X線檢查是診斷肺部疾病常用的手段。然而，肺結核和塵肺病這兩種常見肺部疾病在X線影像表現(xiàn)上存在諸多相似之處，增加了診斷的難度。因此，需要認真探究肺結核與塵肺病的X線影像學表現(xiàn)及鑒別方法，以提高診斷的準確性。

肺結核的X線影像學表現(xiàn)

原發(fā)型肺結核

原發(fā)型肺結核多見于兒童和青少年，其典型的X線表現(xiàn)為原發(fā)復合征，是由原發(fā)病灶、淋巴管炎和肺門淋巴結腫大三者共同構成的啞鈴狀陰影。原發(fā)病灶通常位于肺的中、下葉，多為單個的小片狀或斑片狀陰影，密度較淡，邊緣模糊，這是由于結核菌在肺部引發(fā)的急性炎癥反應所致。淋巴管炎在X線影像上表現(xiàn)為自原發(fā)病灶向肺門方向延伸的條索狀陰影，這是結核菌沿淋巴管蔓延引起的淋巴管炎癥的體現(xiàn)。隨著病情發(fā)展，肺門淋巴結腫大逐漸明顯，表現(xiàn)為肺門處的圓形或橢圓形腫塊影，密度均勻，邊界清晰。當原發(fā)病灶吸收好轉后，腫大的肺門淋巴結可能持續(xù)存在，形成肺門淋巴結結核，此時在X線胸片上主要表現(xiàn)為肺門處的腫塊影。

血行播散型肺結核

血行播散型肺結核是由于結核菌一次或多次大量進入血液循環(huán)，播散至肺部而引起的病變。根據(jù)發(fā)病緩急和病程進展，可分為急性、亞急性和慢性血行播散型肺結核，它們在X線胸片上的表現(xiàn)各具特點。急性血行播散型肺結核具有起病急驟、病情嚴重的特點。在X線胸片上，可見雙肺彌漫分布著大小、密度和分布均勻的粟粒狀陰影，直徑約

1～3 mm，猶如粟粒灑滿雙肺。由于病灶細小且均勻，在早期可能因與肺紋理重疊而不易被發(fā)現(xiàn)，需采用高千伏攝影或仔細觀察才能辨認。

繼發(fā)性肺結核

繼發(fā)性肺結核是肺結核中最常見的類型，其X線

表現(xiàn)復雜多樣，主要包括以下幾種情況。

（1）浸潤性肺結核：在X線胸片上常表現(xiàn)為斑片狀、云霧狀陰影，多位于肺尖和鎖骨下區(qū)域。這些陰影的密度不均勻，邊緣模糊，提示病變處于活動期，炎癥滲出明顯。

（2）干酪性肺炎X線：表現(xiàn)為大葉性或小葉性的均勻磨玻璃影，密度較高，與大葉性肺炎的實變影相似。但干酪性肺炎的密度更為均勻，且常伴有蟲蝕樣空洞。

（3）纖維空洞性肺結核：主要表現(xiàn)為厚壁空洞，空洞壁一般超過3 mm，周圍有廣泛的纖維條索影。由于長期的纖維組織增生和牽拉，肺紋理呈垂柳樣改變。同時，患側肺組織常有不同程度的萎縮，縱隔向患側移位，健側肺可出現(xiàn)代償性肺氣腫。

塵肺病的X線影像學表現(xiàn)矽肺

（1）矽肺是最為常見的塵肺病類型，其X線胸片表現(xiàn)具有一定的特征性。在早期階段，矽肺主要表現(xiàn)為兩肺中下肺野出現(xiàn)圓形小陰影，直徑通常小于10 mm，邊緣較為清晰，密度相對較高。隨著病情的進展，小陰影的數(shù)量逐漸增多，分布范圍也逐漸擴大，可累及雙肺各個肺野。依據(jù)小陰影的總體密集度和分布范圍，矽肺可分為Ⅰ～Ⅲ期。

煤工塵肺

煤工塵肺X線影像表現(xiàn)具有復雜的多樣性。早期煤工塵肺在X線胸片上可表增多、增粗，伴有散在的小結節(jié)影。這些小結節(jié)影直徑一般在1～3 mm

之間，密度相對較低，邊緣較為模糊。隨著病情的發(fā)展，小結節(jié)影的數(shù)量逐漸增多，分布范圍擴大，可累及雙肺各個肺野。煤工塵肺還常出現(xiàn)網狀紋理，這是由于肺間質纖維化逐漸加重所致。網狀紋理在X線影像上呈現(xiàn)為交織的條索狀陰影，如同網狀分布于雙肺。隨著病情進一步發(fā)展，部分病例可出現(xiàn)大塊纖維化，即大陰影。大陰影的形態(tài)不規(guī)則，多位于雙肺上葉，其密度較高，邊緣清晰。與矽肺紋理陰影相比，煤工塵肺的大陰影周圍肺氣腫更為明顯，且常伴有肺大皰形成。此外，煤工塵肺患者的肺門陰影可增大、密度增高，有時還可見到肺門淋巴結蛋殼樣鈣化或桑葚樣鈣化陰影。這是煤工塵肺在X線影像上的一個較為特征性的表現(xiàn)。

石棉肺

石棉肺的X線特征主要表現(xiàn)為胸膜改變和肺部的不規(guī)則小陰影。胸膜改變是石棉肺的重要影像學特征之一，早期可出現(xiàn)胸膜斑，多位于雙側胸壁的中、下部位，呈對稱性分布。胸膜斑在X線胸片上表現(xiàn)為局限性的胸膜增厚，呈三角形或不規(guī)則形，內緣清晰，部分胸膜斑可伴有鈣化。隨著病情的進展，可出現(xiàn)彌漫性胸膜增厚，累及雙側胸膜，使胸膜的厚度明顯增加。

在肺部表現(xiàn)方面，石棉肺早期主要表現(xiàn)為兩肺下區(qū)出現(xiàn)不規(guī)則小陰影，形態(tài)不規(guī)則，粗細、長短不一，呈條索狀或網狀交織分布。隨著病情的加重，不規(guī)則小陰影逐漸增多、增粗，范圍擴大，可累及雙肺中、上肺區(qū)。在晚期，肺部可出現(xiàn)廣泛的纖維化，導致肺容積縮小，肺紋理紊亂，甚至出現(xiàn)“篷發(fā)狀心”的表現(xiàn)。石棉肺患者的肺部還可能出現(xiàn)磨玻璃樣改變，表現(xiàn)為肺野透光度降低，呈現(xiàn)出類似磨砂玻璃的外觀。

怎么鑒別肺結核與塵肺病的X線影

結節(jié)形態(tài)與分布

肺結核的結節(jié)有獨特表現(xiàn)。血行播散型肺結核如急性粟粒型，結節(jié)大小均勻，直徑1～3 mm，呈粟粒狀，雙肺分布高度均勻。繼發(fā)性肺結核中，浸潤性肺結核的結節(jié)常為斑片、云霧狀陰影一部分，邊緣模糊，多在肺尖和鎖骨下區(qū)域。

塵肺病結節(jié)與之不同。以矽肺為例，早期兩肺中下肺野出現(xiàn)圓形小陰影，直徑小于10 mm ，隨著病情發(fā)展，結節(jié)增多、范圍擴大且分布對稱。煤工塵肺結節(jié)除數(shù)量、范圍變化外，伴有網狀紋理，在雙肺分布廣泛，以上葉顯著，大小、密度不均勻。

空洞特征

空洞是兩者重要影像特征。肺結核尤其繼發(fā)性肺結核多見空洞，多為薄壁空洞，壁厚度小于

3 mm。因結核菌感染致肺組織干酪樣壞死，經支氣管排出后形成，周圍肺組織健康，所以壁薄，且常伴有衛(wèi)星灶。

塵肺病則以厚壁空洞居多，壁厚度大于3 mm。

由于長期吸入粉塵致肺組織彌漫纖維化，局部性形成空洞，周圍纖維組織增生使壁增厚?？斩粗睆揭话?～2 cm，且無衛(wèi)星灶。

肺門及縱隔淋巴結

肺結核患者肺門及縱隔淋巴結腫大常見。原發(fā)型肺結核中，肺門淋巴結腫大是復發(fā)綜合征一部分，圓形或橢圓形腫塊影，密度均勻、邊界清晰。結核菌感染肺部形成原發(fā)病灶，經淋巴管引流至肺門淋巴結，引發(fā)炎癥反應。部分患者病情進展后，淋巴結可干酪樣壞死，影像上密度不均，可見鈣化影。

塵肺病患者肺門淋巴結也可能增大，伴有特殊鈣化，如蛋殼樣或桑葚樣鈣化。X線影像上，蛋殼樣鈣化呈淋巴結邊緣環(huán)形鈣化，桑葚樣鈣化呈團塊狀。塵肺病患者縱隔淋巴結腫大少見，且無干酪樣壞死。

肺紋理與肺實質改變

肺結核病變早期，滲出性病變可使肺紋理模糊，因為炎性物質積聚會遮擋肺紋理。隨著病情發(fā)展，出現(xiàn)纖維化，肺紋理扭曲、變形，肺實質有不同程度實變影。

塵肺病患者以肺紋理改變常見。早期肺紋理增多、增粗，原因是長期吸入粉塵致肺間質慢性炎癥，導致結締組織增生。隨著病情進展，肺紋理紊亂，出現(xiàn)網狀紋理。后期肺實質纖維化，雙肺彌漫纖維條索影，嚴重時肺容積縮小、透亮度降低。