肉芽腫性小葉性乳腺炎（granulomatouslobularmastitis，GLM）是一種病因尚不明確、以乳腺小葉為中心、非特異性的乳房慢性炎癥性疾病[1]，又名肉芽腫性乳腺炎（granulomatousmastitis，GM）。其主要病理組織學(xué)特征為病變?nèi)橄傩∪~出現(xiàn)非干酪樣壞死性肉芽腫，臨床常表現(xiàn)為突發(fā)乳房腫塊、紅腫熱痛、破潰流膿、形成竇道瘺管等[2]。西醫(yī)治療GLM存在損形嚴(yán)重、容易復(fù)發(fā)等缺點，目前中醫(yī)治療是提高GLM療效的主要手段，其不僅能有效避免乳房外觀受損，還能減少GLM并發(fā)癥，從而達(dá)到縮短病程、降低復(fù)發(fā)率作用。劉麗芳教授對肉芽腫性乳腺炎的治療頗有經(jīng)驗，認(rèn)為該病雖病因不明，但以外力撞傷損傷乳管多見，病位常局限于乳房，病機屬本虛標(biāo)實。本虛多因肝脾腎虧虛，標(biāo)實常見郁痰癡互結(jié)。虛實相因，共致疾病。劉教授臨證主張分陰陽、辨虛實，尤善于加減經(jīng)典名方進行辨證施治。劉麗芳教授是湖南省名中醫(yī)，擅長中醫(yī)治療乳腺疾病，現(xiàn)將劉教授在肉芽腫性乳腺炎施治過程中關(guān)于陰陽虛實、正邪盛衰不同階段的辨證用藥思路及經(jīng)驗總結(jié)如下。

1虛實相因，共致疾病

《素問·通平虛實論》云“邪氣盛則實，精氣奪則虛?！碧搶嵤潜媲寮膊⌒再|(zhì)的重要綱領(lǐng)，虛實證候為邪正盛衰關(guān)系的具體體現(xiàn)[3]。縱觀肉芽腫性乳腺炎發(fā)病全程，因邪氣不斷攻伐體內(nèi)正氣，正邪消長盛衰，致內(nèi)外合邪而發(fā)病。患者體質(zhì)各異，加之正邪偏重不同，發(fā)病主次、輕重、緩急、趨勢也不盡相同。劉教授認(rèn)為，在其發(fā)病過程中，正邪交爭，虛實相因，既有因?qū)嵵绿?，也存在因虛致實，如此循環(huán)往復(fù)，終致陰陽失調(diào)、虛實夾雜局面，使得疾病纏綿難愈。

1.1邪實多為郁、痰、瘀互結(jié)劉教授認(rèn)為，郁、痰、淤互結(jié)是肉芽腫性乳腺炎腫塊期的基本病機，貫穿疾病始終，尤以腫塊期多見，氣滯、痰濕、瘀血為其主要病理因素?；颊叱０榍榫w急躁易怒表現(xiàn)，女子素以肝為先天，多因七情內(nèi)傷、沖任失調(diào)導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，疏瀉失司，氣不化津則生痰，《類證治裁》言“七情內(nèi)起之郁，始而傷氣，繼必及血?！备侮幮阅Y(jié)，易于怫郁，有形之邪積聚乳房而成腫塊[4]。肝郁致氣機運行不暢，氣行則血行，氣滯則血瘀，痰瘀相結(jié)，形成腫塊；或因氣郁化熱化火，煉液成痰，灼血成瘀，痰癡阻滯，乳絡(luò)不通，則發(fā)為腫塊，正如《盤珠集胎產(chǎn)證治》所云“邪熱攻沖，則血為之搏擊，氣為之留滯。擊搏則痛作，留滯則腫生?！薄稖^歌訣·除痰之劑》云“百病多因痰作祟?！薄兜は姆āぬ怠酚盅浴鞍俨≈卸嘤屑嫣嫡?，世所不知也?！比艋颊弑緸樘禎耋w質(zhì)，因飲食不節(jié)復(fù)感濕邪，脾胃運化失常，損傷臟腑氣血，致痰濕蘊生，阻滯氣機，成為腫塊。若乳房受外力碰撞，損傷乳絡(luò)，血內(nèi)生致經(jīng)絡(luò)阻塞，繼而阻滯氣機、痰濁凝滯，亦可形成腫物。郁、痰、瘀三者互相影響、互為轉(zhuǎn)化，使得疾病反復(fù)，不易向愈。

1.2正虛多因肝、脾、腎虧虛女子乳頭屬肝，乳房屬胃，脾胃相表里，脾腎又為先后天之本，劉教授認(rèn)為，肉芽腫性乳腺炎的病位主要責(zé)之肝、脾、腎。此三臟陰陽氣血虧虛，則正氣虛損?；颊唧w虛，脾陽不足致氣化不利，運化失常，后阻滯氣機，生濕生痰，則發(fā)為腫塊。脾胃虛寒為發(fā)病之本，氣血凝滯，痰互結(jié)為發(fā)病之標(biāo)[5]。此類腫塊多皮色不變、疼痛不顯;《類證治裁》云“肝為剛臟，職司疏泄?！辈【冒l(fā)展至潰后期，因腫塊破潰耗傷肝脾氣血，肝失疏泄，氣血生化乏源，故潰口久不愈合，甚則形成瘺管、竇道。乙癸同源，肝藏血，腎藏精，精血互生，腫塊破潰日久，肝血虧虛影響腎精，致精血虧損，多見頭暈乏力、腰膝酸軟等肝腎虧虛表現(xiàn)。肉芽腫性乳腺炎病程長、易反復(fù)，發(fā)展后期氣血不斷耗傷，終致肝脾腎三臟虧虛，循環(huán)往復(fù)，使得疾病纏綿難愈。

1.3正虛邪實相因為患郁痰瘀互結(jié)與肝脾腎虧虛常相伴而行，相因為患。劉教授認(rèn)為，郁痰瘀互結(jié)本質(zhì)在于因臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致機體氣血津液代謝障礙。臟腑虧虛，邪毒內(nèi)生，反之病理產(chǎn)物的生成進一步耗傷臟腑。患者機體素虛，氣血津液生成不足、輸布無力，疏泄不暢，痰郁癡互結(jié)，發(fā)為腫塊之象，腫塊郁久化熱，肉腐成膿，后而破潰耗損氣血，致肝脾腎三臟虧虛更甚。最終出現(xiàn)因?qū)嵵绿摗⒁蛱撝聦?，虛實相因不斷循環(huán)往復(fù)局面。故劉教授在臨床論治時尤注重辨虛實、分主次、劃階段，確定不同治則，處以相應(yīng)治法。

2補虛扶正，宣透邪實

劉教授認(rèn)為肉芽腫性乳腺炎常虛實相因，如《瘍科心得集·瘍證總論》云“凡治癰腫，先辨虛實陰陽?！惫手鲝埮R證以補虛扶正，宣透邪實為原則，祛其郁痰瘀以治標(biāo)，補其肝脾腎以治本。此病所處階段不同，虛實主次各有偏重，臨證時應(yīng)謹(jǐn)慎辨治。

2.1早中期以祛邪為主宣透郁痰瘀，顧護先后天之本

2.1.1腫塊期宣透郁痰瘀，顧護先后天之本肉芽腫乳腺炎腫塊期患者多因有形實邪積聚乳絡(luò)，伏邪郁久化熱，而正氣未虛，故清透伏邪為治療首要[6]臨床表現(xiàn)為乳房突起腫物，多伴局部疼痛甚，皮色紅，皮溫高，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)等陽證表現(xiàn);或伴疼痛不顯，皮色不變，皮溫正常，舌淡，苔白，脈沉細(xì)等陰證表現(xiàn)；或見似腫非腫、似痛非痛等陰陽夾雜等癥狀。治以宣透郁痰為主，宣為宣發(fā)、宣暢之意，亦有宣氣血之壅塞、散痰濕之結(jié)滯之意，在肉芽腫性乳腺炎腫塊期瘀血、痰瘀等有形之邪結(jié)聚時，可予行氣活血、化痰散結(jié)之法，以便腫塊消散[]。臨證劉教授常先辨陰陽，后予不同方藥。如陽證腫塊期，選用柴胡清肝湯加減。（組成：柴胡 10g ，生地黃 10g ，梔子 10g ，連翹10g ，牛蒡子 10g ，黃芩 10g ，天花粉 10g ，當(dāng)歸 10g ，赤芍 15g ，川芎 10g ，防風(fēng) 10g ，甘草 5g 等。）此方為腫塊期基本方，方中柴胡疏肝解郁、退熱散結(jié);生地黃與柴胡合用斂陰和陽、條達(dá)肝氣;梔子、連翹、牛蒡子、黃芩清熱解毒、消腫散結(jié)，天花粉清熱生津，消腫排膿;當(dāng)歸養(yǎng)血和血;赤芍涼血活血;川芎活血行氣；防風(fēng)祛風(fēng)止痛;甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，氣行痰除，血行瘀化，共奏疏肝清熱，消腫散結(jié)之功。陰證腫塊期，選用消癰乳康湯3號方（劉教授經(jīng)驗方）或陽和湯加減。（組成：附片 10g ，炮姜 10g ，炒芥子 10g ，熟地黃10g ，柴胡 10g ，三棱 10g ，莪術(shù) 10g ，王不留行 10g ，炒麥芽 _15g ，麻黃 ，海藻 10g ，薏苡仁 30g ，香附10g ，浙貝母 10g ，法半夏 10g ，蒲公英 15g 等）方中附片、炮姜溫中散寒;麻黃辛溫散寒;海藻、浙貝母消痰散結(jié);熟地滋陰養(yǎng)血；柴胡疏肝解郁；三棱、莪術(shù)破血逐瘀;炒芥子溫中散結(jié);王不留行活血化瘀;法半夏、蒲公英散結(jié)行氣;薏苡仁顧護脾胃；諸藥合用，使得陽生痰消，癡祛邪散，共奏溫陽散寒、化癡散結(jié)之功。半陰半陽證腫塊期，選用消癰乳康湯2號方（劉教授經(jīng)驗方）加減。（組成：淫羊藿 10g ，鹿角霜 10g ，熟地黃 10g ，炒芥子 10g ，柴胡 10g ，金銀花 10g ，蒲公英 30g ，薏苡仁 30g ，炒麥芽 30g ，浙貝母 10g ，法半夏10g ，香附 10g ，王不留行 10g ，三棱 10g ，莪術(shù) 10g ，甘草 s_g 等。）方中淫羊藿、鹿角霜溫腎助陽，強先天之本，薏苡仁顧護脾胃，助后天之本;地黃、炒芥子等共有藥物取上文已述功用之意，此外添金銀花一味以透熱解毒;甘草調(diào)和諸藥，共行溫陽散結(jié)、清熱消腫之功。腫塊期雖有陰陽之差，但均重在宣透郁痰瘀之實邪，邪除則肝舒氣暢、痰消瘀化;同時兼顧扶助脾腎，以顧護先后天之本。

2.1.2膿腫期透膿祛邪，顧護脾胃肉芽腫性乳腺炎膿腫期由正邪交爭，實邪郁久化熱、肉腐成膿而成。臨床可見腫塊較前變大變軟，疼痛加劇，甚如雞啄般，局部皮色紅，皮溫高且皮薄，按壓腫塊可覺波動感，舌紅，苔黃或膩，脈數(shù)，并常伴發(fā)熱、易怒、口干等熱象。劉教授臨證恐邪氣攻伐太過，耗傷正氣，治以透膿祛邪為主，兼顧護脾胃，常選用消癰乳康湯1號方（劉教授經(jīng)驗方）或透膿散加減。（組成：瓜萎皮10g ，牛蒡子 10g ，金銀花 10g ，連翹 10g ，蒲公英15g ，柴胡 10g ，王不留行 10g ，陳皮 10g ，當(dāng)歸 10g ，皂角刺 ，炒麥芽 15g ，黃芪 _15g ，白芷 10g ，川芎10g ，白術(shù) 10g ，茯苓 10g ，甘草 等。）方中瓜萎皮清熱寬胸；牛蒡子、金銀花、連翹清熱解毒；蒲公英消癰散結(jié)；柴胡疏肝退熱；王不留行活血通經(jīng)消腫；陳皮、炒麥芽行氣健脾；當(dāng)歸養(yǎng)血活血；白芷、皂角刺軟堅透膿；黃芪益氣升陽，托毒外泄；白術(shù)、茯苓、炒麥芽健脾益氣，使氣血得以生化，甘草調(diào)和諸藥。全方祛邪同時兼顧扶正，祛邪為主，扶正為輔，共奏消腫透膿、補虛托毒之效，使得邪去正安。

2.2潰后期宜扶正為主培補肝脾腎，清解余毒病久必虛，病久必瘀，劉教授認(rèn)為肉芽腫性乳腺炎潰后期常因正氣虛損，邪毒留戀而成，故臨床多見形成潰瘍，潰口難愈，甚至形成瘺管，肉芽暗淡壞死等[8]。劉教授臨證治以扶正為主，培補肝脾腎，益氣養(yǎng)血，補腎健脾柔肝，使正氣有力祛除余邪，選用托里消毒散加減。（組成：黃芪 _15g ，黨參 _15g ，白術(shù) 10g ，茯苓15g ，當(dāng)歸 10g ，川芎 10g ，白芷 10g ，皂角刺 5g ，浙貝母 10g ，金銀花 10g ，甘草 5g 等。）方中黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓健脾益氣；當(dāng)歸、川芎活血養(yǎng)血、化瘀行氣；白芷、皂角刺消腫排膿；浙貝母清熱散結(jié)消腫；金銀花透熱解毒，甘草調(diào)和諸藥。全方益氣養(yǎng)血以健脾護胃、滋陰柔肝，補后天強先天，解毒消腫以清解余毒，扶正為重，兼顧祛邪，使扶正不留邪，祛邪不傷正。

2.3隨癥加減臨證劉教授用藥靈活，辨證施治。患者若胃皖不適，可加百合、白術(shù)護胃扶正；若口干口苦，可加玉竹生津正渴，黃芩、黃連清熱燥濕；若小便熱痛，可加小薊、白茅根清熱利尿;若大便干結(jié)，可加瓜萎皮、大黃行氣通便；若疲倦乏力，可見黨參、茯苓、白術(shù)益氣扶正；若喉中有痰，可見法半夏、浙貝母化痰散結(jié)；若咳吐黃痰，可加桔梗、杏仁、黃芩清熱化痰；若臉生痤瘡，可加丹參、益母草清熱活血；若高熱或齒齦疼痛，可加石膏清熱瀉火除煩;若心悸心煩，可加丹參清心除煩；若乳孔見分泌物，可見山楂、麥芽降濁化脂，牡丹清熱涼血（根據(jù)分泌物性狀辨證加減）；若夜寐難安，可加遠(yuǎn)志、合歡皮養(yǎng)心安神；若陰虛潮熱，可加墨旱蓮、女貞子滋陰清熱;若疼痛明顯，可加枳殼行氣止痛；若關(guān)節(jié)紅斑，可加蒼術(shù)、獨活等除濕止痛，牛膝等強筋壯骨之品。

3 典型病案

梨某某，女，31歲，已婚已育，2023年2月28日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)左乳腫塊2周。病史：患者于2周前因被其子撞擊左乳后突發(fā)腫塊，伴疼痛，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予以“左氧氟沙星”抗感染及“西黃膠囊”清熱解毒，覺癥狀稍有所緩解明顯，仍可捫及腫塊，為求進一步治療來本院就診?？滔拢鹤笕槟[塊，伴疼痛，時有發(fā)熱，無惡寒，稍感惡心，無嘔吐，頭痛頭暈、胸悶心慌等不適，納差，寐可，二便調(diào)，體重近期無明顯變化。舌尖紅，苔薄黃，脈弦。查體：雙乳外觀無畸形，左乳外上、外下象限點可捫及大小約 8cm×5cm 腫塊，邊界不清，質(zhì)軟，觸之波動感，壓痛 Ξ（Λ+Λ） ，皮溫稍高，皮色較紅，左乳及雙腋下（-）。輔助檢查：2023年2月28日本院乳腺彩超提示：左乳低回聲區(qū)：非哺乳期乳腺炎可能（合并膿腔），性質(zhì)待定，請結(jié)合臨床；雙乳腺小葉增生并左乳局部導(dǎo)管稍擴張。建議定期復(fù)查。西醫(yī)診斷：左乳腫塊性質(zhì)待查：GLM？其他。中醫(yī)診斷：粉刺性乳癰（膿腫期）。治法：清熱解毒，托里透膿。處方：消癰乳康湯合透膿散加減共14劑；膿腫切開引流 + 活檢術(shù)。藥物組成：瓜萎皮 10g ，牛蒡子10g ，枳殼 10g ，金銀花 _10g ，連翹 10g ，蒲公英 15g ，柴胡 10g ，王不留行 10g ，陳皮 10g ，當(dāng)歸 10g ，皂角刺5Π_g ，炒麥芽 15g ，黃芪 15g ，白芷 10g ，川芎 10g ，白術(shù)10g ，茯苓 10g ，甘草 s_g 。外治：予礬冰涂劑外敷。

二診：2023年3月14日，患者訴左乳腫塊較前縮小，偶感刺痛，切排口已愈合，偶發(fā)熱，納寐可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。查體：左乳 1～2 點、3＼～4點可分別打及大小約 3cm×2cm.2.5cm×2 5cm腫塊，邊欠清，質(zhì)中，輕壓痛。輔助檢查：2023年3月5日穿刺活檢病理結(jié)果：（左乳腫塊）考慮肉芽腫性乳腺炎。處方：消癰乳康湯加減共18劑。藥物組成：瓜萎皮 10g ，牛蒡子 10g ，金銀花 10g ，蒲公英 15g ，柴胡10g ，王不留行 10g ，陳皮 10g ，當(dāng)歸 10g ，炒麥芽15g ，黃芪 15g ，白芷 10g ，川芎 10g ，白術(shù) 10g ，茯苓10g ，甘草 5g 。外治：予如意膏與乳增寧貼膏交替外敷。

三診：2023年4月2日，患者訴左乳腫塊明顯縮小，可捫及，無明顯疼痛，無發(fā)熱惡寒，納寐可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。查體：左乳1＼～2點可捫及局限性增厚，質(zhì)韌，無壓痛，左乳及雙腋下（-）。輔助檢查：2023年4月2日本院乳腺彩超提示：左乳低回聲區(qū)，結(jié)合病史，考慮乳腺炎治療后改變可能；雙側(cè)乳腺小葉增生并左乳局部導(dǎo)管稍擴張。處方：上方加減，18劑。藥物組成：蒲公英 _15g ，熟地黃 10g ，金銀花 10g ，法半夏 10g ，柴胡 10g ，王不留行 10g ，陳皮10g ，當(dāng)歸 10g ，炒麥芽 15g ，薏苡仁 30g ，黃芪 15g 川芎 10g ，白術(shù) 10g ，茯苓 10g ，甘草 s_g 。外治：予如意膏外敷。

四診：2023年4月22日，患者訴左乳未捫及明顯腫塊，無疼痛，余無特殊不適，納寐可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。查體：左乳可捫及腺體層片塊狀增厚，未捫及明顯腫塊，質(zhì)韌，無壓痛，左乳及雙腋下（-）。處理：未予中藥處方，囑患者2月后復(fù)查彩超，后期規(guī)律復(fù)診?；颊?023年6月20日于本院復(fù)查彩超：左乳低回聲區(qū)，結(jié)合病史考慮：乳腺炎治療后改變可能，其他待刪；雙乳腺小葉增生。半年后隨訪未訴復(fù)發(fā)。

按：患者，女，31歲，以“發(fā)現(xiàn)左乳腫塊2周”為主訴來本院就診，癥見左乳腫塊，伴疼痛，時有發(fā)熱，稍惡心，納差，舌尖紅，苔薄黃，脈弦。后進行切開排膿 + 活檢術(shù)，病理提示為“左乳肉芽腫性乳腺炎”。劉麗芳教授臨證首辨虛實陰陽，觀察患者表現(xiàn)并結(jié)合舌苔脈，辨病為粉刺性乳癰膿腫期，故予以經(jīng)驗方消癰乳康湯合透膿散加減以清熱解毒、托里透膿。劉教授認(rèn)為此期由于實邪郁久化熱，肉腐成膿，熱毒積聚，耗氣傷津，故應(yīng)以祛邪為主，兼顧扶正。方以瓜萎皮清熱寬胸；積殼行氣止痛；牛蒡子、金銀花、連翹清熱解毒；蒲公英消癰散結(jié)；柴胡疏肝退熱；王不留行活血消腫;陳皮、炒麥芽行氣健脾;當(dāng)歸養(yǎng)血活血；白芷、皂角刺軟堅透膿；黃芪、白術(shù)、茯苓、炒麥芽益氣補虛，甘草調(diào)和諸藥，全方奏消腫透膿、補虛托毒之功；配合礬冰涂劑外敷清熱解毒、消腫散結(jié)。二診患者感腫塊較前縮小，疼痛好轉(zhuǎn)，熱象減輕，故劉教授去枳殼及連翹，外治予清熱消腫之如意膏、乳增寧貼膏交替外敷。三診患者潰后期，腫塊較前明顯縮小，無疼痛不適，無發(fā)熱，故劉教授在既往方藥基礎(chǔ)上去瓜萎皮、牛蒡子、白芷，加法半夏、薏苡仁健脾行氣散結(jié)清解余邪；外治繼續(xù)予如意膏外敷消腫散結(jié)。經(jīng)以上治療后患者癥狀逐漸消退，復(fù)查乳腺彩超未提示左乳腫塊，療效顯著，且半年隨訪未見復(fù)發(fā)。

4小結(jié)

劉教授謹(jǐn)守病機，以辨虛實、分陰陽為基礎(chǔ)，把握肉芽腫性乳腺炎發(fā)病各階段特征，臨證以補虛扶正，宣透邪實為原則，內(nèi)外兼治，靈活用藥，取得令人滿意的臨床療效。

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（收稿日期：2024-09-13）