失眠歸屬于中醫(yī)學(xué)“不寐”、“目不暝”的范疇，多因飲食不節(jié)、情志失常、勞逸不調(diào)、病后體虛等導(dǎo)致陰陽(yáng)失交所致，以睡眠障礙為主要臨床表現(xiàn)，臨床中常獨(dú)立存在或與其他精神障礙、軀體殘疾及藥物濫用等共病[2]。嚴(yán)重者也可導(dǎo)致高血壓、糖尿病、慢性炎癥等相關(guān)軀體疾病及抑郁癥、焦慮癥等精神障礙[3]。全世界約有三分之一的成年人口患有失眠癥，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多以苯二氮草類等藥物治療，但這些藥物依賴性強(qiáng)、副作用多。中醫(yī)藥具有多組分、多靶點(diǎn)、多機(jī)制的作用特點(diǎn)，在失眠的臨床治療中逐漸受到關(guān)注。李曉教授系全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、云南省名中醫(yī)、興滇英才支持計(jì)劃名醫(yī)，從事中醫(yī)臨床及教學(xué)三十余載，是全國(guó)名中醫(yī)羅鈺教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，擅長(zhǎng)治療心腦血管、神經(jīng)、精神系統(tǒng)類等疾病。李曉教授繼古人治療失眠的理念并結(jié)合多年的臨床實(shí)踐，提出了失眠“脾虛痰擾”理論，強(qiáng)調(diào)“治痰亦治脾，脾健痰亦消”的治療原則，認(rèn)為失眠的關(guān)鍵病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，其中脾虛血弱、心神失養(yǎng)為本，郁痰生熱、擾動(dòng)心神為標(biāo)，臨證采用健脾益氣養(yǎng)血、清熱化痰寧心之法取得了顯著的治療效果。筆者有幸?guī)煶欣顣越淌冢F(xiàn)將治療失眠的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)整理如下，以饗同道。

1中醫(yī)對(duì)失眠的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)認(rèn)為失眠病因繁多，總屬陰陽(yáng)失交[5]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為病機(jī)為邪氣客于臟腑，陽(yáng)氣不能入陰所得。《素問(wèn)·逆調(diào)論》言“胃不和則臥不安”，后世醫(yī)家據(jù)此引申為脾胃不和、痰濕及食滯內(nèi)擾以致不寐。張仲景在《傷寒雜病論》中將其分為內(nèi)傷、外感兩類，在此基礎(chǔ)上，張介賓在《景岳全書(shū)》中將失眠概括為有邪、無(wú)邪之分。心主神明，人之寤寐由心神調(diào)控，而營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)的正常運(yùn)作是心神調(diào)控寤寐的基礎(chǔ)。每因飲食不節(jié)、脾胃受損、釀痰生熱，或因五志過(guò)極、臟腑失調(diào)，或因勞逸傷脾、運(yùn)化不健、氣血化生不足，或因久病體虛、氣血不足等，終致在實(shí)為邪內(nèi)擾、神不安宅，在虛為心神失養(yǎng)、神不安寧，故臨床常從肝火擾心、痰熱內(nèi)擾、心脾兩虛、心腎不交、心膽氣虛等辨證論治[6]。

2脾虛痰擾是關(guān)鍵病機(jī)

2.1脾虛血弱，心神失養(yǎng)脾主運(yùn)化，為后天之本，精氣血津液的生化和充實(shí)皆有賴于脾運(yùn)化的水谷精微[]。心主神明，《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》言“心者，生之本，神之變也，神得守則寐，失守則不寐”。若心神失養(yǎng)，則神無(wú)所依神魂不安，不寐則生，而心神活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)是氣血，氣機(jī)充盈是心神活動(dòng)的動(dòng)力，氣血充足的條件是中焦脾土功能健全。飲食水谷經(jīng)中焦脾胃之運(yùn)化，化為水谷之精，水谷之精再化為營(yíng)氣及津液，通過(guò)血脈入心，經(jīng)心火（心陽(yáng)）作用后奉心化赤，為心神活動(dòng)提供物質(zhì)基礎(chǔ)。脾作為氣血生化之源，在病理情況下，脾胃失和會(huì)導(dǎo)致氣血虧虛、氣郁、血瘀等，氣血失和則引發(fā)失眠，如嚴(yán)用和所撰《濟(jì)生方》言“思慮過(guò)勝，耗傷心血，夜多不寐”，林珮琴所著《類證治裁》載“思慮傷脾，脾血虧虛，經(jīng)年不寐”，均強(qiáng)調(diào)了思則傷脾，氣血化生乏源，導(dǎo)致氣血虧虛，營(yíng)衛(wèi)不和，心血?jiǎng)t傷，陽(yáng)不入陰，陰陽(yáng)失調(diào)，故則不寐?，F(xiàn)代研究也表明[8]，隨著社會(huì)生活競(jìng)爭(zhēng)的激烈，生活工作壓力的增大，思慮勞倦太過(guò)，傷及心脾，心神失養(yǎng)而引發(fā)失眠，心脾兩虛證是失眠的重要證候。脾又為生痰之源，其功能失調(diào)，則化谷不能，釀生痰濁，留滯血脈，血行不暢，神失所養(yǎng)或痰濁上蒙清竅，傷及元神；甚或長(zhǎng)期痰濁郁久化熱，上擾心神，心神不安而發(fā)本病。

2.2郁痰生熱，擾動(dòng)心神《醫(yī)述》有云：“人之病痰者，十有八九”，痰熱擾心是失眠的重要病機(jī)，《血證論》且言“心神有不安者，究其原因非火即痰”?！蹲C治匯補(bǔ)·痰證》指出脾作為生痰之源，其失健運(yùn)則水濕痰飲無(wú)以輸布運(yùn)化，津停成飲，郁而化熱，煉聚為痰。在人體水液代謝中，脾氣轉(zhuǎn)運(yùn)與肺之布散失調(diào)，濁飲不能下輸膀胱而停滯上焦，水氣痰飲凌心，心不安寧，乃成不寐；加之久則化熱，痰熱膠著，不寐始生，故痰熱為標(biāo)，脾虛為本[9]?，F(xiàn)代人喜食肥甘厚膩、辛辣刺激之物，又自覺(jué)體虛，樂(lè)于進(jìn)食滋補(bǔ)佳品。久而久之，導(dǎo)致自身脾胃運(yùn)化的負(fù)擔(dān)加重，脾胃不能運(yùn)化水液，導(dǎo)致水液停聚，聚而化痰，痰濕在體內(nèi)無(wú)所去，日久而化熱，熱邪又可煉津成痰，痰熱互結(jié)，痰易生熱，最終上擾心神，發(fā)為失眠；或因情志不調(diào)，肝氣不暢，氣機(jī)郁結(jié)，氣結(jié)日久化為火，火邪上擾心神，亦可發(fā)為失眠[10]；痰熱結(jié)于上焦，影響臟腑氣化功能，氣機(jī)不暢，更加重肝氣郁結(jié)，氣郁化火，擾亂心神；肝氣犯胃，肝木乘土，更加劇了中焦脾土功能的失調(diào)。在脾虛基礎(chǔ)上，痰、熱、火三者相互影響，上擾心神，心無(wú)所養(yǎng)，神無(wú)所居，不寐則生?，F(xiàn)代中醫(yī)研究從痰火論治失眠也取得很好的臨床療效[1]

3健脾化痰是關(guān)鍵治法

3.1健脾益氣，補(bǔ)血養(yǎng)心《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》言“壯者之氣血盛故晝精而夜瞑;老者之氣血衰故晝不精，夜不瞑”，表明人之寤寐有賴于氣血充盛，陰平陽(yáng)秘，若氣血失充，陰陽(yáng)失和，則發(fā)為不寐，其治療當(dāng)以氣血雙補(bǔ)，寧心安神為主?！鹅`樞·決氣》所言“中焦受氣取汁，變化而赤是為血”，李教授根據(jù)失眠脾虛血弱、心神失養(yǎng)的病機(jī)，善用歸脾湯以健脾益氣，補(bǔ)血養(yǎng)心。歸脾湯出自宋朝嚴(yán)用和所著《濟(jì)生方》，由黃芪、龍眼肉、人參、白術(shù)、酸棗仁、木香、茯神、炙甘草組成，至明朝薛己所撰《正體類要》中考證配伍了當(dāng)歸、遠(yuǎn)志，終成現(xiàn)代所用的歸脾湯，具有心脾同治、補(bǔ)而不滯的特點(diǎn)，但重點(diǎn)在于補(bǔ)益脾臟。中焦脾氣旺盛則氣血化生有源，故心血自盈，心脾共榮。方中黃芪、龍眼肉味甘入脾，《醫(yī)方考》言為“五味入口，甘先入脾”，二藥配伍可健脾益氣，補(bǔ)血養(yǎng)心，故共為君藥;人參、白術(shù)助君藥益氣健脾，使中焦脾土運(yùn)化強(qiáng)健則氣血生化有源，配當(dāng)歸補(bǔ)血活血，共為臣藥；酸棗仁、茯神可入心脾，遠(yuǎn)志入心腎，先后天相互滋生，脾旺血充，心寧神安;木香芳香升散，理氣醒脾，通達(dá)氣機(jī)，李中梓言其具有“心氣暢而正氣亦暢”之功，既可協(xié)他藥助中焦運(yùn)化，又可防滋膩礙胃，共為佐藥;加之姜棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，炙甘草調(diào)和諸藥，益氣和中，共為使藥。諸藥合用，使中焦脾土健運(yùn)，氣血化生充盈，心神得養(yǎng)則寐。趙獻(xiàn)可所著《醫(yī)貫》言“心主血，脾裹血，肝藏血，歸脾湯一方，三經(jīng)之方也。”

3.2清化熱痰，和中安神歷代醫(yī)家對(duì)痰熱所致失眠的記載諸多，《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》提出辨治失眠當(dāng)“以清心火為第一義”；《證治要訣》認(rèn)為失眠則因陰不入陽(yáng)、陽(yáng)不斂陰，或痰郁膽經(jīng)致使神不受舍而成，強(qiáng)調(diào)了從痰熱論治的重要性。李教授根據(jù)失眠郁痰生熱，擾動(dòng)心神的病機(jī)，提出“治痰亦治脾，脾健痰亦消”的原則，治以十味溫膽湯清化熱痰，和中安神。十味溫膽湯見(jiàn)于危亦林所撰《世醫(yī)得效方》，其源自《三因極一病證方論·驚悸證治》所載溫膽湯，為原方理氣化痰的基礎(chǔ)上，去竹茹加人參、熟地黃、五味子、酸棗仁、遠(yuǎn)志而成，主治痰熱內(nèi)擾、心膽易驚、夢(mèng)寐不安之證，后經(jīng)王肯堂收錄于《證治準(zhǔn)繩·類方》[12]。方中半夏味辛可化痰散結(jié)，性溫可健運(yùn)助陽(yáng)，《藥性論》言其可“消痰涎，開(kāi)胃健脾”，《本經(jīng)疏證》言其“生于陽(yáng)長(zhǎng)之會(huì)，成于陰生之交”，故具有通于陰陽(yáng)，引陽(yáng)入陰之功，可和胃健脾、通達(dá)氣機(jī)、調(diào)和陰陽(yáng)，故為君藥[13]。人參味甘益脾，稟地正中之土味，倉(cāng)廩實(shí)則氣血充盈，脾氣健則痰濕去，故可補(bǔ)五臟、安精神、定魂魄、止驚悸;熟地黃味甘微溫，《雷公炮制藥性解》言其可人心經(jīng)、安魂魄、痊驚悸，《本草備要》譽(yù)其為補(bǔ)血上劑;酸棗仁、五味子可收攝神魂，養(yǎng)血安神;遠(yuǎn)志味苦益心、氣溫助陽(yáng)，且兼祛痰開(kāi)竅，故心陽(yáng)盛、竅痰除，則君主安，故此五藥為臣。積實(shí)苦泄辛散，可除胸脅痰癖、逐停水，《本草綱目》言其可“利氣消痰”；陳皮苦溫，可入脾肺，具有理氣燥濕之功，脾乃氣血生化之源，脾氣升清，肺司宣降，陳皮合枳實(shí)行氣運(yùn)脾以化痰散結(jié)，如朱丹溪所言“治痰者…氣順則一身之津液亦隨之而順”；《本經(jīng)疏證》言茯苓可益脾土，脾氣旺則升清得司、濁陰乃降，又可健脾寧心，淡滲利濕，使?jié)裥皬男”愣?，濕去則痰無(wú)由生;生姜可佐制君藥半夏之毒性，且與大棗相合，功可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，健運(yùn)脾胃，后天之本得以滋養(yǎng)，則氣血源流充盈，五臟神和，精神安定，共為佐藥。炙甘草可調(diào)和諸藥，并于十味溫膽湯中補(bǔ)脾益氣，健運(yùn)中土。陳無(wú)擇言十味溫膽湯可主治“夢(mèng)寐不祥，氣郁生涎，短氣悸乏，心虛煩悶，坐臥不安”。

3.3情志調(diào)養(yǎng)，未病先防《素問(wèn)·上古天真論》言“上古之人…飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞…恬淡虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守”，則病安從來(lái)？李教授認(rèn)為，以人為本、審病求因、治病求本、未病先防作為失眠防治方案中的關(guān)鍵，在辨證論治的基礎(chǔ)上，尚應(yīng)關(guān)注個(gè)人因素和自然社會(huì)環(huán)境因素，注重情志調(diào)養(yǎng)，以達(dá)“治未病”之自的。失眠的發(fā)生與患者本身的易感性，如性別、性格、體質(zhì)等關(guān)系密切，其中以性格為主導(dǎo)，大部分失眠患者可能存在人格缺陷，性格偏于內(nèi)傾或具有不穩(wěn)定性[14]；加之自然社會(huì)環(huán)境干擾，如工作生活環(huán)境不適、精神刺激誘導(dǎo)、軀體疾病發(fā)作等。調(diào)養(yǎng)情志，重在自主干預(yù)，通過(guò)對(duì)飲食、情志及起居等方面進(jìn)行調(diào)整，以達(dá)人體陰平陽(yáng)秘，臟腑安和之態(tài)；并基于治未病理論，注重傳統(tǒng)醫(yī)助干預(yù)，即利用傳統(tǒng)醫(yī)療的幫助干預(yù)疾病的發(fā)生，主要包括藥膳膏方、藥茶和外敷等調(diào)理體質(zhì)藥物干預(yù)以及按摩、針灸、拔罐等非藥物干預(yù)[15];還應(yīng)關(guān)注社會(huì)干預(yù)，保持心理健康及良好的社會(huì)適應(yīng)性，多維度調(diào)控情志，以防脾虛痰擾，進(jìn)而達(dá)到失眠未病先防之目的。

4典型病案

王某，男，59歲。于2021年5月31日初診。主訴：入睡困難3年余。常見(jiàn)心煩不寐，入睡困難，容易驚醒，且噩夢(mèng)紛擾，口干苦，目眩，伴有神疲食少，胃皖部脹痛，時(shí)見(jiàn)大便稀薄，舌苔薄黃微膩，舌尖邊紅，脈細(xì)數(shù)。根據(jù)其癥狀表現(xiàn)診斷為不寐病，痰熱擾心兼脾虛證。故而予以十味溫膽湯為主方加減，以清熱化痰，和中安神。處方：法半夏 _15g ，太子參 30g ，麥冬15g ，五味子 15g ，酸棗仁 6g ，枳實(shí) 15g ，竹茹 15g ，梔子 15g ，陳皮 15g ，茯苓15，遠(yuǎn)志 10g ，砂仁 10g ，黃連s_g ，炙甘草 10g7 劑，日1劑，水煎服。

2021年6月7日二診，患者訴寐差略改善，噩夢(mèng)較之前改善明顯，神疲食少、胃皖部脹痛、大便稀薄稍緩，舌苔薄白，脈細(xì)。遂在首診方藥基礎(chǔ)上加生白術(shù)10g ，繼服1月后，諸證痊愈，6個(gè)月后隨訪未復(fù)發(fā)。

2023年1月24日三診，患者訴因年近六旬，面臨退休，且時(shí)值年終，工作壓力增大，勞逸失調(diào)，故不寐復(fù)發(fā)?，F(xiàn)在感夜間難以入睡，時(shí)寐時(shí)醒，伴頭昏，疲乏，心悸，納差，腹脹便溏；體虛易感冒。舌淡苔薄白，脈細(xì)而無(wú)力，故診斷其為不寐，心脾兩虛證。遂予歸脾湯加減，治以補(bǔ)益心脾，益氣養(yǎng)血。處方：黃芪 _15g ，黨參 20g ，當(dāng)歸 _15g ，白術(shù) _15g ，木香 10g ，遠(yuǎn)志 10g ，龍眼肉 _15g ，酸棗仁 6g ，炙甘草10g ，生姜 10g ，大棗6枚。7劑水煎服。后隨訪診，失眠癥狀明顯減輕。

按：隨著現(xiàn)代生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，人多喜涼嗜辣，故而體內(nèi)易生痰濕，痰濕日久化熱，又因生活工作學(xué)習(xí)壓力較大等因素，導(dǎo)致精神緊張而引起痰熱內(nèi)擾、心神不養(yǎng)，終致不寐，故投以十味溫膽湯加減，收效尚佳。首診方中君藥法半夏可燥濕化痰。臣藥竹茹可清熱化痰。陳皮、枳實(shí)理氣化痰;茯苓利濕，兼能寧心安神；太子參、麥冬、五味子補(bǔ)氣養(yǎng)心、養(yǎng)陰生津;黃連、梔子清熱化痰以寧心;砂仁健脾化濕開(kāi)胃；酸棗仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神；生姜、大棗可和中培土，生姜兼制半夏之毒，共為佐藥；炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥，功兼佐使。該方攻補(bǔ)兼施，具有清熱化痰，養(yǎng)心安神之功。患者二診時(shí)痰熱漸消，脾虛痰盛之證彌彰，故在首訪基礎(chǔ)上加生白術(shù)，意在補(bǔ)氣健脾、燥濕化痰。李教授善用生白術(shù)健脾燥濕，相對(duì)于炒白術(shù)而言，不致溫燥太過(guò)而加重痰熱，對(duì)痰濕易于化熱之患者尤宜。三診時(shí)患者因思慮過(guò)度，勞逸失調(diào)而暗耗心血脾氣，導(dǎo)致心脾兩虛，失眠復(fù)發(fā)。李教授認(rèn)為，久患失眠之癥者，大腦常不得充分休息，精神狀態(tài)欠佳，食欲較差，久之導(dǎo)致脾胃虛弱，氣血不足更致心脾兩虛。其治療當(dāng)以健脾益氣，補(bǔ)血養(yǎng)心，處方予歸脾湯加減治療。方中黃芪合龍眼肉為君，可補(bǔ)脾氣、養(yǎng)心血;配伍黨參、白術(shù)，加強(qiáng)補(bǔ)氣健脾之功，當(dāng)歸、酸棗仁及遠(yuǎn)志可補(bǔ)血寧心、安神益智，共為臣藥;佐以木香意在醒脾調(diào)氣，可使諸藥補(bǔ)而不滯，姜棗調(diào)和脾胃，以滋化源；炙甘草可補(bǔ)益心脾之氣，調(diào)和諸藥，功兼佐使。諸藥配伍，使中焦脾土健運(yùn)，氣血化生充盈，心神得養(yǎng)則寐，效果甚佳。

5小結(jié)

失眠病機(jī)繁多，諸醫(yī)家多從肝火擾心、痰熱內(nèi)擾、心脾兩虛、心腎不交、心膽氣虛等角度辨治，但無(wú)外乎虛實(shí)兩端。李曉教授認(rèn)為失眠的關(guān)鍵病機(jī)為“脾虛痰擾”，其中脾虛血弱、心神失養(yǎng)為本，郁痰生熱、擾動(dòng)心神為標(biāo)，強(qiáng)調(diào)“治痰亦治脾，脾健痰亦消”的治療原則，并注重情志調(diào)養(yǎng)，未病先防。臨證善用歸脾湯及十味溫膽湯加減，旨在健脾益氣養(yǎng)血、清熱化痰寧心，脾土健、氣血充、痰熱消、心神寧，則寤寐正常。

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（收稿日期：2024-09-29）