加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容。2022年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)行調(diào)控促進(jìn)健康可持續(xù)發(fā)展的意見》，要求建立健全公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度，加強(qiáng)對制度執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查。這一政策為新時(shí)期加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)指明了方向。當(dāng)前，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)控仍然存在一些亟待解決的問題，本文分析了這些問題的成因，并提出切實(shí)可行的改進(jìn)對策，對于規(guī)范公立醫(yī)院財(cái)務(wù)行為、提高資金配置效率和維護(hù)公共利益具有重要意義。

一、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)控制度現(xiàn)狀

1.公立醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)控制度的基本框架公立醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)控制度的基本框架一般包含內(nèi)部環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)評估、控制活動(dòng)、信息與溝通，以及內(nèi)部監(jiān)督這五個(gè)要素。被視作內(nèi)控制度基礎(chǔ)的內(nèi)部環(huán)境涵蓋著醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)、組織文化以及人力資源政策等相關(guān)方面；風(fēng)險(xiǎn)評估是一個(gè)識(shí)別與分析并應(yīng)對醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的過程；控制活動(dòng)包括授權(quán)審批與職責(zé)分工，以及資產(chǎn)保護(hù)等具體措施；信息與溝通有助于及時(shí)且準(zhǔn)確地收集、傳遞和使用財(cái)務(wù)信息；內(nèi)部監(jiān)督針對內(nèi)控制度設(shè)計(jì)和執(zhí)行的持續(xù)評價(jià)及改進(jìn)。這五個(gè)要素相互關(guān)聯(lián)又相互制約，一同構(gòu)建起為規(guī)范財(cái)務(wù)運(yùn)作與防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)提供基本保障的公立醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)控制度的完整框架。

2.當(dāng)前公立醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)控制度的執(zhí)行情況目前，大多數(shù)公立醫(yī)院遵循內(nèi)控規(guī)范要求，構(gòu)建了一套較為完備的內(nèi)部控制體系。這一體系通常包括內(nèi)控手冊、管理制度、業(yè)務(wù)流程以及操作規(guī)程等多個(gè)層面的內(nèi)控文件，全面覆蓋了預(yù)算管理、資金管理、資產(chǎn)管理、成本管理以及財(cái)務(wù)核算和財(cái)務(wù)監(jiān)督等領(lǐng)域，確保了醫(yī)院運(yùn)營主要業(yè)務(wù)流程的規(guī)范性。此外，醫(yī)院普遍設(shè)立了內(nèi)控辦公室等專門機(jī)構(gòu)，并組建了負(fù)責(zé)內(nèi)控制度建設(shè)、執(zhí)行和監(jiān)督的領(lǐng)導(dǎo)小組。同時(shí)，醫(yī)院還注重通過多種形式加強(qiáng)內(nèi)控知識(shí)的宣傳和培訓(xùn)，以增強(qiáng)員工的內(nèi)控意識(shí)。這些舉措在一定程度上確保了內(nèi)控制度的有效執(zhí)行。然而，從整體來看，當(dāng)前公立醫(yī)院內(nèi)控制度執(zhí)行的有效性還有提升空間，且執(zhí)行過程存在隨意的情況。

3.公立醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)控制度存在的主要問題公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)控制度在設(shè)計(jì)和執(zhí)行方面仍存在顯著不足，主要體現(xiàn)在：內(nèi)控制度設(shè)計(jì)未能充分細(xì)化和優(yōu)化以適應(yīng)醫(yī)院具體業(yè)務(wù)的特點(diǎn)，因此難以對實(shí)際操作提供有效指引；內(nèi)控執(zhí)行方面，由于醫(yī)院內(nèi)部職責(zé)分工不明確以及控制措施執(zhí)行不力，導(dǎo)致內(nèi)控措施往往流于形式；內(nèi)控監(jiān)督方面，由于缺乏獨(dú)立且專業(yè)的內(nèi)控審計(jì)機(jī)構(gòu)，以及內(nèi)控自評和外部監(jiān)管之間未能建立有效的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，使得違規(guī)行為難以被及時(shí)被發(fā)現(xiàn)和糾正；內(nèi)控環(huán)境方面，醫(yī)院管理層對內(nèi)控工作的重視程度不足，全員內(nèi)控意識(shí)尚未樹立，內(nèi)控文化氛圍亟待加強(qiáng)。

二、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)控制度問題的成因

1.體制機(jī)制因素公立醫(yī)院在財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部管控方面面臨的問題，源于諸多復(fù)雜體制機(jī)制因素的交織。例如，政府資金投入的不足與醫(yī)院必須通過盈利來維持運(yùn)營之間的矛盾，導(dǎo)致財(cái)務(wù)管理上的特殊難題，隨著醫(yī)療改革的推進(jìn)，新舊體制的交錯(cuò)，如醫(yī)保付費(fèi)方式改革與傳統(tǒng)預(yù)算管理之間的沖突，使得內(nèi)部管控機(jī)制的設(shè)計(jì)變得更加復(fù)雜。同時(shí)，公立醫(yī)院在市場化運(yùn)作與保持公益性質(zhì)之間的定位模糊，影響了內(nèi)部管控目標(biāo)的明確性。此外，醫(yī)院人事管理體制的特殊性，包括編制制度與市場化用人機(jī)制并存，進(jìn)一步增加了財(cái)務(wù)管理的難度。醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性與財(cái)務(wù)管理規(guī)范性要求之間的矛盾，常常導(dǎo)致決策上的分歧。而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格受到管制與成本不斷攀升之間的矛盾，也給醫(yī)院帶來了財(cái)務(wù)上的壓力。

2.醫(yī)院內(nèi)部管理因素在公立醫(yī)院，內(nèi)部管理的諸多因素從多個(gè)維度對財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)控制度產(chǎn)生影響。管理層面臨的“雙重目標(biāo)”困境一—既要追求醫(yī)療質(zhì)量和社會(huì)效益，又要確保經(jīng)濟(jì)效益，影響了對內(nèi)控制度的重視程度。部門間的壁壘導(dǎo)致信息不對稱，使得內(nèi)控執(zhí)行出現(xiàn)“碎片化”。同時(shí)，醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與財(cái)務(wù)管理創(chuàng)新之間存在脫節(jié)，例如新設(shè)備的引人對資產(chǎn)管理構(gòu)成了挑戰(zhàn)。此外，“專家治院”文化可能導(dǎo)致對財(cái)務(wù)管理專業(yè)性的忽視。財(cái)務(wù)人員素質(zhì)參差不齊也難以滿足現(xiàn)代化的需求。內(nèi)控制度的宣傳和培訓(xùn)不足導(dǎo)致認(rèn)知上的偏差。由于缺乏風(fēng)險(xiǎn)評估機(jī)制，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)難以得到及時(shí)應(yīng)對?？冃Э己伺c內(nèi)控目標(biāo)的脫節(jié)影響了執(zhí)行的積極性。內(nèi)部審計(jì)的獨(dú)立性不足限制了其監(jiān)督作用。信息系統(tǒng)的滯后影響了內(nèi)控信息化的支撐。所有這些因素共同作用，削弱了內(nèi)控制度的實(shí)施效果。

3.外部監(jiān)管因素外部監(jiān)管環(huán)境對公立醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)控制度的影響是復(fù)雜多變的。多部門的“多頭監(jiān)管”往往導(dǎo)致監(jiān)管的重疊或出現(xiàn)監(jiān)管真空。公立醫(yī)院的社會(huì)屬性要求我們在監(jiān)管時(shí)必須同時(shí)考慮經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益，這無疑增加了監(jiān)管的難度。隨著醫(yī)療信息化的快速發(fā)展，傳統(tǒng)的監(jiān)管方式正面臨挑戰(zhàn)，亟需創(chuàng)新監(jiān)管方法。公眾的期望值在不斷提高，社交媒體的興起也改變了輿論監(jiān)督的特性。國際標(biāo)準(zhǔn)的引入為監(jiān)管提供了新的參照。然而，外部審計(jì)在深度和廣度上存在不足，往往僅限于數(shù)據(jù)核查。審計(jì)頻率低、周期長，難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問題。審計(jì)結(jié)果的應(yīng)用機(jī)制尚不健全，導(dǎo)致提出的建議難以得到有效落實(shí)。相關(guān)法規(guī)滯后，缺乏操作性。信息公開不充分，影響了社會(huì)監(jiān)督的有效性。行業(yè)協(xié)會(huì)和第三方機(jī)構(gòu)參與不足，尚未形成多元化的監(jiān)管格局。政府部門之間的協(xié)調(diào)不暢，監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。這些因素共同構(gòu)成了一個(gè)動(dòng)態(tài)的監(jiān)管生態(tài)系統(tǒng)，影響著內(nèi)控制度的外部約束力。

三、加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)控的對策

1.完善公立醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)控制度體系構(gòu)建一個(gè)科學(xué)完善、層次分明、重點(diǎn)突出、與時(shí)俱進(jìn)的公立醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)控制度體系，是加強(qiáng)內(nèi)控建設(shè)的首要任務(wù)。一是構(gòu)建多層次制度框架，以國家相關(guān)指導(dǎo)意見為綱領(lǐng)，結(jié)合醫(yī)院財(cái)

會(huì)法規(guī)，制定涵蓋預(yù)算、收支、采購、資產(chǎn)、合同等全流程的內(nèi)控制度，明晰各部門職責(zé)邊界和審批權(quán)限，細(xì)化財(cái)務(wù)核算、成本控制、資金調(diào)度等操作規(guī)范，通過“經(jīng)費(fèi)管理讀數(shù)”“物資管理臺(tái)賬”等機(jī)制實(shí)現(xiàn)流程標(biāo)準(zhǔn)化。二是強(qiáng)化重點(diǎn)領(lǐng)域制度創(chuàng)新，針對大型設(shè)備采購、基建項(xiàng)目、醫(yī)保結(jié)算等高風(fēng)險(xiǎn)業(yè)務(wù)建立專項(xiàng)控制流程，嚴(yán)格審批把關(guān)；推行信息化制度融合，將內(nèi)控要求嵌入財(cái)務(wù)系統(tǒng)、采購平臺(tái)等數(shù)字化工具，實(shí)現(xiàn)全流程留痕。三是動(dòng)態(tài)優(yōu)化制度體系，建立年度評估機(jī)制，結(jié)合外部環(huán)境變化及時(shí)修訂制度漏洞，重點(diǎn)完善信息安全、成本核算等新興領(lǐng)域規(guī)范；引入第三方機(jī)構(gòu)參與制度評審，提升制度設(shè)計(jì)的科學(xué)性和可操作性。

2.強(qiáng)化公立醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)控執(zhí)行力再好的制度也需要落地生根，方能釋放應(yīng)有效能，因此必須多管齊下強(qiáng)化公立醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)控執(zhí)行力。數(shù)字化賦能是有力抓手，公立醫(yī)院要部署智能財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)“業(yè)財(cái)一體化”數(shù)據(jù)貫通，通過物聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)監(jiān)控藥品庫存周轉(zhuǎn)，通過移動(dòng)支付系統(tǒng)追溯門診收費(fèi)異常，建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型，對超預(yù)算支出、異常采購訂單、醫(yī)保拒付率等指標(biāo)設(shè)閾值自動(dòng)報(bào)警，以信息化手段降低運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)鍵崗位管控機(jī)制也不可或缺，公立醫(yī)院要實(shí)行“三分離”制度，將審批權(quán)、執(zhí)行權(quán)、監(jiān)督權(quán)分屬不同崗位，推行崗位輪換制度，對財(cái)務(wù)審批、資產(chǎn)核算等關(guān)鍵崗位每3年強(qiáng)制輪崗，從機(jī)制上堵塞權(quán)力尋租的漏洞?？冃Э己伺c問責(zé)體系是重要保障，公立醫(yī)院要將內(nèi)控執(zhí)行納人院科兩級(jí)考核，設(shè)置“制度執(zhí)行率”“風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率”等KPI指標(biāo)，與績效工資、職稱評聘掛鉤，建立“紅黃牌”問責(zé)機(jī)制，對連續(xù)兩次審計(jì)不合格的科室約談，對重大違規(guī)行為“一票否決”，以利益和責(zé)任“雙驅(qū)動(dòng)”提升內(nèi)控執(zhí)行自覺性。

3.建立公立醫(yī)院內(nèi)控監(jiān)督長效機(jī)制內(nèi)控制度的有效運(yùn)行離不開嚴(yán)密的監(jiān)督問責(zé)機(jī)制。構(gòu)建三級(jí)監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)是重要基礎(chǔ)，公立醫(yī)院內(nèi)部要設(shè)立內(nèi)審委員會(huì)，定期開展財(cái)務(wù)收支、基建項(xiàng)目專項(xiàng)審計(jì)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改；院際間要推行交叉內(nèi)控互查，組織不同醫(yī)院互派審計(jì)組，相互借鑒提升；外部要定期公開內(nèi)控報(bào)告，在官網(wǎng)設(shè)置“陽光采購”專欄，主動(dòng)接受社會(huì)各界的監(jiān)督。智慧化監(jiān)督平臺(tái)建設(shè)是有力支撐，公立醫(yī)院要部署“內(nèi)控駕駛艙”系統(tǒng)，集成預(yù)算執(zhí)行、采購進(jìn)度、資產(chǎn)使用等多維數(shù)據(jù)看板，實(shí)現(xiàn)“一屏監(jiān)測全院運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)”；應(yīng)用區(qū)塊鏈技術(shù)建立電子病歷、財(cái)務(wù)憑證、采購合同等數(shù)據(jù)的不可篡改存證鏈，以提升醫(yī)療糾紛舉證效率。整改閉環(huán)管理是有效路徑，公立醫(yī)院要建立“發(fā)現(xiàn)問題－責(zé)任認(rèn)定－整改方案－效果評估”四步工作法，對重大問題明確整改時(shí)限和復(fù)查重點(diǎn)；推行“整改積分制”，將問題整改情況與醫(yī)院等級(jí)評審、財(cái)政補(bǔ)助等利益掛鉤，形成監(jiān)管“利劍”。

4.優(yōu)化公立醫(yī)院內(nèi)控環(huán)境內(nèi)控制度的落地生根和內(nèi)控文化的深人人心離不開良好的內(nèi)控環(huán)境。治理結(jié)構(gòu)優(yōu)化是重要基礎(chǔ)，公立醫(yī)院要落實(shí)黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，明確黨委書記為內(nèi)控建設(shè)第一責(zé)任人，分管副院長對分管領(lǐng)域內(nèi)控質(zhì)量負(fù)責(zé)；建立醫(yī)院－科室－班組三級(jí)內(nèi)控責(zé)任體系，層層簽訂責(zé)任書，將內(nèi)控指標(biāo)分解落實(shí)到崗。人才梯隊(duì)建設(shè)是有力支撐，公立醫(yī)院要實(shí)施“雙師型”人才培養(yǎng)計(jì)劃，要求財(cái)務(wù)人員每年必修內(nèi)控專題課程；建立內(nèi)控專家?guī)?，選拔會(huì)計(jì)、審計(jì)等專業(yè)人才組建專家團(tuán)隊(duì)，形成高水平內(nèi)控智庫。文化生態(tài)培育則是深層動(dòng)力，公立醫(yī)院要開展“內(nèi)控文化月”活動(dòng)，通過情景模擬、案例研討等形式強(qiáng)化全員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)；建立廉潔風(fēng)險(xiǎn)防控地圖，將重點(diǎn)崗位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)可視化呈現(xiàn)，筑牢拒腐防變的思想防線。

加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制是一項(xiàng)涉及面廣、政策性強(qiáng)、專業(yè)性高的系統(tǒng)工程，是一個(gè)持續(xù)推進(jìn)、久久為功的過程。這需要政府、醫(yī)院、社會(huì)多方攜手，統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，明確目標(biāo)責(zé)任，完善頂層設(shè)計(jì)，強(qiáng)化制度執(zhí)行，用嚴(yán)密的制度和嚴(yán)格的監(jiān)管織牢公立醫(yī)院內(nèi)控的“防護(hù)網(wǎng)”。展望未來，公立醫(yī)院應(yīng)立足新發(fā)展階段，踐行新發(fā)展理念，以先進(jìn)的內(nèi)控文化為引領(lǐng)，以現(xiàn)代信息技術(shù)為支撐，構(gòu)建權(quán)責(zé)明晰、流程科學(xué)、執(zhí)行有力、監(jiān)管到位的內(nèi)控管理新格局，推動(dòng)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)工作提質(zhì)增效，促進(jìn)醫(yī)院行穩(wěn)致遠(yuǎn)。

（作者單位：萊西市人民醫(yī)院）