存在淡漠的患者進(jìn)行認(rèn)知篩查和藥物管理，這對于緩解冠心病合并認(rèn)知下降引發(fā)的自理能力下降，提高晚年生活質(zhì)量大有裨益。

本研究也存在一些局限性，首先，橫斷面設(shè)計使因果推斷存在一定局限性，未來需進(jìn)一步縱向研究加以驗證；其次，研究結(jié)論可能會受單中心研究的限制，未來應(yīng)開展針對這一群體的多中心、大樣本研究。

作者貢獻(xiàn)：柴依依負(fù)責(zé)文章的研究設(shè)計、數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析、文章撰寫；葉青芳負(fù)責(zé)文章理論指導(dǎo)與質(zhì)量控制、論文修訂；林平負(fù)責(zé)理論指導(dǎo)；李玲負(fù)責(zé)文章的研究設(shè)計、質(zhì)量控制、論文修訂、論文審校。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2024-10-10;修回日期：2024-12-29）

（本文編輯：賈萌萌）