【中圖分類(lèi)號(hào)】 R651 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1672-7770（2025）03-0278-07

Abstract： ObjectiveTo investigate the impact treatment methods on the survival status patients with poor-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage.MethodsThe clinical data 376 patients with Hunt Hess grade IV- V cerebral aneurysmal subarachnoid hemorrhage in the Hospital from October 2O14 to December 2021 were analyzed retrospectively. The Kaplan Meier method was used to describe the distribution survival time and the Log-rank test was used to analyze the influence diferent treatment methods on survival time.One year after onset，the prognosis patients was evaluated with the modified Rankin scale（mRS）. ResultsAmong the 376 patients，154 patients were treated conservatively and 222 patients were surgically treated. The median survival time patients with conservative treatment was 4 days. The three-day，one-week，two-week，three-week，one-year and long-term survival rates were 66.2% ， 26.0% ， 12.3% ， 5.8% ， 1.9% and 1.3% ，correspondingly. Among 222 surgically treated patients，145 patients received micro-clipping surgery，whose median survival time was 1 296 days. The three-day，one-week，two-week， three-week，one-year and longterm survival rates were 89.0% ， 69.0% ， 62.1% ， 57.2% and 47.6% ，correspondingly. Seventyseven patients underwent interventional embolization.The three-day，one-week，two-week，threeweek，one-year and long-term survival rates were 98.7% ， 81.8% ， 71.4% ， 70.1% and 66.2% ， correspondingly. The results the Log-rank test indicated a strong correlation between treatment methods，surgical modes，and survival rates（all Plt;0.05 ）．According to the mRS scores，there were significant differences in prognosis among patients with different treatment methods（ Plt;0.01） and conservative treatment showed poorer outcomes. Similarly， significant diferences were observed in prognosis among patients with different surgical approaches，where interventional embolization demonstrated better outcomes （ Plt;0.01 ）.ConclusionsThe short-term mortality patients with poor-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage was high. Surgical treatment， especially interventional embolization，could significantly improve prognosis and extend the life the patients.

Key words： aneurysmal subarachnoid hemorrhage； microsurgical clipping； interventional embolization；conservative therapy；survival analysis

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmalsubarachnoidhemorrhage，aSAH）是第三大常見(jiàn)的腦卒中形式，約有 20%～40% 為高分級(jí) aSAH^[1-3] ，其病情重，病死率高，如果不及時(shí)采取相關(guān)治療措施，死亡率為 75%～100%^[4-7] 。近年來(lái)隨著手術(shù)技術(shù)、材料及神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)治療的進(jìn)步，死亡率較之前有所下降，但相較于其他類(lèi)型的腦卒中，仍然較高。導(dǎo)致其不佳預(yù)后的因素有很多，包括動(dòng)脈瘤再次破裂出血、年齡、急性腦積水、顱內(nèi)出血、腦水腫、治療方式和時(shí)機(jī)等，其中治療方式是最重要的影響因素之_[8-9]。有研究表明，早期手術(shù)治療能改善高分級(jí)aSAH患者的預(yù)后，延長(zhǎng)生存期，但目前對(duì)最佳治療方式的選擇仍存在爭(zhēng)議[9]。本研究回顧性分析2014年10月—2021年12月江蘇省蘇北人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的376例Hunt-Hess分級(jí)IV-V級(jí)aSAH患者，從生存狀況的角度分析治療方式對(duì)高分級(jí)aSAH患者的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料共納入的376例Hunt-Hess分級(jí) 級(jí)aSAH患者，其中男154例，女222例；年齡28～80 歲，平均 （61.9±10.4） 歲；V級(jí)209例，V級(jí)167例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）18＼～80歲；（2）術(shù)前或發(fā)病后早期（3d）Hunt-Hess分級(jí) IV-V 級(jí)；（3）頭部計(jì)算機(jī)斷層掃描（computedtomography，CT）計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）或數(shù)字化減影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）證實(shí)是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致的SAH；（4）責(zé)任動(dòng)脈瘤為囊性動(dòng)脈瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）責(zé)任動(dòng)脈瘤為血泡樣動(dòng)脈瘤或梭形動(dòng)脈瘤；（2）術(shù)前或發(fā)病后早期（3d）Hunt-Hess分級(jí)明顯改善且低于V級(jí)者；（3）合并心臟、肝臟、肺、腎臟等重要器官功能衰竭者；（4）早期肺部感染嚴(yán)重，需要呼吸機(jī)支持者；（5）合并煙霧病、血管畸形、顱腦外傷等顱腦疾病者。所有患者家屬均簽署知情同意書(shū)。1.2影像學(xué)檢查及數(shù)據(jù)采集頭部CT顯示患者均存在SAH。根據(jù)改良Fisher分級(jí)，I-Ⅱ級(jí)44例，ⅡI-V級(jí)332例。經(jīng)DSA或CTA檢查證實(shí)，患者均存在責(zé)任動(dòng)脈瘤。共有376個(gè)責(zé)任動(dòng)脈瘤，其中位于眼動(dòng)脈起始處12個(gè)，后交通動(dòng)脈起始處116個(gè)，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈起始處7個(gè)，前交通動(dòng)脈110個(gè)，大腦前動(dòng)脈13個(gè)，大腦中動(dòng)脈68個(gè)，基底動(dòng)脈頂端11個(gè)，小腦后下動(dòng)脈21個(gè)，小腦上動(dòng)脈4個(gè)，大腦后動(dòng)脈5個(gè)，椎動(dòng)脈9個(gè)。動(dòng)脈瘤直徑為 2.0～41.0mm ，平均（2 （7.1±4.6）mm 。收集患者年齡、責(zé)任動(dòng)脈瘤大小及位置、Fisher分級(jí)、Hunt-Hess分級(jí)、治療方法、手術(shù)方式、生存時(shí)間等臨床資料。生存時(shí)間定義為發(fā)病至隨訪截止日期的時(shí)間，單位為天。長(zhǎng)期生存定義為隨訪結(jié)束時(shí)仍然存活且未處于病危、病重狀態(tài)。

1.3 治療方法

1.3.1保守治療包括抗血管痙攣、控制血壓、維持水電解平衡、降低顱內(nèi)壓、預(yù)防肺部感染、保持呼吸道通暢、營(yíng)養(yǎng)支持等。

1.3.2顯微夾閉術(shù)對(duì)前循環(huán)動(dòng)脈瘤大多采用額顳頂大骨瓣或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路；后循環(huán)動(dòng)脈瘤采用顳下入路、枕下正中和遠(yuǎn)外側(cè)入路。顯微鏡下夾閉動(dòng)脈瘤，應(yīng)用術(shù)中行熒光造影或DSA檢查夾閉后效果，確保動(dòng)脈瘤完全夾閉，載瘤動(dòng)脈及分支通暢。根據(jù)患者病情不同，通過(guò)清除血腫、腦室穿刺外引流、切除部分腦組織降低顱壓，獲取手術(shù)操作空間。術(shù)后給予腰穿或腰大池引流，其他治療原則同保守治療患者。

1.3.3介入栓塞根據(jù)動(dòng)脈瘤形態(tài)采用相應(yīng)的技術(shù)進(jìn)行動(dòng)脈瘤栓塞治療，如窄頸動(dòng)脈瘤采用單純彈簧圈栓塞，寬頸動(dòng)脈瘤則用雙微導(dǎo)管技術(shù)或支架輔助技術(shù)進(jìn)行栓塞。對(duì)于伴有嚴(yán)重腦積水患者，則先放置腦室外引流管，但暫不釋放腦脊液，然后行動(dòng)脈瘤栓塞，術(shù)后開(kāi)放引流管。對(duì)于需要進(jìn)一步開(kāi)顱手術(shù)治療的患者，例如顱內(nèi)血腫清除或單純?nèi)ス前隃p壓，則對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤行“姑息性”栓塞，二期采用支架輔助栓塞治療；并且，術(shù)中不進(jìn)行全身肝素化，僅在導(dǎo)引導(dǎo)管中用 2IU/mL 濃度的肝素生理鹽水進(jìn)行沖洗。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)明顯血管痙攣，則應(yīng)用尼莫地平、法舒地爾或者罌粟堿經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)行動(dòng)脈灌注。術(shù)后治療同顯微夾閉患者。

1.4隨訪所有患者均在出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及1年分別進(jìn)行1次醫(yī)學(xué)評(píng)估，以后每年進(jìn)行一次醫(yī)學(xué)評(píng)估，內(nèi)容包括是否死亡、意識(shí)、語(yǔ)言、肢體活動(dòng)和認(rèn)知情況，頭部CT、核磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）磁共振血管成像（magneticresonanceangiography，MRA）、CTA、DSA等影像學(xué)檢查。通過(guò)電話、門(mén)診及住院方式進(jìn)行隨訪。發(fā)病后12個(gè)月采用改良Rankin量表（modifiedRankinscale， mRS 評(píng)分評(píng)價(jià)預(yù)后，0＼～2分為預(yù)后良好， 3～ 5分為預(yù)后差，6分為死亡。隨訪日期截至2022年12月31日或死亡時(shí)，隨訪時(shí)間12＼～95個(gè)月。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差 表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)量資料的比較采用秩和檢驗(yàn)和 χ² 檢驗(yàn)。用Kaplan-Meier繪制生存曲線，描述生存時(shí)間和生存率。生存率的單因素對(duì)比使用Logrank檢驗(yàn)。以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1基線資料比較按治療方式不同，分為三組，保守治療組154例，顯微夾閉手術(shù)組145例，介入栓塞組77例。三組之間的年齡、責(zé)任動(dòng)脈瘤位置、瘤徑、改良Fisher分級(jí)和Hunt-Hess分級(jí)等基線資料比較，均無(wú)明顯差異（ ?Pgt;0.05） 。見(jiàn)表1。

2.2不同治療方式預(yù)后情況根據(jù)mRS評(píng)分，不同治療方式患者的預(yù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ ）。保守治療組、顯微夾閉組及介入栓塞組之間的預(yù)后良好率及病死率均存在明顯差異（ ），保守治療組的病死率明顯高于顯微夾閉組和介人栓塞組，而顯微夾閉組和介人栓塞組的預(yù)后良好率明顯高于保守治療組。不同手術(shù)方式患者的預(yù)后存在明顯差異，介人栓塞組的預(yù)后良好率明顯高于顯微夾閉組（ 。見(jiàn)表2。

2.3不同治療方式的各時(shí)間段生存率保守治療患者的中位生存時(shí)間是4d。3d、1周、2周、3周、

1年及長(zhǎng)期生存率分別為 66.2%.26.0%.12.3% 、5.8% 、 1.9% 和 1.3% 。顯微夾閉手術(shù)治療的患者中位生存時(shí)間是1296d。3d、3周、3個(gè)月、1年及長(zhǎng)期生存率分別為 89.0% %.69.0% （204號(hào) ，62.1，57.2% 和47.6% ；介人栓塞治療的患者 ^3d，3 周、3個(gè)月、1年及長(zhǎng)期生存率分別為 98.7%.81.8%.71.4% 、70.1% 和 66.2% 。見(jiàn)圖1。

2.4生存率比較及生存曲線Log-rank檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)不同治療方式對(duì)生存率影響有明顯差異，保守治療患者多達(dá) 98.1% 死于3周內(nèi)，其生存率與手術(shù)治療組存在明顯差異（ Plt;0.01 ）；將兩種手術(shù)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)介入栓塞組生存率高于顯微夾閉組，兩者也存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（ P lt; 0 . "0 5 "）"。見(jiàn)表3。Kaplan-Meier繪制不同治療方法的生存曲線，結(jié)合圖1可以看出在0～21d內(nèi)三組生存率均急速下降，接近重疊，之后三組差異逐漸擴(kuò)大。保守治療組雖在21d后生存率趨于平穩(wěn)，但生存率極低（ lt;5% ）；介入栓塞組在 1000d 左右趨于平穩(wěn)，生存率長(zhǎng)期穩(wěn)定在 60% 以上，而顯微夾閉組在1500d后生存率趨于平穩(wěn)，晚于介人栓塞組，其生存率長(zhǎng)期穩(wěn)定在 40%～45% ，與介人栓塞組存在明顯差異。見(jiàn)圖2、3。

3討論

影響高分級(jí)aSAH預(yù)后的因素有很多，其中治療方式的選擇尤為重要。越來(lái)越多的證據(jù)表明，對(duì)高分級(jí)aSAH患者進(jìn)行積極的手術(shù)治療能夠改善預(yù)后，提高生存率，特別是在早期、超早期就進(jìn)行手術(shù)治療[4，6，10-11]。通過(guò)積極手術(shù)治療，一方面可以有效防止動(dòng)脈瘤再次破裂出血，為進(jìn)一步治療血管痙攣和腦積水創(chuàng)造基礎(chǔ)；另一方面還可以清除顱內(nèi)血腫，去大骨瓣減壓，能夠有效降低顱內(nèi)壓，增加腦灌注，改善腦代謝，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，從而改善預(yù)后，延長(zhǎng)生存期。

高分級(jí)aSAH患者病情兇險(xiǎn)，自然史惡劣，致殘率、病死率高，院前死亡率為 12%～15% ，出血后24h 內(nèi)有 33% 的患者死亡[12]，總體致殘率、病死率高于 50% [2.4]，保守治療患者在其中占比較高，據(jù)報(bào)道，單純保守治療的患者死亡率為 75% ～100%^[4-7] 。保守治療是高分級(jí)aSAH預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。本組病例總體死亡率為 67.6% ，其中保守治療組死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的 59.8% ，保守治療的患者死亡率為 98.7% ，Hunt-Hess ΔV 級(jí)死亡率為 100% ，早期（3d）死亡率 66.2% ，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。死亡原因主要有aSAH后原發(fā)性、繼發(fā)性腦損害及再出血所致的早期腦損傷，重癥肺炎和神經(jīng)源性肺水腫所致的呼吸衰竭，多種原因引起的感染性休克，以及營(yíng)養(yǎng)不良長(zhǎng)期消耗等。針對(duì)上述死亡原因，在保守治療過(guò)程中積極采用相應(yīng)的治療措施，可以在一定程度上延長(zhǎng)生存時(shí)間，但無(wú)法大幅度提高長(zhǎng)期生存率，因?yàn)楸Ｊ刂委煙o(wú)法有效解決顱內(nèi)高壓和動(dòng)脈瘤再出血的問(wèn)題，最終仍會(huì)有90%以上患者死亡[4.7]

高分級(jí)aSAH患者腦損傷重，早期多數(shù)會(huì)死于顱高壓和再出血[7，11，1]，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為高分級(jí)患者無(wú)論是否手術(shù)治療，致殘率、病死率均很高，主張先保守治療，待病情穩(wěn)定或臨床狀態(tài)改善后再行手術(shù)治療。然而，近年來(lái)，隨著手術(shù)技術(shù)、介入材料及神經(jīng)重癥診療技術(shù)的發(fā)展，高分級(jí)aSAH患者殘死率正逐漸下降，每年約下降 0.5%～0.8%^[14-15] ，越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始主張手術(shù)治療，認(rèn)為高分級(jí)aSAH通過(guò)積極手術(shù)治療可以獲得更好治療效果，特別是Hunt-Hess IV級(jí)的患者[4-5，8，10]。對(duì)于一些 Hunt-HessV級(jí)患者，甚至心搏驟?；颊呓?jīng)過(guò)心肺復(fù)蘇后積極手術(shù)治療仍能獲得令人鼓舞的結(jié)果[16-18]。Ridwan等[1手術(shù)治療了21例心搏驟停的高分級(jí)動(dòng)脈瘤，有3例（ 15% ）長(zhǎng)期存活。Haug等[17]手術(shù)治療了70例術(shù)前 Hunt-Hess ΔV 級(jí)患者，35例（ 50% ）長(zhǎng)期存活。Wostrack 等[18]對(duì)103例世界神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)盟委員會(huì)（WorldFederationNeurosurgicalSocieties，WFNS）V級(jí)患者積極手術(shù)治療，短期生存率達(dá)到了 70% ，其中有 26% 的患者獲得了良好預(yù)后。Zheng等[19]比較了手術(shù)治療和保守治療高分級(jí)aSAH患者療效，結(jié)果顯示手術(shù)治療組患者的1年后生存率明顯高于保守治療組。本組手術(shù)患者1年后生存率為 54.1% ，而保守治療僅為 1.3% 。有研究認(rèn)為，經(jīng)過(guò)手術(shù)治療的高分級(jí)aSAH患者，其生存率可達(dá)到 60%～80% ，甚至 20%～50% 患者能夠獲得較高的生存質(zhì)量[2，18]。手術(shù)處理破裂動(dòng)脈瘤和控制顱內(nèi)高壓是治療高分級(jí)aSAH的關(guān)鍵[20]

高分級(jí)aSAH手術(shù)治療方式主要有顯微夾閉和介入栓塞術(shù)，兩種手術(shù)方式各有優(yōu)缺點(diǎn)，目前尚未形成統(tǒng)一意見(jiàn)。對(duì)國(guó)際蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)用}瘤試驗(yàn)（International SubarachnoidAneurysm Trial，ISAT）中英國(guó)患者的10年隨訪研究顯示介人栓塞效果要優(yōu)于顯微夾閉術(shù)，但其入組病例中高分級(jí)aSAH占比僅為 3.0% ，無(wú)法有效確定治療高分級(jí)aSAH的最佳方法[21]。許志劍等[11]用顯微夾閉術(shù)和介人栓塞術(shù)治療了162例高分級(jí)前循環(huán)動(dòng)脈瘤，顯微夾閉治療的患者短期療效好，生存率高于介人栓塞術(shù)治療的患者；介入栓塞雖然能防止再出血，但無(wú)法同時(shí)降低顱內(nèi)壓，是導(dǎo)致病死率高的原因。也有學(xué)者認(rèn)為，兩種手術(shù)方法治療的患者的長(zhǎng)期預(yù)后無(wú)明顯差異[22-23]而Hanalioglu等24用手術(shù)治療了141例高分級(jí)aSAH，結(jié)果顯示顯微夾閉治療的患者無(wú)論是短期還是長(zhǎng)期預(yù)后均更好，生存率高于介入栓塞術(shù)治療的患者。Ishikawa等[25]比較了顯微夾閉和介人栓塞術(shù)對(duì)高分級(jí)aSAH的治療效果，介入栓塞組預(yù)后良好率明顯高于顯微夾閉組，但兩組的生存率無(wú)明顯差異。

本組中，介入栓塞組的預(yù)后良好率顯著高于顯微夾閉組，生存率也顯著高于顯微夾閉組，生存曲線明顯不同（圖3）。分析原因可能是高分級(jí)aSAH患者顱內(nèi)壓高、腦水腫重及腦脆性高，手術(shù)分離動(dòng)脈瘤的過(guò)程中不可避免會(huì)損傷腦組織，增加二次損傷。介入栓塞能夠迅速達(dá)到防止動(dòng)脈瘤再出血的目的，避免了開(kāi)顱夾閉動(dòng)脈瘤過(guò)程中對(duì)腦組織及血管造成的損傷。對(duì)于需要清除顱內(nèi)血腫或去除骨瓣降低顱內(nèi)壓的寬頸動(dòng)脈瘤，應(yīng)避免使用支架輔助栓塞治療和栓塞過(guò)程中的全身肝素化，防止抗血小板聚集藥物和抗凝藥物影響后續(xù)的開(kāi)顱手術(shù)操作[26]。本研究的做法是對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行“姑息性”栓塞，達(dá)到防止再出血目的即可，二期再應(yīng)用支架輔助治療;并且，術(shù)中僅用肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)引導(dǎo)管。對(duì)于需要腦室外引流、清除顱內(nèi)血腫或去除骨瓣的患者，要轉(zhuǎn)換手術(shù)間，存在不能及時(shí)有效降低顱內(nèi)壓情況，此類(lèi)患者盡可能在復(fù)合手術(shù)室內(nèi)實(shí)施。本組中，介入栓塞組有63例 （81.8% ）在復(fù)合手術(shù)室實(shí)施手術(shù)，其中有34例在腦動(dòng)脈瘤栓塞前行腦室外引流術(shù)，19例在腦動(dòng)脈瘤栓塞后立即行開(kāi)顱血腫清除術(shù)或單純?nèi)ス前隃p壓術(shù)，10例在腦動(dòng)脈瘤栓塞后立即行腦室外引流術(shù)及開(kāi)顱血腫清除術(shù)或單純?nèi)ス前隃p壓術(shù)，術(shù)中未發(fā)生血栓事件，術(shù)后也未見(jiàn)開(kāi)顱手術(shù)術(shù)區(qū)再出血情況發(fā)生，這可能也是介入栓塞組取得良好療效的原因之一。介入栓塞術(shù)在治療高分級(jí)aSAH方面存在優(yōu)勢(shì)，有可能會(huì)進(jìn)一步改善高分級(jí)aSAH的預(yù)后，提高生存率，特別是在復(fù)合手術(shù)室條件下[27]

總之，高分級(jí)aSAH患者病情危重，總體死亡率高，但如果能得到及時(shí)恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療，部分患者可以獲得較好的預(yù)后并能長(zhǎng)期存活。在符合手術(shù)室條件下，應(yīng)首選介入栓塞治療。本研究為單中心回顧性研究，納入病例偏少，以電話隨訪為主，住院及門(mén)診隨訪較少，保守治療患者年齡偏大，病情較重，可能存在選擇性偏倚，需要進(jìn)一步隨機(jī)、前瞻性、多中心、對(duì)照性研究來(lái)驗(yàn)證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：宋炳偉負(fù)責(zé)研究的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、論文撰寫(xiě)；甄勇負(fù)責(zé)論文質(zhì)量的控制與審查，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)；劉健偉負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理與統(tǒng)計(jì)分析；何亮、申林海負(fù)責(zé)臨床資料的收集與整理。

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（收稿2024-09-03修回2024-11－16）