【中圖分類號】R742.5；R651 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【文章編號】1672-7770（2025）03-0248-06

Abstract： Objective To evaluate the efficacy and safety of subthalamic nucleus（STN） deep brain stimulation（DBS）under general anesthesia in the treatment of Parkinson’s disease（PD）.The correlation between STN and to analyze subregion effective volume of tissue activated（VTA）and clinical symptoms.MethodsA total of 40 patients with PD who underwent bilateral STN DBS surgery in the Department of Neurosurgery，Nanchong from January 2O24 to June 2024 were collected. The clinical efficacy of patients in terms of movement（UPDRS-II），anxiety （HAMA），depression（HAMD），cognition（MoCA），quality of life（PDQ-39），etc were analyzed before surgery and three months after surgery. The Lead DBS software was used to reconstruct the electrodes，contacts and implanted target nuclei and subregions，and STN and subregion VTA could be accurately calculated，and the correlation between STN and subregion VTA and the preoperative and postoperative changes in clinical symptoms can be analyzed. ResultsAt the follow-up 3 months after surgery，UPDRS-II，HAMA and HAMD were significantly decreased（ P=0.035 ）， MoCA was not significantly decreased（ P₌0.078 ），and PDQ-39 was significantly decreased（ Plt; 0.001）. LEDD decreased significantly（ Plt;0.001 ）.Correlation analysis showed that the change of

UPDRS-II score was significantly positively correlated with total STN-VTA （ r=0.607 ， Plt;0.001 ） and STN motor- VTA（ r=0.587 ， Plt;0.001 ）. There was a significant positive correlation between life quality score and STN motor-VTA（ r=0.612 ， P=0.025 ）. ConclusionsSTN DBS can significantly improve the motor symptoms，anxiety and depression of PD patients， improve the quality of life， reduce the amount of medication，and have litle impact on cognitive function. Lead DBS can be used as one of the auxiliary means of postoperative visual precision program control for STN DBS in PD.

Key words： Parkinson's disease； deep brain stimulation； subthalamic nucleus； generalanesthesia；volume of tissue activated

帕金森?。≒arkinson'sdisease，PD）是常見的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，其癥狀包括運(yùn)動癥狀和非運(yùn)動癥狀。運(yùn)動癥狀有運(yùn)動遲緩、肌強(qiáng)直、靜止性震顫、姿勢平衡障礙，非運(yùn)動癥狀則包括嗅覺障礙、睡眠障礙、尿頻、便秘、疼痛、焦慮抑郁情緒、認(rèn)知功能減退等[1]。腦深部電刺激（deep brain stimulation，DBS）是治療中晚期PD的首選手術(shù)方法，其中丘腦底核（subthalamicnucleus，STN）電刺激術(shù)可以顯著改善患者癥狀，同時(shí)可以更多減少帕金森用藥量[2-3]本研究納入2024年1月—2024年6月于南充市中心神經(jīng)外科行雙側(cè)STNDBS手術(shù)的40例PD患者，旨在全面分析STNDBS改善PD運(yùn)動癥狀和非運(yùn)動癥狀的效果，同時(shí)運(yùn)用影像學(xué)3D重建技術(shù)和LeadDBS重建軟件分析STN及亞區(qū)有效刺激體積（volumeoftissueactivated，VTA）與PD癥狀變化的相關(guān)性，為PD患者DBS術(shù)后可視化程控提供理論依據(jù)，從而提高DBS手術(shù)后程控效率和治療效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料共納入行全麻下雙側(cè)STNDBS治療的40例PD患者，其中男22例，女18例;年齡42＼～79歲，平均年齡（ 66.63±6.62 歲；病程4.8＼～24.6年，平均病程（ 9.90±3.74? 年。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷明確的原發(fā)性PD（符合國際運(yùn)動障礙協(xié)會PD診斷標(biāo)準(zhǔn)）[4]；（2）符合PD患者DBS手術(shù)適應(yīng)癥[5]；（3）術(shù)前左旋多巴沖擊試驗(yàn)運(yùn)動評分改善率gt;30%^[5] 。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有嚴(yán)重顱腦外傷和腦結(jié)構(gòu)異?；颊?；（2）中重度認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重情感和精神異常；（3）隨訪資料缺失。本研究已通過倫理委員會批準(zhǔn)（審批號：2024年審022號）且所有患者均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1術(shù)前靶點(diǎn)定位術(shù)前先行無框架頭部3.0 T核磁共振成像（magneticresonance imaging，MRI）預(yù)定位掃描，掃描的序列包括：軸位 T₂ （層厚 2mm ）冠狀位 T₂ （層厚 2mm ） ，3DT₁ 序列（層厚 1mm ，無間距）。完成MRI掃描后，使用ElektaSurgery-Plan軟件（10.0版本）制定手術(shù)預(yù)計(jì)劃。手術(shù)日，局麻后安裝LEKSELL頭架基環(huán)，再行1.5TMRI掃描，掃描序列包含3D T₁ 序列（層厚 1mm ，無間距），軸位 T₂ （層厚2mm ），將手術(shù)日和術(shù)前MRI圖像準(zhǔn)確融合，確認(rèn)STN靶點(diǎn)坐標(biāo)值和穿刺角度，制定手術(shù)方案。

1.2.2手術(shù)過程全身麻醉下，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾后安裝立體定向弧弓。按照手術(shù)計(jì)劃在雙側(cè)額部弧形切開頭皮，鉆孔開顱，安置顱骨鎖，切開硬腦膜和蛛網(wǎng)膜，植入穿刺針導(dǎo)管，纖維蛋白原封閉骨孔，再植入永久性電極（L301電極，清華品馳公司）。植入脈沖發(fā)生器，取平臥位頭左偏，抬高右肩部，消毒鋪巾，將2個(gè)單通道脈沖發(fā)生器（G101A，清華品馳公司）植入至雙側(cè)胸前鎖骨下的皮下，延伸導(dǎo)線連接顱內(nèi)電極和脈沖發(fā)生器，術(shù)中測試電阻確定連線通暢后，逐層縫合切口并結(jié)束手術(shù)。通常在術(shù)后第1天復(fù)查頭部薄層計(jì)算機(jī)斷層掃描（computedtomography，CT）以排除有無顱內(nèi)出血等并發(fā)癥，并將術(shù)后薄層CT與術(shù)前MRI影像融合，用以驗(yàn)證植入電極的位置。

1.2.3術(shù)后程控及隨訪術(shù)后4周才正式打開脈沖發(fā)生器，以避免微毀損效應(yīng)影響術(shù)后程控和刺激療效。通過手術(shù)計(jì)劃軟件和LeadDBS軟件，重建電極觸點(diǎn)位置，并給予合適的刺激觸點(diǎn)和參數(shù)?；颊叨ㄆ陔S訪，并詳細(xì)記錄手術(shù)后3個(gè)月時(shí)UPDRS-Ⅲ運(yùn)動評分（藥物“關(guān)”期）HAMA焦慮評分、HAMD抑郁評分、MoCA認(rèn)知評分、PDQ-39生活質(zhì)量評分、藥物使用情況（左旋多巴等效日劑量—levodopaequivalentdailydose，LEDD）刺激副反應(yīng)及其他并發(fā)癥。

1.3 療效評估

1.3.1整體評估采用UPDRS-Ⅱ評價(jià)PD患者運(yùn)動癥狀、HAMA和HAMD來評價(jià)患者焦慮抑郁情緒、MoCA評價(jià)患者認(rèn)知情況、PDQ-39評價(jià)生活質(zhì)量情況，同時(shí)分析刺激副反應(yīng)及其他并發(fā)癥。

1.3.2 分析STN及亞區(qū)VTA與PD癥狀變化的相關(guān)性將術(shù)前MRI及術(shù)后CT影像，利用LeadDBS軟件三維重建STN核團(tuán)和電極，輸入程控刺激參數(shù)，該軟件就可以自動計(jì)算出STN及其亞區(qū)的有效刺激體積VTA。解剖上STN被分為感覺運(yùn)動區(qū)（STNmotor）、連接區(qū)（STNassociative）與邊緣區(qū)（STN limbic）三個(gè)功能亞區(qū)[6]。進(jìn)一步分析STN及其亞區(qū)VTA與運(yùn)動癥狀、情緒、認(rèn)知及生活質(zhì)量評分變化的相關(guān)性。具體方法：（1）匯總手術(shù)前預(yù)定位的MRI及手術(shù)后復(fù)查的頭部CT的DICOM格式影像資料;（2）利用LeadDBS軟件內(nèi)SPMDICOM

Import程序，將DICOM格式轉(zhuǎn)換為NIfTI格式；（3）采用ANTs程序進(jìn)行CT與MRI融合；（4）利用DISTALMinimal圖譜將電極、觸點(diǎn)和核團(tuán)3D可視化，顯示電極觸點(diǎn)及相關(guān)核團(tuán)的位置；（5）輸入術(shù)后程控每次隨訪時(shí)的電極刺激觸點(diǎn)及刺激參數(shù)電壓，運(yùn)用LeadDBS軟件可以計(jì)算STN及其亞分區(qū)的VTA（圖1）;（6）記錄手術(shù)前和手術(shù)后每次隨訪的量表評分，計(jì)算出術(shù)前術(shù)后量表評分差值，進(jìn)一步分析STN及亞分區(qū)VTA與各量表評分差值的相關(guān)性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（ s ）表示，采用 χ_t 檢驗(yàn)進(jìn)行術(shù)前術(shù)后數(shù)據(jù)比較。相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)，相關(guān)系數(shù)的判定中， r 值大于0.5視為兩者之間有顯著相關(guān)性，0.3

2結(jié)果

40例患者，手術(shù)后隨訪時(shí)間平均為7.85個(gè)月。

表1所示為STNDBS術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)患者運(yùn)動評分、焦慮抑郁評分、認(rèn)知評分、生活質(zhì)量評分，以及左旋多巴等效日劑量的變化情況。結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)，UPDRS-II運(yùn)動評分明顯下降（ Plt;0. 001 ），HAMA焦慮評分明顯下降（ P= 0.035），HAMD抑郁評分明顯下降（ P=0. 027 ），MoCA認(rèn)知評分下降不明顯（ P₌0.078 ），PDQ-39生活質(zhì)量評分明顯下降（ Plt;0.001 ），LEDD左旋多巴等效日劑量明顯下降（ P=0.001 ）。此結(jié)果說明，STNDBS可以明顯改善PD患者運(yùn)動癥狀、焦慮抑郁情緒，提高生活質(zhì)量，減少服藥量，對認(rèn)知功能影響小。

表2所示為STN及亞區(qū)VTA與各量表手術(shù)前后差值的相關(guān)性。結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)，UPDRS-I評分下降平均值為15.52，HAMA評分下降平均值為3.12，HAMD評分下降平均值為3.03，PDQ-39評分下降平均值為19.20，MoCA評分下降平均值為1.39。總STN-VTA平均為 323.77mm³ （204號STN motor-VTA平均為 171.58mm³ ，STN associative-VTA平均為 88. 14mm³ ，STN limbic-VTA 平均為 81.22mm³ 。

相關(guān)性分析顯示，UPDRS-I評分變化與總STN-VTA（ r=0 .607， Plt;0. 001 ）、STN motor-VTA（ r=0.587 Plt;0.001 ）有顯著正相關(guān)關(guān)系，與STNassociative-VTA（ r=0.458 P=0.012 ）、STNlimbic-VAT ′r=0.448，P=0.027′ 有弱正相關(guān)關(guān)系。生活質(zhì)量評分變化與STNmotor-VTA（ r=0.612 ， P= 0.025）有顯著正相關(guān)關(guān)系。STN及其各亞區(qū)VTA與焦慮、抑郁、認(rèn)知的變化均無明顯的相關(guān)性。

所有患者均未發(fā)生腦出血、顱內(nèi)感染、腦梗塞等嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。6例患者麻醉醒后出現(xiàn)幻覺、答非所問、煩躁等精神異常，對癥處理后均在術(shù)后 ^48h 內(nèi)消失。開機(jī)后，8例患者出現(xiàn)藥物“開”期異動，給予減少每次多巴絲腫藥量后，異動癥狀改善。

3討論

STNDBS可以顯著改善PD患者運(yùn)動癥狀，但是STNDBS對焦慮抑郁情緒和認(rèn)知的影響，結(jié)論并不一致。有研究報(bào)道，STNDBS可以明顯改善PD患者焦慮抑郁情緒[7-8]，但是也有研究報(bào)道認(rèn)為，STNDBS術(shù)后患者焦慮抑郁情緒無變化，甚至加重[9-10]。Senemmar等[1]發(fā)現(xiàn)，STN DBS 會損害 PD患者注意力、記憶力及語言速度等認(rèn)知功能。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)，HAMA焦慮評分明顯下降（ P=0. 035 ），HAMD抑郁評分明顯下降（ P= 0.027），MoCA認(rèn)知評分下降不明顯（ 。此結(jié)果說明，STNDBS可以明顯改善PD患者焦慮抑郁情緒，對認(rèn)知功能影響小。

DBS術(shù)后程控非常重要，選擇最佳刺激觸點(diǎn)和參數(shù)有助于取得最好的臨床效果。目前程控主要通過逐個(gè)篩選觸點(diǎn)和逐漸增加刺激強(qiáng)度來比較癥狀改善和副反應(yīng)情況，最后確定最佳的刺激觸點(diǎn)和參數(shù)，具有盲目性且耗時(shí)[12-13]。方向電極目前已經(jīng)進(jìn)入臨床，術(shù)后程控將有更多復(fù)雜的參數(shù)組合，如果選擇傳統(tǒng)的程控方法，未來程控將更加復(fù)雜甚至更困難[14-15]。所以，探索方便、有效、可視化的精準(zhǔn)程控方法就顯得越來越重要。幸運(yùn)的是，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，通過3D重建技術(shù)和專業(yè)的LeadDBS重建軟件，可以在三維空間中直接觀察電極、觸點(diǎn)、神經(jīng)核團(tuán)及亞分區(qū)、電場刺激范圍，精確計(jì)算核團(tuán)有效刺激體積 VTA^[16-17] ，進(jìn)而研究核團(tuán)及其亞分區(qū)的VTA 與臨床癥狀改善的相關(guān)性[18]。這種相關(guān)性分析研究將有利于術(shù)后可視化程控，術(shù)后程控將變得更加高效、精確[19]

本研究發(fā)現(xiàn)，UPDRS-I運(yùn)動評分改善與STN-VTA（ r=0.607 ， Plt;0. 001 ）、STNmotor-VTA（ r= 0.587， Plt;0.001 ）有顯著正相關(guān)關(guān)系，生活質(zhì)量評分改善與STNmotor-VTA有顯著正相關(guān)關(guān)系（ r= 0.612，P=0. 025） 。術(shù)后程控時(shí)，可以通過LeadDBS軟件三維重建優(yōu)先篩選靠STN感覺運(yùn)動區(qū)最近的刺激觸點(diǎn)并設(shè)置感覺運(yùn)動區(qū)VTA較大的刺激參數(shù)，來改善患者運(yùn)動癥狀和提高生活質(zhì)量。LeadDBS可以作為PD患者STNDBS術(shù)后可視化精準(zhǔn)程控的輔助手段之一。同時(shí)，LeadDBS也有其局限性，該軟件只需要錄入刺激參數(shù)電壓，就可以計(jì)算出STN及其亞分區(qū)的VTA，然而，DBS刺激參數(shù)不僅包括電壓，還包括脈寬和頻率，這三個(gè)參數(shù)均會影響治療效果。因此，臨床術(shù)后程控中，通過LeadDBS軟件選擇合適的刺激電壓，還需要根據(jù)患者癥狀改善情況，選擇合適的刺激脈寬和頻率，才能最大程度地改善癥狀。

傳統(tǒng)局麻手術(shù)增加患者術(shù)中不適感和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，部分患者甚至過度焦慮、緊張而不愿接受手術(shù)。近年來，部分手術(shù)中心逐步開展全麻下DBS手術(shù)，全麻手術(shù)便于術(shù)中生命體征管理，患者更加舒適安全，因此逐漸受到更多關(guān)注[20-21]。DBS 手術(shù)成功的關(guān)鍵在于安全、精準(zhǔn)地植人電極，不同手術(shù)中心可能采取不同的核團(tuán)定位方法。大多數(shù)術(shù)者通過MRI識別神經(jīng)核團(tuán)，或者輔助微電極記錄的電生理驗(yàn)證定位靶點(diǎn)，植人電極后還可以立即行CT或者M(jìn)RI檢查，判斷電極位置[22]。隨著MRI清晰度和靶點(diǎn)定位準(zhǔn)確性的提高，有學(xué)者建議僅通過MRI定位靶點(diǎn)，無論是否采用電生理檢測，全麻下電極植人精準(zhǔn)性無明顯差異[23]

本研究通過MRI定位靶點(diǎn)，采取全麻下植入電極，未做微電極記錄。DBS手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)ElektaSurgery-Plan具有圖像融合功能，可以將不同時(shí)間段MRI圖像進(jìn)行融合從而精準(zhǔn)定位靶點(diǎn)。本研究采用了無框架3.0TMRI圖像與有框架1.5TMRI圖像融合技術(shù)，定位目標(biāo)靶點(diǎn)STN核團(tuán)。采取2次MRI圖像融合技術(shù)，有以下優(yōu)勢：無框架3.0TMRI圖像核團(tuán)邊界顯示更清楚，有助于靶點(diǎn)計(jì)劃設(shè)計(jì)，而手術(shù)當(dāng)天有框架1.5TMRI圖像漂移程度更小，更精準(zhǔn)。兩次MRI圖像融合非常方便，均能看到STN核團(tuán)邊界，增加術(shù)者把握性。

既往研究報(bào)道，局麻下DBS圍手術(shù)期顱內(nèi)出血和腦梗塞的發(fā)生率為 1%～3%^[24] 。本研究均采取全麻下植入電極，術(shù)中生命體征更加穩(wěn)定，所有患者均未發(fā)生腦出血、顱內(nèi)感染、腦梗塞等嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，開機(jī)后，8例患者出現(xiàn)藥物“開”期異動，給予減少每次多巴絲肼藥量后，異動癥狀改善。同時(shí)，全麻手術(shù)當(dāng)天不需停用PD藥物，減少術(shù)后撤藥反應(yīng)，術(shù)中無痛苦和焦慮，圍手術(shù)期精神壓力小，更利于術(shù)后恢復(fù)。全麻和局麻兩種麻醉方式各有利弊，哪種麻醉方式更具優(yōu)勢，還需要以后設(shè)計(jì)更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢靶噪S機(jī)對照研究進(jìn)一步證實(shí)。

本研究發(fā)現(xiàn)，STNDBS可以明顯改善PD患者運(yùn)動癥狀、焦慮抑郁情緒，提高生活質(zhì)量，減少服藥量，對認(rèn)知功能影響小。LeadDBS可以作為PDSTNDBS術(shù)后可視化精準(zhǔn)程控的輔助手段之一。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：任海波負(fù)責(zé)論文撰寫；任海波、陳兵負(fù)責(zé)手術(shù)操作和臨床數(shù)據(jù)收集；王林、何秋果負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)分析；羅波、楊榮負(fù)責(zé)病人程控、隨訪和數(shù)據(jù)收集；劉毅負(fù)責(zé)課題監(jiān)管與指導(dǎo)、文章的審閱及修訂。

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（收稿2024-09－22修回2024-11-08）